CRRT的凝血与抗凝课件

1、CRRT的凝血与抗凝,滤器凝血的后果 CRRT与凝血 抗凝方案的选择,Outline,滤器凝血的后果,中断治疗 失血 增加护士工作量 滤器的额外费用,纲 要,滤器凝血的后果 CRRT与凝血 抗凝方案的选择,Outline,生理止血过程,血小板 凝血系统 纤溶系统,损伤局部缩血管,血小板因子3(血小板磷脂),生理止血过程,血小板 凝血系统 纤溶系统,凝血因子 12种+ Ca2+,抗凝血机制 内皮细胞 抗凝血酶 蛋白C蛋白S,凝血因子一览表,凝血系统,凝血过程的三要素： 凝血因子、 血小板和Ca2+,内源性凝血途径 胶原纤维等激活因子（接触因子） 外源性凝血途径 组织损伤产生因子（组织凝血激酶）,

2、血小板因子3（PF3）或称血小板磷脂 组织因子（TF）或凝血激酶,Anticoagulant,CRRT与凝血,体外循环激活凝血 全身炎症的结果 肾功能衰竭的结果,血液滤器膜的接触性激活,血浆凝血的激活,内源性途径的接触性激活 血流 空气陷阱的较低流速 局部XIIa因子的浓缩 外源性途径的激活,剪切诱导的(Shear-Induced) 血小板聚集,剪切力单独便可激活糖蛋白IIb/IIIa尚一个不同的域 (Domain) Von Willebrands 因子作为配体 非酶促 阿司匹林不敏感,CRRT与凝血,体外循环激活凝血 全身炎症的结果 肾功能衰竭的结果,炎症与凝血,Amaral A, et.a

3、l. Intensive Care Med. 2004;30:1032-40,CRRT与凝血,体外循环激活凝血 全身炎症的结果 肾功能衰竭的结果,肾功能衰竭与高凝状态,慢性肾功能不全 全身炎症以及弥漫的内皮损伤的发病 高凝状态 激活血小板和单核细胞 有血栓事件发生的尿毒症患者相对于无血栓事件的患者，常有较高的血小板源性微颗粒计数 抗凝血酶水平及活性 蛋白C和蛋白S 活化蛋白C抵抗素(Activated protein C resistance) 抗凝的蛋白C活力 抑制剂 激活组织因子凝血途径,Outline,滤器凝血的后果 CRRT与凝血 抗凝方案的选择,理想的抗凝剂 抗血栓作用强 出血风险性

4、小 药物监测简便易行，适合于ICU床边使用 长期使用无严重副作用 使用过量有相应的拮抗剂,CRRT抗凝选择,全球抗凝方案概况,常用抗凝技术,全身抗凝肝素 Unfractionated heparin（UFH） 低分子肝素（LMWH） 局部抗凝 局部枸橼酸 局部肝素化,肝素标准抗凝方法,负荷量： 静脉推注 10-20 U/kg 维持量： 持续泵入 5-10 U/kg/hr,肝素抗凝,肝素抗凝的效果 滤器寿命差异很大，文献报道：14-56h 主要的问题 出血 血小板减少(HIT) 个体差异的问题，可能导致蓄积,监测指标,采血位置：滤器后 监测指标 试管法凝血时间：12-20s 受主观因素较多 受环

5、境温度、试管、采血量等影响 APTT：1.5-2倍（60-80s） 客观、公认的指标 较慢，实验室检查约2h ACT：200250s 仪器设备因素,肝素调整,根据检测结果调整肝素量（参考）,我们常用的肝素调整方法,APTT缩短 APTT 40s 追加肝素负荷剂量5-8mg 肝素递增2-3mg/h 每2-4h复查APTT APTT 40-60s 肝素递增1-2mg/h 每4h复查APTT,APTT延长 APTT 80-120s 肝素递减1-2mg/h 每4h复查APTT APTT 120s 暂停肝素 必要时给予新鲜血浆补充凝血因子 每2-4h复查APTT,相关经验,同一个患者抗凝起始剂量可参照上

6、一次治疗调整结果 APTT维持稳定后，可q12h监测 其他注意事项： 肝素抗凝前必须检测凝血时间，了解基础凝血功能 肝素治疗期间，出现出血倾向，必须警惕，停用肝素 如前一次CRRT滤器寿命12h，下一次CRRT抗凝必须加强 某些重症胰腺炎，肝素需要剂量可能较大 严重感染患者常容易合并凝血功能障碍,低分子肝素,抗凝作用因子 相比UFH减少出血风险 临床使用过程中的问题 特殊的监测方法抗凝血酶 肾脏代谢、半衰期较长：肾衰患者蓄积作用 抗凝作用不能完全被鱼精蛋白中和 分子量小，受CRRT清除 不同厂家的差异，难以有统一的推荐剂量 不推荐常规用于CRRT抗凝,局部枸橼酸抗凝,原理 枸橼酸螯合钙 方法

7、滤器前泵入枸橼酸，剂量：4%枸橼酸溶液150200 ml/h 或初始速度 = x 2 (mls/hr) BFR (mls/min) 置换液选择无钙型 血液入体内前泵入钙或另路深静脉泵入 监测ACT，监测血钙 血流速度与所需枸橼酸量呈正比,局部枸橼酸抗凝,调整血钙水平 滤器钙离子、体内钙离子 文献证明 滤器寿命较肝素延长 出血风险较肝素低 制剂问题,局部（体外）肝素抗凝,适应征：出血风险较高 近期曾有重要脏器出血 有脏器出血，但凝血功能正常 轻度凝血功能障碍、血小板减少 围手术期 方法 动脉端（滤器前）持续输注/泵入肝素 肝素(IU/hr) = 9血流速度 (ml/min) 同时静脉端（滤器后）

8、持续输注/泵入鱼精蛋白 鱼精蛋白 1 mg ： 肝素 100 IU,监测和调整,监测体内/体外APTT 体外APTT（滤器） 滤器后 60s 体内APTT 动脉端肝素泵前 45s 肝素/鱼精蛋白输注速度调整 20%,无肝素抗凝,无肝素抗凝的指证 PT-INR 2.5 APTT 60 s 血小板计数 50103/L 活动性出血 术后24h内,出血或术后患者该如何抗凝？,临床常见的此类患者 基础凝血功能障碍 肝功能障碍/肝衰 严重感染 血液系统疾病 术后24h内，包括气切 CRRT前有活动性出血：消化道、颅内等 CRRT治疗过程中发生脏器出血,出血或术后患者该如何抗凝？,首次治疗首选无肝素抗凝 观察滤器使用时间 每天监测凝血时间/血小板 可使用生理盐水定期冲洗 有些文献显示并不延长滤器使用寿命 有效性待商榷 操作相对较复杂，有经验护士配合,凝