2017 中国NSTE-ACS指南解读- 胸痛中心

1、,胸痛中心核心科室培训篇,中国非ST段抬高急性冠状动脉综合征 诊断和治疗指南解读,20122017历经5年，中国NSTE-ACS指南更新,结合更多最新临床证据 参考国际最新指南 2014 AHA/ACC NSTE-ACS指南 2016 ACC/AHA CAD患者双抗疗程指南 2015 ESC NSTE-ACS指南 更贴近我国国情及临床实践,新指南特点：,NSTE-ACS：早期诊断，风险评估 介入策略： 细化危险分层，高风险患者尽早手术 PCI推荐桡动脉路径，推荐新一代DES，不推荐血栓抽吸 药物治疗：抗心肌缺血 / 抗血小板 / 抗凝 / 他汀 长期管理： 强调生活方式改善、长期药物治疗和心脏

2、康复 放宽血压和血糖目标值,指南重要更新内容,指南对NSTE-ACS患者早期诊断和危险分层的重要更新,推荐应用hs-cTn进行早期诊断，并明确其应用方法 推荐对心律失常患者进行持续心电监测以帮助缺血风险评估,NSTE-ACS：疾病谱广，早期诊断面临挑战,临床表现：可从当前无症状到正在出现的缺血症状、心电异常或血流动力学异常或心跳骤停 心肌水平的病理改变：可有心肌坏死（NSTE-MI）或无心肌细胞损伤的心肌缺血（UA） 小部分患者可表现为正在进行的心肌缺血，出现以下一个或多个特征：再发或持续胸痛，存在12导联心电图ST段压低、心衰、血流动力学异常或心电异常。,Roffi M, et al. Eu

3、ropean Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,可能性低,可能性高,1. 临床表现,2. 心电图,3. 肌钙蛋白,4. 诊断,非心脏疾病,其他心脏疾病,UA,NSTEMI,STEMI,UA：不稳定性心绞痛；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：ST段抬高的心肌梗死,hs-cTn应用于早期诊断更具优势，受到新指南推荐,心脏肌钙蛋白（cTn）是NSTE-ACS最敏感和最特异的生物标志物，也是诊断和危险分层的重要依据之一。 cTn增高或增高后降低，并至少有1次数值超过正常上限，提示心肌损伤坏死。 与标准肌钙蛋白检测相比，hs-cTn检

4、测对于急性心肌梗死有较高的预测价值，可减少“肌钙蛋白盲区”时间，更早地检测急性心肌梗死；hs-cTn应作为心肌细胞损伤的量化指标（hs-cTn水平越高，心肌梗死的可能性越大）。,2017 中国NSTE-ACS指南：,指南推荐hs-cTn 0h/3h 快速诊断和排除流程,如可检测hs-cTn，建议在0和3h实施快速诊断和排除方案（I,B）,3 h再次测hs-cTn,如果可行，推荐0/1h快速诊断和排除方案,早期hs-cTn的绝对变化值在1h内可替代随后的3或6h的绝对变化值的意义，作为一种替代，建议在0和1h实施快速诊断和排除方案。 如果前两次hs-cTn检测结果不确定并且临床情况仍怀疑ACS，

5、应在3-6h后复查（I,B）,0/1h快速诊断和排除诊断流程及结果意义,0h/1h指距首次血液检测的时间间隔，A、B、D分别代表不同检测方法时的hs-cTn界值，C、E代表0-1h血液检测hs-cTn的变化值 如果hs-cTn浓度极低（数值A）或基线水平偏低（数值B）且1h内检测值变化很小（数值C）可排除NSTEMI 如就诊时hs-cTn中等程度升高（数值D）或在最初1h内hs-cTn值有明显变化（数值E），则诊断NSTEMI可能性大 如 hs-cTn不在上述数值范围内，需观察患者病情变化并再次复查hs-cTn,新指南推荐在缺血风险评估中对确诊NSTEMI患者进行心电监测,恶性心律失常是导致N

6、STE-ACS 患者早期死亡的重要原因。 早期血运重建治疗以及使用抗栓药物和受体阻滞剂，可明显降低恶性心律失常的发生率（3%），而多数心律失常事件发生在症状发作12h之内。,*心律失常风险中至高危包括以下情况：血流动力学不稳定、严重心律失常、左心室射血分数40%、再灌注治疗失败以及合并介入治疗并发症,2017 中国NSTE-ACS指南：,NSTE-ACS：早期诊断，风险评估 介入策略： 细化危险分层，高风险患者尽早手术 PCI推荐桡动脉路径，推荐新一代DES，不推荐血栓抽吸 药物治疗：抗心肌缺血 / 抗血小板 / 抗凝 / 他汀 长期管理： 强调生活方式改善、长期药物治疗和心脏康复 放宽血压和

7、血糖目标值,指南重要更新内容,新指南细化侵入治疗危险分层，强调高危患者尽早侵入治疗,新指南对PCI治疗的推荐：推荐桡动脉路径，推荐新一代DES，不推荐血栓抽吸,鉴于血栓抽吸在STEMI患者中没有获益，同时缺少NSTE-ACS患者前瞻性评估血栓抽吸获益的研究，因此不建议应用。,与股动脉路径相比，桡动脉路径显著降低ACS患者严重出血和心血管事件风险,全因死亡、心梗、卒中,全因死亡、心梗、卒中、BARC定义的出血3或5级,Valgimigli M et al. Lancet. 2015;385:2465-76,随机、多中心、优效性试验，入选8404例ACS患者，随机分为经桡动脉（n=4197）或股动

8、脉（n=4207）入路行冠脉造影和PCI。主要终点：30天主要不良心血管事件（死亡、心梗或卒中）和净不良临床事件（主要不良心血管事件或BARC非CABG相关主要出血）,我国PCI十年回顾调查：经桡动脉入路比例大幅提升,Zheng X, et al. JAMA Intern Med, 2016;176(4):512-521,经桡动脉 PCI 比例,年,使用China PEACE研究数据，采用两阶段随机抽样策略，选取了2001年，2006年和2011年中国55家城市医院共11,241例接受冠状动脉导管插入术和PCI术的患者数据作为全国代表性样本，用以分析患者特征、治疗方式、医疗质量以及与之相关的预

9、后及随时间的变化情况。,PRODIGY研究：新型DES改善PCI患者长期预后显著优于BMS,全因死亡、心梗或TVR,确定或可能的支架血栓,PRODIGY研究：随机、多中心、开放标签、All-comer试验，共纳入2013例择期、紧急或急诊冠脉造影拟行支架植入的患者，随机分为依维莫司（EES）、紫杉醇（PES）、佐他莫司（ZES-S）药物洗脱支架或金属裸支架（BMS）组，所有患者在30天后接受6-24个月氯吡格雷抗血小板治疗。主要疗效终点：2年不良心脏事件，包括全因死亡、心梗或靶血管血运重建。主要安全性终点：确定或可能的支架血栓,P=0.0001,P=0.00029,Valgimigli M e

10、t al.J Am Coll Cardiol Intv 2014;7:208,NSTE-ACS：早期诊断，风险评估 介入策略： 细化危险分层，高风险患者尽早手术 PCI推荐桡动脉路径，推荐新一代DES，不推荐血栓抽吸 药物治疗：抗心肌缺血 / 抗血小板 / 抗凝 / 他汀 长期管理： 强调生活方式改善、长期药物治疗和心脏康复 放宽血压和血糖目标值,指南重要更新内容,新指南对NSTE-ACS患者药物治疗的重要更新,新增了一般治疗的推荐 抗心肌缺血治疗推荐更加明确 抗血小板治疗： P2Y12受体抑制剂给药时机：强调尽早 双抗疗程：所有NSTE-ACS患者至少12个月，无出血高风险可考虑12个月 强

11、调了替格瑞洛的获益优势 不建议早期常规使用GPI 抗凝治疗：专门对需长期OAC治疗患者进行推荐 他汀类：强调尽早强化治疗,新指南增加了对NSTE-ACS患者一般治疗的推荐,新指南对抗心肌缺血治疗推荐更加明确,抗血小板药物：对P2Y12受体抑制剂的推荐,PLATO NSTE-ACS亚组：替格瑞洛较氯吡格雷显著降低主要终点事件17%,Lindholm D et al. Eur Heart J. 2014;35(31):2083-2093,For both revascularized and non-revascularized patients, there were similar propo

12、rtional reductions of the primary endpoint with ticagrelor compared with clopidogrel (HR 0.86 vs. 0.85, interaction P=0.93) consistent with the overall trial. 接受血运重建和非血运重建的患者，替格瑞洛治疗与氯吡格雷相比，主要终点事件降低的比例相似（HR 0.86 vs. 0.85, 交互P值=0.93），与总体研究一致。,PLATO研究患者中11,080例（59%）为NSTE-ACS患者，其中5581例接受替格瑞洛治疗，5499例接受氯吡

13、格雷治疗。,P2Y12受体抑制剂的给药时机：尽早,无论采取何种治疗策略，一旦诊断NSTE-ACS，均应尽快给予P2Y12受体抑制剂 尚缺乏对计划给予介入治疗的NSTE-ACS患者应用替格瑞洛或氯吡格雷的最佳术前给药时间的相关研究 对计划接受保守治疗的NSTE-ACS患者，如无禁忌证，确诊后应尽早给予P2Y12受体抑制剂,双抗疗程：至少12个月,接受药物保守治疗、置入裸金属支架（BMS）或药物涂层支架（DES）的患者，P2Y12受体抑制剂治疗（替格瑞洛、氯吡格雷）应至少持续12个月（I，B） 能耐受双联抗血小板治疗（DAPT）、未发生出血并发症且无出血高风险（如曾因DAPT治疗、凝血功能障碍、使

14、用OAC出血）的患者，DAPT可维持12个月以上（b，A）,指南强调：缩短DAPT研究入选患者类型局限，不能类推到ACS人群,目前缩短DAPT治疗时间的研究大多为低危稳定性冠心病患者，主要针对新一代DES，因此不能类推到ACS人群。,1.Byrne RA,et al.Am Heart J 2009;157:620-624.e2. 2.Colombo A,et al.J Am Coll Cardiol 2014;64:208697 3.Feres F,et al.JAMA. 2013;doi:10.1001/jama.2013.282183,4.Shiomi H,et al. Circ Card

15、iovasc Interv. 2014;7:343-354. 5.Gwon HC,et al. Circulation. 2012;125:505-513,2017 中国NSTE-ACS指南：,现有缩短DAPT治疗时间的研究,DAPT研究：植入冠脉支架患者延长DAPT疗程降低心血管事件，增加出血风险,P0.001 HR=0.29(0.17-0.48),P0.001 HR=0.29(0.17-0.48),事件发生率（%）,P=0.001,事件发生率（%）,主要疗效终点： 支架血栓和主要心脑血管事件,主要安全性终点：GUSTO中或重度出血,DAPT研究：国际性、多中心、随机、安慰剂对照研究，共纳入

16、 25,682例植入冠脉支架的患者，患者在接受DAPT治疗（阿司匹林+噻吩吡啶类药物氯吡格雷或普拉格雷）12个月后，在阿司匹林基础上随机接受噻吩吡啶类药物或安慰剂治疗18个月，研究主要有效性终点为患者接受DAPT第1230个月时的支架血栓及MACCE风险（由死亡、心肌梗死、卒中复合组成），主要安全性终点为中度或重度出血。,Mauri L, et al. N Engl J Med. 2014 Dec 4;371(23):2155-66,PEGASUS研究：探讨心梗史患者替格瑞洛延长双抗治疗疗效,年龄 50岁 入组前1-3年自发性心梗史 + 以下1个高危因素 年龄 65 岁 糖尿病，需接受药物治疗

17、 既往(1年前)有二次自发性心梗 冠脉造影证实多支冠脉病变 慢性非终末期肾功能不全 (CrCl 60 mL/min),入选有MI病史的高缺血风险患者,28,PEGASUS研究设计,BID, 每天两次; CAD, 冠状动脉疾病; TIMI,心肌梗死溶栓试验,Bonaca MP, et al. N Engl J Med 2015;372:1791-800.,29,PEGASUS研究：有MI病史的高危患者替格瑞洛60mg延长双抗疗程显著降低心血管事件风险,随机化后时间 (月),主要终点事件发生率（%）,主要终点事件：心血管死亡、心梗、卒中复合终点,Bonaca MP, et al. N Engl J

18、 Med 2015;372:1791-800.,HR：风险比；ARR：绝对风险降低；RRR：相对风险降低；CI：置信区间,16%,HR=0.84 95%CI 0.74-0.95,P=0.004,30,PEGASUS：有MI病史的高危患者替格瑞洛60mg延长双抗治疗不增加致死性出血或颅内出血风险,TIMI 主要出血,TIMI 轻微出血,致死性出血 或颅内出血,颅内出血,致死性出血,P0.001,P=0.47,P=0.31,P=1.00,P0.001,（n=7050）,（n=7076）,Bonaca MP, et al. N Engl J Med 2015;372:1791-800.,2.30,1

19、.06,1.18,0.36,0.71,0.60,0.61,0.47,0.25,0.26,PEGASUS DM亚组：替格瑞洛60mg 延长双抗治疗降低心梗合并DM患者心血管死亡风险,PEGASUS研究中，有MI病史且存在糖尿病的患者n=6806，随机给予替格瑞洛（90mg 或 60mg bid）或安慰剂。主要终点：主要不良心脏事件（MACE，包括CV死亡、MI、卒中）,3年累积事件发生率（%）,HR 0.74(0.55-0.99) P =0.043,HR 0.64(0.43-0.94) P =0.02,22%,34%,Bhatt DL，et al.J Am Coll Cardiol. 2016

20、Jun 14;67(23):2732-40,PEGASUS CKD亚组：合并CKD患者延长双抗治疗获益显著,PEGASUS研究中，23.2%的患者eGFR60 mL/min/1.73 m2 (n=4849),Magnani G, et al. European Heart Journal. 2016;37:400408,替格瑞洛延长治疗，各肾功能亚组的缺血事件相对风险获得一致降低（P=NS），而未增加CKD患者的出血风险 这提示，CKD患者延长替格瑞洛治疗具有最佳获益-风险比,随机后事件（月）,3年心血管死亡、心梗和卒中发生率（K-M%）,RRR19%,RRR22%,新指南强调：提前终止抗血小

21、板药物增加心血管事件风险,终止口服抗血小板药物，特别是在建议的治疗时间窗内提前停药，可能会增加心血管事件再发的风险。,新指南对行非心脏手术患者停药时间的推荐,指南明确提出：NSTE-ACS患者抗血小板治疗替格瑞洛较氯吡格雷更具优势,目前国内常用的口服P2Y12受体抑制剂包括氯吡格雷和替格瑞洛。氯吡格雷是一种前体药物，需通过肝细胞色素酶P450（CYP）氧化生成活性代谢产物才能发挥抗血小板作用，与P2Y12受体不可逆结合。 替格瑞洛是一种直接作用、可逆结合的新型P2Y12受体抑制剂，相比氯吡格雷，具有更快速、强效抑制血小板的特点。 PLATO研究中NSTE-ACS亚组主要有效性终点发生率，替格瑞

22、洛显著低于氯吡格雷，出血发生率相似。 在中国ACS患者中进行的研究显示，替格瑞洛较氯吡格雷血小板聚集抑制显著提高，2 h的血小板聚集抑制为氯吡格雷4.9倍，24 h的P2Y12反应单位240的患者比例为100%，而氯吡格雷组为75.9%。 国内的一项多中心研究表明，替格瑞洛用于中国ACS人群安全、有效，2年随访无事件生存率达96.1%。,替格瑞洛直接作用、与P2Y12受体可逆结合,Schmig A. N Engl J Med 2009; 361:11081111. Becker RC, Gurbel PA. Thromb Haemost. 2010;103:535-544,后羿研究：中国ACS

23、患者中替格瑞洛较氯吡格雷快速、强效抑制血小板聚集,后羿研究：随机、开放标签、多中心研究，将患者随机分为替格瑞洛(180mg负荷剂量，90mgBID)和氯吡格雷(600mg负荷剂量，75mgQD)组，同时均接受阿司匹林(300mg负荷剂量，100mgQD)治疗，随访6周。主要终点事件：首剂量后2小时IPA；次要终点事件：首次负荷剂量后0.5、8、24小时和6周IPA,IPA:血小板聚集抑制率，其临床意义尚不清楚,Chen YD, et al. Int J Cardiol. 2015; doi: 10.1016/j.ijcard.2015.06.030,24h P2Y12 反应单位240 的患者比

24、例：替格瑞洛为100%，氯吡格雷为75.9%,主要终点：心血管死亡/心肌梗死/卒中,Lindholm D et al. Eur Heart J. 2014;35(31):2083-2093,PLATO NSTE-ACS亚组：替格瑞洛较氯吡格雷显著降低主要终点事件，且不增加主要出血,17%,主要出血,*PLATO定义的主要出血，包括主要致命/危及生命的出血：致命性或颅内出血、伴有心包填塞的心包内出血、由于出血所导致的低血容量休克或严重低血压需要升压药或手术、临床显著或明显出血导致的血红蛋白下降(大于50g/L)、因出血而输血4个单位或以上(全血或浓集红细胞PRBC)等；其他主要出血：显著的功能丧

25、失(如眼内出血伴永久性失明)、临床显著或明显出血有关的红细胞蛋白下降(30-50g/L)、因出血而输血2-3个单位(全血或PRBC)等,PLATO NSTE-ACS亚组：入选PLATO研究中11080例NSTE-ACS患者，随机分为替格瑞洛组（n=5581）和氯吡格雷组（n=5499）。主要疗效终点事件：1年心血管死亡/心肌梗死（包括无症状心梗）/卒中复合终点；主要安全性终点：1年主要出血,国人研究：替格瑞洛用于中国ACS人群安全、有效，2年随访无事件生存率达96.1%,该研究为回顾性研究，入选我国6家医院1970例在住院期间或出院随访期间接受至少1剂替格瑞洛治疗的ACS患者,其中74.5%的

26、患者一直使用替格瑞洛.应用Kaplan-Meier法估算2年死亡、卒中和出血事件发生率。出血事件定义为包括所有具有明显临床征象的出血，以及经检查确认的脏器或腹膜后出血在内的全部出血事件。,替格瑞洛治疗2年无事件生存曲线,随访时间（月）,2年无事件生存率（%）,96.1%,替格瑞洛治疗2年不良事件发生率,2年不良事件发生率（%）,1.5%,2.0%,2.3%,出血,卒中,死亡,王贺阳，韩雅玲等。中国循证心血管医学杂志，2015；7（4）：468-471,大禹研究：替格瑞洛用于中国ACS患者出血发生率低,大禹研究：前瞻性、多中心、IV期临床研究。在我国21个省或自治区的104个研究中心，入选2,0

27、04例ACS患者。这些患者均在阿司匹林治疗的基础上给予替格瑞洛180mg负荷剂量，随后90mg/次，每日2次维持剂量治疗1年。主要终点：PLATO定义的出血事件发生率,ACS：急性冠脉综合征；CV：心血管；MI：心肌梗死,Data on file.,我国21个省、自治区的104个研究中心，入选2,004例ACS患者,1年出血发生率,新指南对GPI的推荐：不建议早期常规使用,新指南首次专门就CABG围术期抗血小板管理进行推荐,新指南对抗凝治疗的推荐,新指南对需OAC治疗患者的抗血小板治疗建议,对有OAC指征的患者（例如心房颤动CHA2DS2-VASC评分2、近期静脉血栓栓塞、左心室血栓或机械瓣膜

28、），建议OAC与抗血小板治疗联合使用（，C） 对中至高危患者，无论是否使用OAC，应早期（24 h内）冠状动脉造影，以尽快制定治疗策略并决定最佳抗栓方案（a，C） 不建议冠状动脉造影前，起始双联抗血小板治疗联合OAC（，C）,合并非瓣膜性房颤的NSTE-ACS患者的抗栓策略：根据缺血和出血风险，选择适当的药物组合,特殊人群抗栓治疗推荐,老年： 建议根据体重和肾功能制定抗栓治疗方案（I,C）。 女性： 住院期间和二级预防时，对于NSTE-ACS女性患者的药物治疗，应当与男性相同，同时根据体重和（或）肾功能调整血小板和抗凝药物的剂量，以减少出血风险（I,B ）。 糖尿病： 无论患者是否合并糖尿病，

29、均建议给予相同的抗栓治疗（I,C）。 慢性肾脏疾病： 与肾功能正常的患者治疗一样，建议应用相同的一线抗栓药物治疗，如有指征作适当的剂量调整（I,B）。 血小板减少症： 在治疗时，若出现血小板减少到50%），建议立刻停止GPI和（或）肝素（I,C）。 在明确怀疑有肝素诱导的血小板减少症时，建议使用非肝素类（如比伐卢定）的抗凝治疗（I,C）。 非心脏手术： 应当进行指南指导的药物治疗，但是应当根据具体的非心脏手术和NSTE-ACS严重程度进行调整。,新指南对NSTE-ACS患者他汀治疗的推荐,如无禁忌证，应尽早启动强化他汀治疗，并长期维持（，A） 对已接受中等剂量他汀治疗但低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）仍1.8 mmol/L的患者，可增加他汀剂量或联合依折麦布进一步降低LDL-C（a，B）,LDL-C降低幅度和斑块的逆转呈正相关,Rishi Puri, et al. European Heart Journal. 2013;34:1818-1825.,瑞舒伐他汀目前在中国的适应症为治疗高脂血症； 瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症,针对亚洲人群