第六章遗传咨询.ppt

1、遗传咨询 Genetic Counseling,一、遗传咨询的概念,遗传咨询或称遗传商谈，是由咨询医生应用遗传学和临床医学的基本原理，与咨询者就其家庭中所发生的遗传病进行商谈的过程。 内容包括所患疾病是否为遗传病、该遗传病的发病原因、遗传方式、诊断、治疗、预后、再发风险率估计及咨询医生给咨询者提出的建议和指导等。 遗传咨询是做好优生工作，预防遗传病发生的最主要手段之一。,二、遗传咨询的对象和内容,遗传咨询的主要对象： 1.具有遗传性疾病或先天畸形的个体或其家系成员。 2.确定为遗传病致病基因或染色体平衡易位携带者的个体。 3.有过致畸因素接触史的个体。 4.35岁以上的高龄孕妇。 5.不明原因

2、的习惯性流产、死产、新生儿死亡的夫妇、多年 不育夫妇、原发性闭经的妇女和性器官发育异常者。 6.不明原因的智力低下的个体。 7.曾生过畸形儿或遗传病患儿的夫妇。 8.近亲结婚的夫妇及后代。,遗传咨询的内容：,1.遗传学方面的内容：某种疾病是否为遗传病、遗传方式、再发风险率 2.医学的内容：诊断、治疗、预防等 3.遗传咨询的核心内容是预测再发风险率，进行婚姻和生育指导,遗传咨询的方法,婚前咨询 孕前咨询 产前咨询 一般咨询,婚前咨询涉及的主要问题,未婚男女一方或一方家属有某种遗传病，能否结婚、婚后是否影响子女健康，风险如何等。,产前咨询涉及的主要问题,双方中一方或家属为遗传病患者，生育小孩是否会

3、患病，患病机会有多少 曾生育过遗传病患者，再妊娠是否会生育同样患者，风险如何，能否及如何预防患儿出生 双方之一有致畸因素接触史，会不会影响胎儿发育,一般咨询涉及的主要问题,某种疾病或某种畸形是否为遗传病 有遗传病家族史的，是否会累及本人或子女 习惯性流产者，多年不孕的原因及生育指导 有致畸因素接触史者，是否会影响后代 已诊断的遗传病能否及如何治疗、预后等等,三、遗传咨询的步骤,确诊 告知 商谈 随访,1.确诊 是遗传咨询的第一步，也是最基本和最重要的一个步骤。咨询医师主要依据病史体征、系谱分析、染色体和性染色质检查、生化与基因诊断、皮纹检查及辅助性器械检查等方法，明确诊断某一疾病是否为遗传病，

4、判断遗传方式（单基因病、多基因病、染色体病等），并推算出该病的再发风险率。 2.告知 在确诊的基础上，就可告知咨询者该病的发病原因、遗传方式、防治方法、预后及再发风险，并对其提出的婚姻和生育方面的有关问题进行解答。,3.商谈 根据实际情况给咨询者提供切实可行的意见和可供选择的各种对策，并与之反复商讨以帮助作出最恰当的选择和决定。在医师的帮助下付诸实施，以获得最佳防治效果。4.随访 为了证实咨询者所提供信息的可靠性，观察咨询效果，或为了降低发病率，追溯患者家庭成员的患病情况，查明携带者，需要建立完备的档案，以便进行随访和查询。,总之，遗传咨询是一项错综复杂的工作，为了使咨询工作顺利、有效的进行，

5、从事这项工作的医务人员不仅要具备丰富的知识，还要富有高度的责任感和同情心；在咨询过程中，要细致调查，认真分析，多掌握咨询者的心理状态和态度。考虑他们的心理承受能力。提问或回答问题时，注意科学性和咨询的技巧性，要运用通俗语言，少用专业性语言，不要随便应用“白痴”、“狼咽”或其他恶性刺激的语言来形容患者。在推算遗传病再发风险时，医生不能、也不应该作出保证，要避免“绝对”的答复。在协助他们决定今后的婚姻和生育问题时，不应强迫命令，应对所有对策(包括有利的和不利的)进行解说，以供他们做出恰当的选择。,四、遗传咨询中的某些常见病病例举例 例1.一位26岁的妇女已妊娠14周，因其弟弟是先天愚型（21三体综

6、合征或Down综合征）患者而来进行遗传咨询，询问其所孕胎儿是否有此病的发病风险？这种情况的关键是先要查清她弟弟的核型如何，故需先查阅其弟弟的核型分析报告，或对其弟弟进行核型检查。如她弟弟的核型是单纯21三体型（47，XY，+21，估计95%的可能是这种情况），表明为突变所致。,这种情况下，她这次妊娠生出先天愚型患儿的风险，一般情况小于30岁以下妇女的妊娠风险，约为1/1500。如果她弟弟的核型为易位型先天愚型患者核型（估计只有2%3%的可能性），则应先对其父母等家庭成员核型检查。她的母亲是染色体平衡易位携带者的可能性高于其父亲者10倍。如果她父母之一是易位携带者，她本人则有40%的可能性也是易

7、位携带者。此时即需检查她的核型，如果确证她本人也是易位携带者，则此次妊娠生出先天愚儿的风险为10%（理论上推算为25%，但因具有异常染色体的精子或卵的受精率降低，或者易于流产故出生率降低）。这时，她必须尽快进行产前诊断（最好是采取绒毛细胞进行孕早期诊断），诊断结果如果是患胎时，即进行选择性人工流产，以避免生出先天愚型患儿。,例2.一对年轻夫妇，他们之中男方的弟弟患苯丙酮尿症（PKU），他们婚后始知PKU是一种常染色体隐性遗传病，因此担心他们也会生出PKU患儿而来进行遗传咨询。 首先，对其弟弟进行了复查诊断，确证为PKU患儿。 因此，可推测其父母是携带者，经携带者检测易获得确诊。这样，这位外表正

8、常的男性，有2/3的可能性是携带者。PKU在我国人群中的发病率（aa）约1/16500，致病基因（a）的频率为1/130，携带者（Aa）频率为1/65。因此，这位妇女是携带者的概率是1/65。据此推算他们妊娠后生出PKU中患儿的风险是1/652/31/4=1/390。这样的风险不算高，因此，他们可以怀孕、生育。但是，如果他们之间是表兄妹关系，那么，生出PKU患儿风险就大为增高（1/82/31/4=1/48）。同时，还应向他们说明，目前对PKU已能进行产前诊断，有高风险宜做产前诊断。如无条件，可对新生儿进行出生后早期筛查，一旦确诊为PKU患儿，可开始早期治疗。,例3.一对青年夫妇生出了一个先天性

9、聋哑女儿，担心再生孩子还会患先天性聋哑，同时也关心这个患儿结婚以后，是否会再生先天性聋哑的后代。 首先应该说明，先天性聋哑在我国人群中的发病率相当高，根据国内几个省的普查资料估计，约为1/1500。然而，该病有高度遗传异质性，即不同遗传基础都可导致先天性聋哑。此外，一些环境因素也可引起先天性聋哑。 先天性聋哑中大部分是常染色体隐性遗传，存在着三十余种突变基因。此外，也存在常染色体显性遗传及X连锁遗传。这对青年夫妇听觉正常，可排除环境因素的影响，但却生出了先天性聋哑的女儿，表明其遗传方式是常染色体隐性遗传。下次妊娠生先天性聋哑的风险为1/4，这是高风险，故不宜再生育。,先天性聋哑儿长大后，通常与

10、另一聋哑者结婚，如果这二人是由于同一突变基因纯合(aa)所致，他们所生的每一个孩子都将是患者(aa)。但是，如果这对聋哑夫妇是由于不同致病基因纯合所致的先天聋哑，一个是aaBB，另一个是 AAbb时，那么，他们所生的每一个孩子都不发病，而将是双重携带者(AaBb)。 上述的两种情况，在他们女儿的婚姻中都可能存在，她们的后代究竟会怎样呢？只能等待她婚后生出第一个孩子时，根据听力如何即可做出判断。,例4.一对夫妇生出一个软骨发育不全侏儒儿，来进行遗传咨询。 初诊时，根据患儿生后体矮，头大，前额突起，面容粗犷，腰部脊柱前突，臀部后翘等特征，较易做出诊断。此病的遗传方式为常染色体显性遗传，外显率完全而

11、表现度也很少变化。如果双亲都有正常表现型，则这个患儿可能是父亲或母亲生殖细胞突变所致。大约80以上的病例为突变所致的散发病例。这种情况下，下次妊娠的风险极低，约1/20000。因此，可以生第二胎。 如果双亲之一也是软骨发育不全性侏儒，则下次妊娠有1/2的风险生育患儿。 患儿将来婚后所生的孩子中，也将有1/2的风险是软骨发育不全性侏儒。在这种情况下必须在妊娠后进行产前诊断，用B型超声波扫描可以检出患儿，经选择性流产即可防止生出患儿。,例5.一位34岁中年男性患家族性多发性结肠息肉症，且已恶变为结肠癌，术后又复发，听说这是一种遗传病，因此来进行遗传咨询。询问是否为遗传病？术后为什么会复发？ 家族性

12、多发性结肠息肉症是一种常染色体显性遗传病。息肉仅限于结肠，数目很多。这是一种癌前状态，成年后息肉癌变即为结肠癌。 本病早期可无症状，以后出现腹部不适，便次增多，有腹泻、粘液血便等结肠炎的症状。钡餐透视或结肠镜检查，可对结肠息肉或结肠癌作出明确的诊断。一旦确诊，应立即广泛切除受累肠段。即使如此，术后结肠癌仍可复发，这是由于对有的手术切除不够彻底、广泛，在息肉的基础上，经过体细胞突变，又可形成恶性细胞，并发展为癌的结果。 先证者的母亲、姐姐均死于结肠癌，他本人为结肠癌术后又复发者。遗传咨询医师和专家应向他说明本病的遗传基础和癌变原理，以说明他虽已手术，结肠癌复发的原因，这既与手术过程中有癌细胞残余

13、或转移、扩散有关外，主要还可能是又有一次原发灶发病。,此外，对这类病例应进行“扩大的家庭遗传咨询”。先证者的同胞和他的子女均各有1/2的概率有此病的基因，因此，也均有患结肠癌的高风险。故应尽早进行钡餐透视或结肠镜检查，以便确证是否有结肠息肉和及时手术切除。 此外，对先证者的其他亲属、姨、舅、外甥等，也应进行“扩大的家庭遗传咨询”。所以，对这样的家系进行长期随访是很必要的。,例6.一位青年女性的哥哥患肌营养不良症（DMD，或称假肥大型营养不良症）而夭亡。她担心她婚后所生子女中是否也会患同样的疾病，而来进行遗传咨询。 DMD是一种X连锁隐性遗传病，患者多数为男性，但是，一般经女性携带者而传递。主要

14、症状是腓肠肌假性肥大，下肢无力，上楼梯和起立困难，走路摇晃，呈略鸭步态，易摔跤。 从仰卧位起立时出现Gower征，即患儿从仰卧起立时，需转身俯卧，然后双手必须支撑腿、膝等部位才能站起。多在1岁后起病，进行性加重，多在10岁前已不能行走，20岁前死亡，因此，做好系谱分析与携带者的检出，是进行本病遗传咨询的重要条件。 携带者的检出，可根据其血清中肌酸磷酸激酶活性的测定，也可通过系谱分析来确认。右图是一个较罕见的病例家系，患儿的母亲已连续生了四个患儿。故可确认患儿的母亲肯定是携带者。,例7.一位23岁的男青年，因患严重的佝偻病并有骨骼畸形、骨痛而行走困难，故前来咨询，询问这种病是否为遗传病？怎样传递

15、的？能否治疗？他的子女将来是否患这种病？ 佝偻病是婴儿中常见的一种疾病，一般是由于缺少维生素D和缺钙所引起，服用维生素D和钙片容易治疗，不是遗传病。而这位青年所患的佝偻病病情严重，查体可见身材矮小，下肢进行性弯曲，O形腿，骨痛，行走困难，且病情进行加重。实验室检查表明血钙正常，血磷低、尿磷高、血清碱性磷酸酶增高，服用维生素D制剂不能提高血磷，故可确诊为抗维生素D性佝偻病。这是一种X连锁显性遗传病，病因是由于肾小管对磷酸盐的重吸收障碍和肠对钙的吸收不良，故又称低磷酸盐血症性佝偻病。 经详细问诊广泛收集家族史，绘制系谱。(见下图),本例患者的致病基因可能来自她的母亲，即他的母亲可能是携带者。因为本

16、病的女性杂合体有的是症状较轻的患者；有的只是血磷降低，而无其他临床症状的“携带者”。检查她母亲的血磷结果并不低，确诊她不是携带者，因而提示本例患者的疾病源自新发生的突变。 抗维生素D的佝偻病的患者，应用大剂量的维生素D和磷酸盐治疗，可收到较好的疗效。如果出生后立即开始治疗，患儿可获正常发育。这位男青年已失去最适当的治疗时机，但也可试用此法治疗。 咨询医师应向他说明本症是X连锁显性遗传病，由于交叉遗传，他的致病基因将传给他的每一个女儿，但不会传给儿子。因此，他的女儿症状都要比男患者轻，或者无明显症状，只有血磷较低，但也必须早期开始治疗，可望获得正常发育；如果他生的是儿子则不会发病。,例8.一对青

17、年夫妇第一胎生了一个无脑儿，夭亡，故来进行遗传咨询。无脑畸形和脊柱裂是常见的一种神经管缺陷（NTD），可以是染色体病所致的多发畸形的症状之一。然而，最常见的还是单纯性，这是一种多基因遗传的先天畸形，在我国北方各省的发生率可高达5。 NTD包括无脑儿 、脊柱裂 、脑积水、脑膨出 等。 一对夫妇生出一个患儿后，下次妊娠，再生患儿的风险可达5%6%。如果家庭中有其他的患者，不论是该患儿的一级或二级亲属，下次妊娠时，胎儿患病的风险则高于10%，所以是一种高风险。因此，遗传咨询医师和专家一定要详细了解患者的家族发病史以后，才能准确估计出再发风险，才有把握地与咨询者讨论具体的问题。,NTD是一种多基因遗传

18、病，除遗传基础（遗传度60%）外，一些环境因素对发病也有重要影响。这对夫妇在再次妊娠前，可补充叶酸，维生素B、C等，并注意不吃发芽的马铃薯；并应在妊娠第1315周，采取羊水进行AFP检测和超声波扫瞄检查作出产前诊断，以防止NTD患者出生。 同时，遗传咨询医师和专家应注意，对这样的病例，应进行“扩大的家庭遗传咨询”，以防止患儿的出生。,例9.一位女性放射线科医生，婚后生了一个小头畸形的智力低下患儿，因此全家都很苦恼，担心下一个孩子还会是同样的患儿而来进行遗传咨询。 首先应向她说明，小头畸型的病因是多种多样的。存在着遗传异质性。典型的小头畸形呈染色体隐性遗传，患者除有严重智力低下，头围小，前额低斜

19、外，还有身体矮小，耳大等特征。 在另一些家庭中，其小头畸形患儿可以是多基因遗传引起的。这样的病例往往是散发的，一般找不到明确的环境影响因素，这种情况的再发风险一般不超过10%。 还有的小头畸形是由于环境因素（如巨细胞病毒感染、单纯疱疹病毒感染，X射线照射等）干扰了胚胎发育过程所致。由于咨询者是一位放射线科女医师，有较多的机会接触X射线，所以，她所生的小头畸形患儿有可能是X射线诱发的。可建议她在今后工作中，应加强对射线的防护。此外，下次妊娠时，应进行产前诊断，以检出胎儿是否为小头畸形。如确诊是小头畸形儿后，可进行选择性人工流产，以防止患儿出生。所以，可以考虑再次妊娠。,例10.一对夫妇生了一个智

20、力低下的孩子，能否治疗?怎样治疗?不能治疗时该怎样办？是否再生的孩子还会这样? 这类问题非常常见，几乎占遗传咨询门诊病例一半以上。开始咨询之前，应先对病孩作必要的检查，以明确智力损伤的程度和并发的异常，父母也应向咨询医生补充说明一些病孩智力活动的细节，以利咨询医生建议将病孩留在家里照管、上“弱智者学校”或采取其他办法。 智力低下的病因很复杂，至少应区分出以下类型： (1)染色体异常：先天愚型是最常见的，约占智力低下患者中的10%，检查病孩染色体核型就能确诊。其它常染色体异常也可引起智力低下，且多为重、中度智力低下，共占智力低下的2%。双亲核型如果正常，则再发风险很低；双亲之一如果为染色体平衡易

21、位携带者时，再发风险大于10%，21/21易位则为100%。性染色体引起的智力损伤约占智力低下的3%，多较轻，但随X染色体数增多，智力损伤程度增大。双亲核型正常时，再发风险极低；父母之一如果是嵌合体或易位携带者，再发风险也超过10%。,(2)AD型的智力低下：例如结节硬化症的患者(见右图)，脑、眼组织可有结节性硬化改变而引起智力低下，癫痫，此外，面部和鼻唇勾处有红褐色小结节性丘疹，毛细血管扩张等。 其他如多发性神经纤维瘤、慢性进行性舞蹈症(青年型)等均伴有智力低下。此外，还有AD的未分化型智力低下，双亲之一智力损伤的程度可能不同于患儿，而且也看不到其它的异常特征，再发风险均为1/2。不宜再生育

22、。,(3)AR型的智力低下：一些常见的遗传性酶病的患儿也有智力低下的表现，如苯丙酮尿症、甲状腺功能低下、半乳糖血症、同型胱氨酸尿症、粘多糖病I型和型、肝豆状核变性等都呈AR。AR的智力低下约占智力低下的5%，患儿的双亲为肯定携带者，再发风险为1/4。患儿的正常同胞中有2/3的可能性为携带者，避免近亲婚配可大大降低生出智力低下儿的风险。例如，苯丙酮尿症是引起智力低下中最常见的一种先天性代谢病。,(4)XR型的智力低下：脆性X染色体综合征 、自毁容貌综合征、眼-脑-肾综合征等均有智力低下的表现。对这类病例必须检测携带者，才能正确估计再发风险。大多数情况下母亲为携带者，如果是这样，则下次妊娠的再发风险在男性为1/2；如果母亲不是携带者，则再发风险很