（医学课件）根本原因分析法在护理不良事件中的应用

1、,根本原因分析法（RCA） 在护理不良事件中的应用,1,目 录,2,一、护理安全（不良） 事件概述,3,何谓护理不良事件？,是指在护理过程中发生的、不在 计划中的、未预计到的或通常不 希望发生的事件，包括患者在住 院期间发生的跌倒、用药错误、 走失、误吸或窒息、烫伤及其他 与患者安全相关的、非正常的护 理意外事件。,4,护理不良事件分级标准,级事件（警告时间）：非预期死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者与功能损害。 级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后

2、果而不需任何处理可完全康复。 级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。,5,二、护理安全（不良） 事件成因分析,6,有护理安全(不良)事件成因分析及改进机制,7,“优质护理服务落实到位”、实施“以患者为中心”的整体护理 为患者提供适宜的护理服务,目标上强调“质量的可持续改进”,医院等级评审过程注入了质量改进的要素，将戴明环（PDCA）应用其中，使得护理质量随着PDCA循环往复,不断提高，并设立了两大核心指标,护理内涵质量提升了吗？,8,案例1：先来看怎样运输货物,在迪士尼，永远有喝不完的可乐、吃不完的巧克力、嚼不完的口香糖，但是人们看不到送货的。 东京迪士尼的货物全部都是从围墙的外

3、面送下去，然后进入地道，通过地下的网状组织把货物送到指定的地点，再用升降梯升上去，送到应该送去的地方，基本上没有多少送货站让游客看到，以免破坏整体的氛围。,9,案例1：再来看怎样培训兼职的学生兼职学生，上岗之前需要培训三天。,学会各种扫帚,比如刮树叶的、推纸屑的，用途不同，要能分清楚；,学会具体的 操作方法,学会什么时候 不能扫,比如怎么扫树叶不会飘起来，怎么扫灰不会冒起来；,比如早上不能扫，晚上关门不能扫，中午吃饭不能扫， 客人距离自己大概只有15米时不能扫，等等。,第一天上午培训扫地,10,案例1：再来看怎样培训兼职的学生兼职学生，上岗之前需要培训三天。,第一天下午 学照相,全世界最好的数

4、码相机， 柯达的、 尼康的、佳能的、 松下的、索尼的， 全都要学， 因为客人有时候会请工作人员帮忙拍照,11,案例1：再来看怎样培训兼职的学生兼职学生，上岗之前需要培训三天。,那么第二天上午 学什么呢？,第二天下午 学辨别方向,学如何 “端”小孩,在迪士尼，小孩不可以“抱”, 因为那样会勒住他的腰,他会吐奶。 在迪士尼，是“端”小孩， 左手捧住孩子的臀部， 右手扶住其背部， 并用食指顶住孩子的颈椎。,“先生，我小儿子要去洗手间。”“右前方100米，右转那个灰黑色的房子。”“小姐，我女儿要买可乐。”“往前走30米左转，那个红白相间的房子。”“先生，我要买邮票。”“左前方90米，那个绿色的房子。”

5、,要对整个 迪士尼的地图 背得滚瓜烂熟,12,案例2：从一例用药错误谈起,1例67岁老年男性患者因“低血压、心动过速、视物模糊和头重脚轻”被送入急诊科。 患者心电图（ECG）疑似心房纤颤，遂被收入院观察，并请心内科医师会诊。初步诊疗计划为给予地高辛并增加美托洛尔。 药师对患者进行药物咨询时，患者描述其进餐时服用0.4 mg坦索罗辛（哈乐）胶囊，每日3次，2周前开始服用。原因为其注意到药瓶上标有“每日餐后服用”。,13,案例2：从一例用药错误谈起,处置：医师决定停用坦索罗辛胶囊，取消应用地高辛和增加美托洛尔剂量的医嘱。第2日早晨该患者血压和心率恢复正常。 错误分类：给药错误 错误分级：本例用药错

6、误属于E级（错误造成患者暂时性伤害并需要进行治疗或干预）。,14,案例分析,坦索罗辛的说明书用法是每日同一餐后服用该药物。正确用法“每日在午餐后服用1粒胶囊”。 该案例中药物标签上模棱两可的文字导致患者错误地认为药物正确用法是每餐后均服用药物。 本案例错误的预防措施 医师、药师、护士应对一些特殊情况下的用药方法 着重向患者交代； 教育患者认真阅读药品说明书； 患者遇到药物使用说明书表述模棱两可时，应及时 咨询药师或医师。,15,找到根本原因了吗？,应建议药品生产厂商修改这种措辞含糊的标签和说明书，从源头上预防这类错误的发生。,16,三、根因分析法,17,根本原因分析(Root Cause An

7、alysis；RCA),为一种回顾性的失誤原因分析,在工业界已运用20余年，特別是在高风险产业，如核电、航空界等； 以往医疗卫生系统更多运用流行病学调查； 医疗界起步较晚，1997 年美国JCAHO 在医院不良事件调查中引用RCA是回溯性医疗不良事件一种有效的分析工具。,重要方法之一,18,进行RCA的主要目标是要发掘,目标： 发生了什么事? 事情为什么会进行到此地步? 什么办法能够阻止问题再次发生 ?,为什么？,为什么？,为什么？,为什么？,为什么？,19,何为根本原因分析法（RCA）？,是一种医疗不良事件分析工具,根本原因 分析法,根本原因 分析,当异常事件发生时，以系统性的分析技巧， 了

8、解潜在的原因及环境的因素， 重点放在整个系统及过程的改善， 而非对个人的谴责,20,进行根本原因分析法（RCA）优势,一是：改变过去只针对具体事件，治标不治本的缺点； 二是：帮助找出操作流程和系统设计上的风险或缺陷，并采取正确行动； 三是：通过同行间的资料分享和经验交流，可预防未来不安全事件的发生； 四是：可了解部门缺少哪些资料，从而帮助建立健全医疗护理不安全事件资料库。,21,根本原因分析法（RCA） -核心价值,分析者着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的咎责。 找出预防措施的工具。 制定可执行的计划，避免未来类似事件再发生。 最终成果要产出可行的“行动计划”。,营造安全文化的过程,22

9、,根本原因分析法(RCA) 提倡建立“持续改进”,管理者,部门及科室,质量管理工具的 应用能力,数据的收集、整理及分析能力,目标：护理质量改进方法提高！,23,根本原因分析法（RCA）解决问题的四个关键要素D.I.V.E,Define the problem 定义问题 Investigate the problem 调查问题 Verify the root cause 查证根本原因 Ensure a mistake proof solution is achieved and implemented 确保形成一个预防错误的解决方案并加以实施,24,哪些事件需要根本原因分析？,25,进行根本原因

10、分析（RCA）的时机-异常事件严重度评估准则SAC,26,事件发生后对病人健康的影响程度说明,27,第四阶段制定和执行改进计划 提出改善行动/措施,根本原因分析法（RCA）进行步骤,第三阶段确定根本原因 找出涉及到哪些系统 将根本原因列成表 问：为什么/如何引起,第二阶段 找到近端原因 寻找所有和事件可能的原因 测量 收集 获得最可能的影 响因素的证据,第一阶段 RCA前的准备 证实发生了不良事件 组织RCA小组 定义要解决的问题 资料收集,28,第一阶段：进行RCA前的准备,步骤一:组织一个小组(Organize a team） 相关流程之一线工作人员 审慎考虑是否纳入与事件最直接的关系人

11、最好不超过十人，必要时可多加开放 成员的特质具批判性观点，并有优秀的分析技巧 Facilitator: RCA运作的主要负责人 Team leader:具与事件相关之专业知识且能主导团队运作,29,第一阶段：进行RCA前的准备,步骤二：情境简述 帮助小组在分析问题及制订改善措施时 能清楚的聚焦 好的定义问题是要呈现做错了什么事 及造成的結果，而不是直接放在 为什么会发生。,30,第一阶段：进行RCA前的准备,步骤三：事件相关信息收集 作为之后分析的左证。事件相关信息最好是 能尽快收集，以免重要的细节随着时间就淡 忘了。 信息收集包括目击者說明与观察资料、物证 及书面文件证明三大部分,31,第一

12、阶段：进行RCA前的准备,32,第二阶段：找出近端原因,步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的发 生始末（包括人、时、地、如何发生），并 确认事件发生的顺序先后。 可藉由画出时间线及流程图，来确认事件发 生的顺序先后，协助小组成员将焦点放在事 件的事实上，而不是一下子就跳到结论。,33,根本原因分析法（RCA）流程图,如果问题较复杂,如果问题较简单,确定问题,画鱼骨图,“影响力”分析,“5个为什么”分析,收集数据分析,控制,根本原因测试,确定问题,控制,根本原因测试,“5个为什么”分析,34,第三阶段：确认根本原因,列出与事件相关的组织及系统分类 人力资源系统 信息管理系统 环境设备管理系统 组

13、织领导及沟通系统 其他,从各个系统中筛选出根本原因,35,第四阶段：设计及执行行动计划,PDCA循环八个步骤,36,如何寻找近端原因与根本原因RCA工具,头脑风暴法 因果关系图（鱼骨图） 因果分析WHY-WHY图,37,什么是头脑风暴？,一群人发散性地思考问题，围绕一个特定的兴趣领域产生新观点的时候， 这种情境就叫做头脑风暴； 头脑风暴是一种运用创造性思维解决困难问题的小组活动其目的是诱发一些新奇的想法，从中找出解决问题的宝贵思想或创意； 头脑风暴的核心是发挥人的创造性思维能力；,38,头脑风暴法的原则与步骤,收集尽可能多的主意 一次一个主意 不批评 不讨论 基于其他主意发散性思维 记录主意

14、按顺序依次进行机会均等 顺利通过,明确地定义问题 收集主意 记录主意 鼓励畅所欲言 不进行决断 (赞成或反对) 阐明和融合 分别阐明每个主意 排列优先次序 确定最佳的能满足需要的主意,39,鱼骨图的三种类型,各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成团系。,鱼头在右，特性值通常以“为什么”来写。,整理问题型,原因型,对策型,鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善”来写。,40,鱼骨图的基本结构,41,大骨和要因。 大骨上分类书写36个要因，用四方框圈起来。,鱼骨图分析方法,要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。,42,6M方法常规图：,问题/特性/结果,人员,管理,环境

15、,方法,设备,材料,中间原因,鱼骨图分析方法,43,绘制方法与步骤,需解决的 质量问题,大要因,大要因,大要因,中要因,小要因,可以直接采取措施,人员、管理、设备、材料、方法、环境等,44,为什么患者院内 转运 风险 发生率高 ?,人员,物品,方法,环境,无医务人员陪同,患者神志模糊、情绪焦虑等,患者的病情变化,接诊科室准备不充分,沟通协调能力缺乏,护送工人相关知识缺乏,夜间通路灯光不足,转运医护人员资质不够,转运风险告知书缺乏,急救药物及设备准备不足,药品准备不足,仪器设备不足,转运平车简陋,电梯故障,路面不平坦,电梯过道拥挤,转运交接班本 不完善不统一,交班缺乏完整性,约束固定欠缺,途中护

16、理行为不规范,医护对患者的 病情评估不足,护送人员责任心不强,无转运流程,交接管理混乱,转运工具评估不到位,交接管理混乱,平车及轮椅数量不足,案例：为什么患者院内转运风险发生率高?,45,为什么患者 住院期间会发生 跌倒 ?,病人,护士,环境,方法,案例：为什么患者住院期间会发生跌倒？,对病人病情未掌握,预防措施不到位,宣教未落实,更换陪护,与疾病有关的 感觉平衡障碍,地面湿滑、无扶手,衣服鞋袜不合适,呼叫器不能触及,风险意识差,缺少风险管理培训,未风险评估或评估不到位,护士人力不足,夜间灯光太暗,护栏使用不当,与使用药物有关,文化程度低,与病人健康有关,与病人心理有关,防范设施不完善,护理人

17、员重视不够,病床不稳,缺乏或未使用适 当的约束工具,病室走廊有障碍物,卫生间无警急玲,巡视不到位,工作量大,46,为 什 么 用 药 核 查 存 在 缺 陷 ?,护士,病人,环境,方法,案例：为什么用药核查存在缺陷？,意识不强,人力不足,督促不力,病人不配合,床头卡不规范,流程规程不够细化,宣教不到位,瓶贴标识不规范,不合理使用 治疗用具,培训方法不合理,病人对反复核对不理解,生理、疾病因素,时间选择不合理,过度自信,责任心欠缺,管理者认知,同行间过度信任,配置不合理,不按操作规程,内容针对性欠缺,未贴瓶签,无调换补液流程,陪护多,病室内噪音,未及时打印或插入,手写、字迹不清楚,手写字迹不清,

18、47,鱼骨图分析方法,绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法。,48,案例：鱼骨图分析方法-依照5W1H的方法,49,5个为什么5 “Why”(相对简单的问题),一种可以 透过迹象 而发现 “根本原因” 的提问技巧,问题,1,2,3,4,5,这是 为什么？,这是 为什么？,这是 为什么？,这是 为什么？,原因,为什么发生？,正在发生什么 不该有的问题,注意： 如果你无法控制 最后的答案， 返回到前一个问题答 案!,50,案例：5 “Why”，用药错误,问题： 患者每日3次 服用了坦索罗 辛胶囊造成了 严重的用药错 误,患者注意到瓶签上标有“每日餐后服用”,Why,医生和药

19、师没有交代具体用法,医生药师认为患者可以按说明服药,瓶签说明语意模糊,审批部门疏于审核,Why,Why,Why,Why,51,案例：5 “Why”，用药错误,液 体 未 滴 完 拔 了 针,不知道还有液体，没找到,Why,按照操作规程该有巡视卡，如果没有,如果有，,还拔错？是护士不想写还是不知道要写？ 我们有流程吗？护士都会吗？,我们修订完善我们的流程， 并且人人都会，都按规范的去做。,Why,Why,Why,结果是,52,根本原因测试-你是否已经找到了根本原因？,根本原因的说明是否能确定过程中的元素? 是! 根本原因是可控制的吗? 是! 你可能会因为多一次“为什么”而得到另一个可控制的根本原

20、因吗? 不! 我们所识别的根本原因是过程中断或失败的主要原因吗? 是! 如果我们纠正/改进已识别的根本原因，能确保此类问题不再发 生吗? 是! 我们是否已确定了问题的根本原因? 是! 你是否已核查过我们所确定的根本原因适用于多个部件或过程? 是!,53,通过彻底的改进来减少错误,颜 色 设 计 高危药品管理 提示音,54,通过彻底的改进来减少错误,颜 色,55,通过彻底的改进来减少错误,设 计,56,特殊药品管理的具体要求,3512 有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。 【】 1对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标 识和贮存方法的规定。 2对包装相似、听似、

21、看似药品、一品多规或多剂型药物的存 放有明晰的“警示标识” 3相关员工知晓管理要求、具备识别技能。 【】符合“”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施 。 【】符合“”，并 对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院 统一“警示标识”，符合率100%。,57,高危药品标识,图1.高危药品专用标识 该标识用于高危药品管理。 可制成标贴粘贴在高危药品 储存处，也可嵌入电子处方 系统、医嘱处理系统和处方 调配系统，以提示医务人员 正确处置高危药品。,58,高危药品管理措施,高危药品应有专用药柜或专区贮存，药品储存处粘贴专用标识，有专人管理，并定期核查备用情况。

22、病区抢救车上也应贴有明显标识的高危药品。 病区发放高危药品必须使用高危药品专用袋，应进行专门的用药交代。 医生、护士和药师工作站在处置高危药品时应有明显警示信息；如有疑问应及时向医生或药房查询，提醒护士注意。 护理人员调配和使用静脉用高危药品时，应严格按照法定给药途径和必须注明“高危”，有双人核对并签字。,59,提示一种药品有多种规格,60,提示看起来外观相似的药品,61,提示听起来发音相似的药品,62,根据心理学的人类错误分类,63,80/20 法则 80%工作流程问题与出错的系统有关 20%流程问题为员工可控或与个体行为有关 容易犯错是人的天性 我们不能改变人的天性 我们能够改变人们工作的

23、系统,关注系统而不是个人,64,从人类历史上最惨重的空难说起,1977年西班牙特纳里费岛空难 两架飞机相撞 582人丧生！ 事故直接原因 该机场空中交通管制员的人误是这起事故的直接诱 因。当时一名交通管制员正指挥一架大型客机降落 到机场跑道，又听到另一架大型客机要求着陆。该 管制员的工作记忆立刻被新任务占据，忘记了继续 指挥停在跑道上的飞机转移到停机坪。新降落的飞 机呼啸着冲向那架飞机，！ 事故的根本原因？,65,为什么会发生人误？,许多医疗差错都归因于一个简单的事实，就是那些提供有效而安全的医疗服务所需要的知识已经超出了人脑所能储存的容量； 研究表明，人误主要与有限的工作记忆和操作过程受到干

24、扰相关联。工作记忆是人信息加工的核心环节，相当于计算机的内存，但其资源有限，只有72个组块。当心智操作或动作操作过程被其他事件干扰时，有限的工作记忆资源被干扰事件挤占，极易发生人误； 王二平. 人误与组织错误,66,减少用药错误的措施,使用限制性功能； 提供标准化工作程序（SOP）； 避免对记忆的依赖；,67,海恩法则的启示,不安全行为,不安全状态,1000000,300 无伤害事故,轻伤害,29,死亡、重伤害,1,68,海恩法则强调两点：,一是事故的发生是量的积累的结果； 二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。,69,四、护理不良事件案例,70,RCA

25、应用实务案例1-遗漏留取标本,1、事件类別:未及时执行标本留取 2、时 间:2009年 10月 19日 3、报告科室: 小儿外科 4、发生地点: NICU 5、事件描述: 患者入院4天，护士仍未执行大小便常规及尿培养标本的留取,71,RCA应用实务案例1-遗漏留取标本,事件经过（记事法） 某患者于2009年10月14日18:20入院，入院后行右额颞顶瓣开颅减压颅内血肿清除术，术后于23:00转入NICU监护治疗至2009年10月19日11:30转出，在转回普通病房后，病房护士发现该患者住院4天还尚未执行大小便常规及尿培养标本的留取，发现后及时留取标本送检。,72,RCA应用实务案例1-遗漏留取

26、标本,73,RCA应用实务案例1-遗漏留取标本,事件定性：轻度缺陷 留取标本时间延误，但没影响检查，结果为轻度缺陷 留取标本时间延误，但没影响患者病情诊断、治疗，结果为轻度缺陷,74,RCA应用实务案例1-遗漏留取标本,严重度分析（SAC） 1、未影响检查结果 2、偶然发生，仍有再发生的可能 3、严重度级数：SAC=4级 4、进行RCA分析,75,近端原因分析 1. N班工作时间长达12小时，容易引起护士疲劳，导致注意力不集中。 2.NICU当天满床，护理工作量大，容易发生工作疏忽。 3. 科室环境嘈杂，易造成护士记忆力下降，一些不明显的工作细节不容易被发现和纠正。,RCA应用实务案例1-遗漏

27、留取标本,剔除原因1、2、3，问题还会发生吗?,这些是直接原因？还是RCA？,76,RCA应用实务案例2-产妇跌倒案例分析,1、事件类別:住院病人跌倒 2、时 间:2011年1月9日 3、报告科室: 三病区 4、发生地点: NICU 5、事件描述: 产妇分娩5半小时后，到卫生间自解小便从坐便器上站起时突感头晕跌倒在地。,77,RCA应用实务案例2-产妇跌倒案例分析,事件经过（记事法） 产妇于2011年1月8日晚上18时30分平产分娩，20时30分轮椅返回病房，嘱尽早解小便。于23时，起床到卫生间自解小便，从便器上站起时突感头晕跌倒在地，致左脸颧骨处皮肤轻微擦伤。主诉：感脸颊部疼痛，无恶心、呕吐

28、,轻微头晕，无头痛。双侧瞳孔等大等圆约0.25cm，对光反射灵敏，测P:76次/分，R:20次/分，BP：110/70mmHg。医嘱予碘伏消毒伤处皮肤，并用无菌纱布覆盖，头颅CT，密切观察血压、意识2小时。患者无恶心、呕吐、头痛症状及不良后果。,如何让事实重现？,78,RCA应用实务案例2-产妇跌倒案例分析,79,RCA应用实务案例2-产妇跌倒案例分析,护士长调查经过：当班护士在产妇返回病房时曾经详细宣教：产后体虚，起床时家属予以扶持，体位从低到高时可能头晕，等适应后再走路。产妇及家属示理解，但未引起足够重视，导致产妇从厕所出来时跌倒。事情发生时夜班护士正在巡视其他病房 伤害级别？ 风险评估级

29、别？,80,降低 产妇产后 跌倒发生率 ?,病人,护士,环境,方法,RCA应用实务案例2-产妇跌倒案例分析,更换陪护,对病人病情未掌握,预防措施不到位,宣教未落实,护理人员重视不够,进食少,文化程度低,巡视不到位,地面湿滑,防范设施不完善,产后虚弱,卧床时间过久,风险意识差,缺少风险管理培训,未风险评估或评估不到位,护士人力不足,夜间灯光太暗,生产时体力消耗大,生活照顾不到位,病室无卫生间,更换陪护,主动服务意识不强,81,RCA应用实务案例3-患儿烫伤案例分析,1、事件类別:住院患儿烫伤 2、时 间:2009年6月30日 3、报告科室: 心外科 4、发生地点: 心外科 5、事件描述: 患儿到

30、饮水机旁接水，被开水水溅到眼睑部发生烫伤。,82,RCA应用实务案例3-患儿烫伤案例分析,事件经过（记事法） 患儿，郭某，男， 5 岁，入院诊断：先天性心脏病房间隔缺损 2009年6月30日郭某手术日，因凌晨00：00禁食水，于9点多趁护工不在时，从拦好的儿童床上跳下，到饮水机旁接水，被水溅到眼睑部，此处发红，护工发现后，通知护士，给予冷水袋冷敷后约30 min，眼睑处微红，继续观察 于12：00病人前往手术室时，眼睑下微红面积3cm 2cm，其中有0.2cm0.4cm颜色较深。,83,RCA应用实务案例3-患儿烫伤案例分析,84,降低 患儿烫伤发生率 ?,人员,设备,环境,方法,RCA应用实务案例3-患儿烫伤案例分析,护理人员,床挡未拉起,预防措施不到位,