2016-支气管哮喘

1、,支气管哮喘,2020/7/11,GINA 全球哮喘创议组织,WHO 美国国立心肺和血液研究所（national heart，lung，and blood institute，NHLBI） ,于1993年 举办研讨会，随后GINA成立，1995年出台报告 ，2002年后GINA报告每年更新,3,.,1、哮喘的定义及诊断； 2、哮喘的评估； 3、哮喘的管理；,哮喘的定义和诊断,5,哮喘的定义,哮喘是种多因素疾病，常以慢性气道炎症为特征；包含随时间不断变化和加剧的呼吸道症状如喘息、气短、胸闷和咳嗽，同时具有可变性呼气气流受限。,6,哮喘的表型,哮喘的最常见表型： 1）过敏性哮喘； 2）非过敏性哮喘

2、； 3）迟发型哮喘； 4）哮喘合并混合型气流受限； 5）哮喘合并肥胖。,7,哮喘初始诊断流程,，,患者存在呼吸道症状 这些症状是典型的哮喘症状吗？,详细的病史/哮喘急性发作 病史/急性发作支持哮喘诊断吗？,是,否,是,否,临床紧急情况，不像其他诊断,ICS和按需SABA经验性治疗 评估治疗反应 1-3个月内进行诊断性检查,进一步了解病史和检查以改变诊断 确定改变诊断吗？,检查肺活量/PEF 结果支持哮喘诊断吗？,是,是,否,基于其他诊断治疗,治疗哮喘,重复上述流程或安排其他检查 确定哮喘诊断吗？,否,否,是,对更可能诊断哮喘的患者，考虑试验性治疗，或进一步调查,8,哮喘诊断的标准,1.可变的呼

3、吸系统症状史： 典型的症状是喘息、气促、胸闷、咳嗽 1）哮喘病人一般有超过一个以上的症状； 2）症状发生随时改变，并且强度多变； 3）症状往往在夜间或晨起时加重； 4）通常由运动、欢笑、过敏原或冷空气引发； 5）症状常在病毒感染时加重；,9,哮喘诊断的标准,2.可变的呼气气流受限证据： 1）诊断过程中至少发生一次FEV1是低的，确定FEV1/FVC减少。（正常：成人0.75-0.8，儿童0.9）。 2）哮喘患者肺功能变化大于健康人群。例如： 吸入支气管扩张剂后，FEV112%,200ml(FEV1增加12%预计值）。被称为“支气管扩张剂可逆性”; 平均白天PEF变异率10%(儿童13%); 4

4、周抗炎治疗后，FEV1增加12 % ，并且绝对值,10,哮喘诊断的标准,200 ml（儿童12%预计值），除外呼吸系统感染 3）变化更大，或变化次数增多，诊断的可能更高 4）症状期，在清晨，或中止支气管扩张剂后，可能需要重复检测； 5）严重恶化或病毒感染时，可能不出现支气管扩张剂的可逆性。如果首次检测没有支气管扩张剂的可逆性，下一步将取决于临床的迫切性和其他测试的可行性； 6）协助诊断的其它检测，包括支气管激发试验；,哮喘的评估,12,哮喘评估,1、哮喘控制-评估症状控制和风险因素 1）评估过去4周症状控制； 2）确定其它预后不良的危险因素； 3）开始治疗前、控制治疗3-6个月后，定期检查时（

5、如1年）时，测量肺功能；,13,哮喘评估,2、评估治疗问题 1）记录患者目前的治疗，并询问副作用； 2）观察患者使用吸入器、检测患者技术； 3）开放性讨论依从性； 4）检查患者的书面哮喘行动计划； 5）询问患者的态度和他们哮喘治疗目标；,14,哮喘评估,3、评估合并症 1）鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流（GERD）、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、抑郁和焦虑导致症状和生活质量差，有时哮喘控制不良； 2）确定合并症是否引起呼吸症状和较差的生活质量。合并症的治疗可能使哮喘治疗变复杂。,哮喘的管理,16,哮喘管理的主要目标,。,基于哮喘控制的治疗,初始控制治疗,为了达到最佳预后，诊断为哮喘后，应尽可能早的

6、开始进行规律日常控制治疗，因为： 1）早期使用低剂量ICS治疗的哮喘患者，相对于症状已存在24年再使用的患者，肺功能有很大提升。 2）有严重发作但未服用ICS的患者，肺功能长期降低情况要比服用ICS患者严重。 3）对于职业性哮喘患者，尽早解除过敏原接触和尽早治疗可以增加康复概率。,初始控制治疗,GINA强调：为实现总体控制，哮喘初始治疗应持续至少3个月 对于大多数哮喘控制药物，虽然从用药开始即有明显改善，但患者要想充分获益至少需接受治疗3-4个月后。对于严重和慢性哮喘患者治疗时间可能需要更长时间。 初始治疗应使用至少3个月，以确定其达到良好哮喘控制的有效性。,哮喘阶梯治疗方案,在优选治疗步骤5

7、中加入附加治疗噻托溴铵,步骤4,步骤5,步骤3,调整治疗的阶梯治疗,第1步：按需使用SABA（指仅有极少症状，无哮喘夜间觉醒，过去一年无哮喘发作，FEV1正常）。 第2步：规律性低剂量ICS加按需SABA。 第3步：联合低剂量ICS / LABA维持治疗加按需SABA或联合低剂量ICS /福莫特罗（作为维护和缓解治疗。 第4步：联合低剂量ICS/福莫特罗作为维持和缓解治疗，或联合中剂量ICS / LABA维持治疗加上按需SABA。,调整治疗的阶梯治疗,第5步：参考专家调查研究和附加治疗。 附加治疗包括噻托溴铵由软雾吸入器治疗发作史12年的患者；奥玛珠单抗（抗IgE）治疗重度过敏性哮喘，和美泊利单抗（anti-IL5）治疗重度嗜酸性粒细胞性哮喘（年龄12岁）。如果可行，痰指导治疗可改善预后。 其他选择：部分患者可能获益于低剂量OCS，但可能发生长期系统性副作用。,自主管理,（自我检测书面行动计划定期回顾） 治疗可变危险因素与合并症，如：吸烟、肥胖、焦虑等 针对非药物疗法和策略提供建议，例