2015版GOLD指南更新

1、,2015版GOLD指南更新,GOLD简介,GOLD是一个机构组织，于1998年成立，中文译为“慢性阻塞性肺病全球倡议”； 2001年起GOLD出版了有关COPD诊断、管理的策略，使其成为指导全球有关COPD诊疗的依据； GOLD文件每年都会更新，并根据最新的研究结果和专家共识对GOLD治疗策略进行修订；,GOLD简介,每5年修订一次； 2006年11月19日，GOLD执行委员会在日本京都颁布了2006版，是一次较大的修订； 每年有更新； GOLD2011版修订内容较大； 对COPD评估方式和管理的模式有了较大的更新； 并增加了2个新的章节：COPD加重期和合并症； GOLD于2013年、20

2、14年、2015年再次更新；,2011GOLD关于慢阻肺定义的更新,2006版GOLD,慢阻肺是一种可以预防和治疗的疾病，可伴有一些显著的肺外效应，这些肺外效应与患者疾病的严重性相关。肺部病变的特点为不完全可逆性气流受限，这种气流受限通常称进行性发展，与肺部对有害颗粒或气体的异常炎症反应相关,2011版GOLD,慢阻肺是一种可防治的常见疾病，其特征为持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应增加。急性加重和合并症影响整体疾病的严重程度,新定义首次将“急性加重和合并症”写入定义。以“持续存在的气流受限”取代旧定义中的“不完全可逆性气流受限” “持续存在

3、的气流受限”更准确反应慢阻肺病理生理特征和疾病过程，也给临床医生一个清晰提示，即慢阻肺应该长期规律地治疗。,慢阻肺综合评估,（C） 高危 较少症状,（D） 高危 较多症状,（A） 低危 较少症状,（B） 低危 较多症状,4 3 2 1,2 1 0,（气流受限的GOLD分类）,风险,风险,（急性加重病史）,2014 GOLD,评估风险时，选择GOLD分级或急性加重病史最高风险（因病情加重住院1次考虑为高风险）,CAT 10 mMRC 2 CCQ（0、1）,CAT 10 mMRC 2 CCQ 1,慢阻肺稳定期药物治疗,2014 GOLD,常用慢阻肺支气管舒张剂,SAMA：短效抗胆碱药物，如：异丙托

4、溴铵 SABA：短效2受体激动剂，如：沙丁胺醇、特布他林 SAMA+SABA：复方异丙托溴铵（可必特） LAMA：长效抗胆碱药物，如：噻托溴铵（思力华） LABA：长效2受体激动剂 ICS：吸入性激素，如：布地奈德（普米克令舒）、丙酸倍氯米松 ICS+LABA：如：舒利迭（沙美特罗氟替卡松）、信必可（布地奈德福莫特罗）,慢阻肺稳定期药物治疗,2015版GOLD更新说明,2015年在GOLD2014修订版的基础上再次进行性了更新，已在1月GOLD官方网站公布。 该更新主要参考了从2014年1月1日至2014年12月31日发布在PubMED上发表的文献，共计312篇，其中的31篇对GOLD（201

5、5更新版）产生了重要影响。 GOLD2015更新版，延续了GOLD2014修订版的框架和中心内容。,2015版GOLD更新说明,有关哮喘和慢阻肺重叠综合征的更新,有关慢阻肺稳定期其他治疗的更新,有关慢阻肺其他问题的更新,2015版GOLD更新说明,哮喘和慢阻肺重叠综合征（ACOS）： 在2014年5月全球哮喘防治会议上有GINA委员会发布。 2014年GOLD更新中仅写了简短的摘要。2015年GOLD更新后全文增加了ACOS的内容。,GOLD 2015,2015版GOLD更新说明,哮喘和慢阻肺重叠综合征（ACOS）： 一些研究表现，既有哮喘又有慢阻肺特征的患者，经历更频繁的急性加重，更差的生活

6、质量，肺功能下降速度快，死亡率高。既有哮喘又有慢阻肺特征的患者比例在15%和55%直接，取决于所使用的排除标准。同时，医生诊断慢阻肺合并哮喘的患者约占15%-20%。,GOLD 2015,哮喘、慢阻肺和哮喘-慢阻肺重叠综合征的定义,哮喘是一种异质性疾病，通常的特征为慢性气道炎症。它被定义为病史中存在强度随时间出现变化的喘息、气促、胸闷和咳嗽的呼吸道症状，伴随可变的气流受限。 GINA 2014,哮喘,ACOS,哮喘、慢阻肺和哮喘-慢阻肺重叠综合征的定义,慢阻肺是一种可防可治的疾病，其特征为持续的气流受限，常呈进展性并与加剧的气道和肺内对有害颗粒或气体产生的慢性炎症反应相关。急性加重和合并症导致

7、不同患者的疾病严重度不同。 GOLD 2015,ACOS,COPD,哮喘、慢阻肺和哮喘-慢阻肺重叠综合征的定义,ACOS - 临床应用的一种描述 ACOS被定义为同时存在常与哮喘相关的和常与慢阻肺相关的临床特征的持续气流受限。因而ACOS被定义为同时具备哮喘和慢阻肺特征的疾病。 GINA & GOLD,ACOS,COPD,哮喘,诊断哮喘、慢阻肺和哮喘-慢阻肺重叠综合征进行肺功能测定,慢阻肺和哮喘重叠综合征（ACOS）呼吸症状患者的分布诊断,Step1：病人患有慢性气道疾病吗？ Step2：病人患有慢性阻塞性气道疾病吗？ Step3：肺功能测定 Step4：开始初始治疗 Step5：转诊进行专业

8、性检查（如果必要的话）,提示慢性气道疾病的特征包括 慢性或复发性咳嗽咯痰呼吸困难或喘息，或反复性急性下呼吸道感染 以往医生诊断的哮喘或慢性肺病史 曾使用吸入药物治疗史 吸烟史 职业危害暴露史,收集支持哮喘或慢阻肺诊断的特征 比较支持哮喘或慢阻肺诊断特征的条目 考虑哮喘或慢阻肺诊断的确定性，或是否具有两者特征而提示ACOS,提示哮喘特征，不应在家使用ICS的情况下使用LABA 提示慢阻肺，应给予支气管舒张剂对症治疗，不应单独使用ICS ACOS的治疗包括停止吸烟、肺康复、疫苗接种、合并症的治疗等,2015版GOLD更新说明,有关哮喘和慢阻肺重叠综合征的更新,有关慢阻肺稳定期其他治疗的更新,有关慢

9、阻肺其他问题的更新,关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新,1.维生素D 目前尚无证据表明补充维生素D会对慢阻肺急性加重产生影响。 Lehouck等的研究显示，中至极重度慢阻肺患者每周补充维生素D10万IU，1年，结果对患者首次急性加重时间、频率、肺功能、生活治疗、病死率均无显著影响。,Lehouck A，et，Ann Intern Med，2012,156（2）：105-114,关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新,2.他汀类药物 他汀类药物除降血脂外，还有抗炎、抗氧化、抗细胞凋亡和改善血管内皮功能，近年来受到了重视。 STATCOPE，一项多中心、前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照研究（45个中心，纳入88

10、5例患者）表明，辛伐他汀40mg/d，口服36个月，对慢阻肺急性加重频率无影响（P=0.54）。这一阴性结果被写入2015年GOLD指南中。,关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新,3.西地那非 一项随机、双盲、安慰剂对照研究表明，对于慢阻肺合并肺动脉高压的患者，使用西地那非（20mg，3次/d）联合康复治疗3个月，对慢阻肺患者活动耐量无显著影响，这一阴性结果也被写入2015年GOLD指南中。,关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新,4.吸入性糖皮质激素的使用和撤除 目前不主张对慢阻肺患者单独吸入激素治疗，多与LABA联合使用，推荐在C级和D级患者使用。 2014年GOLD指南提到部分患者突然停用吸入激素后可

11、能导致急性加重。,关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新,4.吸入性糖皮质激素的使用和撤除 2015年GOLD指南引用了一篇文献（WISDOM研究），重度慢阻肺患者分别使用噻托溴铵、沙美特罗和氟替卡松（1000ug/d）三药联合吸入治疗6周后，在12周内逐渐停用氟替卡松，虽然肺功能明显下降（FEV1谷值在18周时下降38ml，在52周时下降43ml），但是并不增加急性加重风险。,关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新,5.大剂量N-乙酰半胱氨酸（NAC）的治疗作用 2015年GOLD指南引用了一篇来自中国的多中心研究结果（发表在2014年柳叶刀-呼吸病学杂志），大剂量NAC（1200mg/d）可以明显降低慢阻

12、肺急性加重频率。,关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新,6.无创机械通气 2014年发表了两项随机、对照研究，对于慢阻肺合并高碳酸血症患者在健康状况和生存率方面得出了不容的结果，2015年GOLD指南指出，目前的证据尚不足以对此项治疗制定推荐意见。,关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新,7.支气管镜下肺减容技术 目前尚无足够的依据来证实支气管镜下肺减容技术的获益和风险比，此项技术可能对肺气肿为主的患者有用。2015年指南认为除了临床研究之外，此项技术目前不推荐使用。,2015版GOLD更新说明,有关哮喘和慢阻肺重叠综合征的更新,有关慢阻肺稳定期其他治疗的更新,有关慢阻肺其他问题的更新,关于慢阻肺急性加重的

13、更新,关于急性加重的诱发因素 2015年GOLD指南增加了对慢阻肺急性加重期的危害和影响因素的描述，呼吸道感染（细菌或病毒）是最常见的原因，空气污染也是急性加重的诱因之一，严重空气污染可增加患者住院率和死亡率。,关于慢阻肺急性加重的更新,关于急性加重 因慢阻肺急性加重住院的患者长期预后不良，5年内死亡率50%。导致预后差的独立危险因素包括高龄、低体重指数（BMI）、有合并症、既往因慢阻肺急性加重住院、病情严重度以及出院后需长期氧疗等。,关于慢阻肺合并症的更新,合并胃食管反流病 2015年GOLD指南增加了慢阻肺合并胃食管反流病（GERD）的内容。GERD是慢阻肺急性加重的独立危险因素，可导致患

14、者生活质量下降。,关于慢阻肺合并症的更新,合并认知功能受损 2015年GOLD指南增加了慢阻肺合并认知功能受损的内容。慢阻肺患者出现轻度认知功能受损的风险增高，目前对这些患者的治疗获益尚无研究依据，但是当伴有原发性痴呆时应给予相应的治疗。,慢阻肺的-合并症,常见的合并症包括心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、肺癌、支气管扩张、认知功能受损、抑郁和胃食管反流等。 慢阻肺常发生于长期吸烟的中老年人，因此常不同程度合并与吸烟、老龄相关的其它疾病。 慢阻肺可增加罹患其它疾病的风险。,稳定期慢阻肺管理的目标,减轻 症状,降低 风险,缓解症状,改善运动能力,改善健康状况,预防疾病进展,预防和

15、治疗急性加重,降低死亡率,近期目标,远期目标,小 结,GOLD2015更新版指南延续了2014修订版指南的总体框架，增加了一些新的信息和建议。这些新的内容，使得我们对慢阻肺的认识进一步提高。,慢阻肺急性加重的预防,慢阻肺急性加重的预防,非药物治疗和疫苗接种 维持吸入治疗 大于40岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗,大于40岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗,中度至重度慢阻肺患者，尽管维持最佳吸入治疗，一年前一次或多次中度或重度慢阻肺急性加重，我们建议长期使用大环内酯类药物预防慢阻肺急性加重（2A级）。 临床医师处方大环内酯类需要在其个别患者考虑QT间期延长和听力损失以及细菌耐药

16、性。该药治疗的持续时间和确切剂量未知。,大于40岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗,门诊或住院的慢阻肺急性加重期患者的处理，建议口服或静脉注射皮质类固醇激素，防止初次发作后30天慢阻肺急性加重的住院治疗（2B级）。 该建议主要考虑到慢阻肺初始急性发作后30天的反复发作。该建议也考虑到短期使用全身皮质类固醇的有关风险，包括高血糖症，体重增加和失眠，但认为这种干预的好处大于风险。 没有证据表明全身应用皮质类固醇对于大于30天的慢阻肺急性加重获益，此外，没有任何证据支持长期应用皮质类固醇可以减少慢阻肺的急性加重，且增加高血糖、体重增加、感染、骨质疏松症和肾上腺抑制的不良反应。,大于40岁，以

17、前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗,至少前一年有一次急性发作病史的中度至重度慢阻肺及慢性支气管炎患者，我们建议使用罗氟司特，以防止慢阻肺急性加重（2A级）。 医生处方罗氟司特时需提醒病人发生体重减轻和腹泻潜在的副作用，以免患者因副作用二不得不停药。,大于40岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗,对于稳定期的慢阻肺患者，建议口服缓释茶碱每日两次防止慢阻肺急性加重（2B级）。 医生应使用茶碱的最低有效剂量以避免不利影响。 茶碱的使用需要警惕的是避免严重的药物相互作用，这导致血清茶碱浓度的改变。 患者应注意，改变烟草使用习惯会影响血清茶碱水平，如果他们戒烟同时服用茶碱，应该及时通知他们的医生。,大于40岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗,前二年有二次或多次急性加重病史的中度至重度慢阻肺患者，建议口服N-乙酰半胱氨酸预防慢阻肺急性加重（2B级）。 医生应告知慢阻肺患者接受支气管扩张剂维持治疗和吸入激素及N-乙酰半胱氨酸治