副肿瘤风湿样综合征

1、副肿瘤风湿样综合征,主要内容,概述：肿瘤与风湿,副肿瘤关节病,血清阴性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征,掌跖筋膜炎伴多关节炎,肥大性骨关节病,副肿瘤多关节炎,One Case,患者，女性，26岁 发热、皮疹、关节肿痛2周。 查体：颜面斑丘疹样红斑、双手对称性多关节肿胀、压痛。 实验室检查：WBC 9*109/L Hb 90g/L PLT 70 *109/L ESR 88mm/h ACL阳性、C3、C4下降 ANA1:320阳性、Sm、SSA、SSB、ds-DNA阴性 RF、冷球蛋白（-） 糖皮质激素治疗后部分缓解，继而出现全血细胞减少 诊断 SLE？,骨髓活检：Burkitt淋巴瘤,4,肿瘤与风湿(一

2、）,肿瘤与风湿（二）,肿瘤与风湿（三）,肿瘤与风湿（四）,抗核抗体 阳性率 7.7%55.5%，平均27.7%；多见于结肠癌、乳腺癌、肺癌、淋巴组织增生滴度1:801:640特异性抗体少见 ANA阳性肿瘤患者风湿症状更常见,肿瘤与抗核抗体,主要内容,概述：肿瘤与风湿,副肿瘤关节病,血清阴性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征,掌跖筋膜炎伴多关节炎,肥大性骨关节病,副肿瘤多关节炎,肥大性骨关节病（Hypertrophic osteoarthropathy）,19世纪末在慢性肺病患者中发现管状骨增厚第一次描述Hypertrophic (pulmonary) osteoarthropathy 现在明确肿瘤患者亦

3、可出现 肺腺癌多见，6-12%；小细胞癌少见 临床表现： 胫骨、股骨疼痛 杵状指（趾） 相邻关节的关节痛或滑膜炎 棘皮症 血沉,X线：骨膜增生、新骨形成 0.8% ECT或PET：信号增强,肥大性骨关节病发病机制,肥大性骨关节病 -治疗,切除肿瘤、放化疗 迷走神经切除术 NSAIDs对骨膜炎和疼痛有效；与原发性HOA一样；循环中PGE2升高 阿托品 唑来磷酸盐： VEGF 生长激素抑制剂类似物奥曲肽,副肿瘤多关节炎,通常累及大关节，非侵蚀性、不对称 偶累及手关节：晚发RA、RS3PE、PMR相鉴别 老年（年龄65.5岁）突发非对称性关节炎 RF、抗CCP抗体阴性 一般情况较差，如体重下降、乏力

4、、纳差、发热,副肿瘤关节炎,121例 平均年龄54.2岁 男女1.7:1 CRP、ESR RF（+）27.2% ACPA 5/65（10.7%） 抗核抗体阳性19%,副肿瘤关节炎,发病机制 不清楚 早期认为循环免疫复合物 肿瘤交叉抗原-肿瘤组织和滑膜中分离到T细胞受体基因重排,治疗: NSAIDs和激素治疗反应差 免疫抑制剂不能缓解 外科手术和化疗有效 大部分病例肿瘤复发不伴随关节炎复发,副肿瘤多关节炎,血清阴性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征（RS3PE）,5项小型病例研究89例RS3PE：肿瘤22例（24.7%） VEGF -滑膜血管增生、血管通透性增高 MMP3水平升高-与实体瘤的浸润、关节的破

5、坏相关 糖皮质激素治疗反应佳 推荐小剂量强的松10mg/d 与血液系统肿瘤和转移瘤鉴别,掌跖筋膜炎伴多关节（PFAPS）,肩手综合征/反射性交感神经营养不良综合征 Dupuytrens contracture CA125、CA199升高 RF弱阳性、ACPA（-）,主要内容,概述：肿瘤与风湿,副肿瘤关节病,肿瘤相关性肌炎,副肿瘤性血管炎,肿瘤相关性低磷骨软化病,总 结,血清阴性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征,掌跖筋膜炎伴多关节炎,肥大性骨关节病,副肿瘤多关节炎,副肿瘤性血管炎,144篇文献-,多数是个例报道，少数为病例系列报道。 主要为实体瘤和血液系统肿瘤 平均年龄75.4岁（27-86岁） 实体瘤

6、主要为 非小细胞肺癌 32 肾癌 20 结肠腺癌 18 乳腺癌 11 77%血管炎早发或同时存在于肿瘤发现或复发时,最常见的血管炎为,LCV 43 HSP 24 PAN 22 MPA 9 WG 19 CSS 1 GCA 20,Paraneoplastic vasculitis in patients with solid tumors: report of 15 cases,15年内相继诊断血管炎596例 56人发现肿瘤60例次 9.3%血液系统 17实体瘤 43 肿瘤与血管炎时间时间关系早于 21同时 10晚于 29 肿瘤和血管炎发现间隔在12月内（15/56）9/276（3.2%） LCV

7、2/31 （6.6%） HSP 1/86(1.2%) PAN or ANCA相关 3/204（1.5%） GCA,ROSER SOLANS-LAQU, Paraneoplastic vasculitis in patients with solid tumors: report of 15 cases, J Rheumatol 2008;35:294304,主要内容,概述：肿瘤与风湿,副肿瘤关节病,肿瘤相关性肌炎,副肿瘤性血管炎,肿瘤相关性低磷骨软化病,总 结,血清阴性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征,掌跖筋膜炎伴多关节炎,肥大性骨关节病,副肿瘤多关节炎,肿瘤相关性肌炎（CAM）,临床特点： 100年

8、前第一例胃腺癌患者活检发现 与皮肌炎相关最密切（SIRs 3.8-7.7） 无肌病性皮肌炎相关 多发性肌炎（SIRs 1.7-2.15）与包涵体肌炎相关性弱 皮肌炎-卵巢、胰腺、胃、结肠直肠癌、非何杰金淋巴瘤 多发性肌炎-肺癌、膀胱癌、非何杰金淋巴瘤 鼻咽癌（亚洲人群）,肿瘤相关性肌炎-病理生理,结直肠患者的健康肌肉中发现高水平的Mi-2、Jo-1、Ku抗体肿瘤交叉免疫 Anti-p155 儿童和成人皮肌炎 Anti-p155/140 3年内诊断为恶性肿瘤的患者阳性率64.9% Meta分析CAM 敏感性78% 特异性89% TIF-（转录调节因子）泛素化降解肿瘤抑制蛋白p53抗TIF-抗体-

9、CAM Anti-MJ 结合核基质蛋白NXP2 仍需大规模的研究证实,肿瘤相关性肌炎-治疗,CAM激素治疗通常有效 皮损顽固 5年生存率较原发性肌炎差 56% VS 92% 53%术后、放疗、化疗后缓解；有些病例肿瘤无复发时肌炎复发,主要内容,概述：肿瘤与风湿,副肿瘤关节病,肿瘤相关性肌炎,副肿瘤性血管炎,肿瘤相关性低磷骨软化病,总 结,血清阴性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征,掌跖筋膜炎伴多关节炎,肥大性骨关节病,副肿瘤多关节炎,肿瘤相关性低磷骨软化病（TIO）,1947年 McCance首先发现 15岁少女骨痛、步伐失调、低磷血症、大剂量维生素D治疗无效，股骨肿瘤去除后缓解 主要表现为病理性骨折、

10、肌无力、身材变矮、低磷血症、高尿磷、正常或低水平的1,25（OH）2D3、40岁前不常见、与其他原因的骨软化病相似 需排除先天性或获得性高尿磷：儿童期出现症状（维生素D抵抗性佝偻病） 纤维母细胞生长因子（FGF23） 来源 40%骨骼、55%软组织；好发部位：四肢下端,肿瘤切除后TIO预后极好 所有症状消失 FGF23正常 找不到肿瘤怎么办 -双磷酸盐、活性维生素D,?,主要内容,概述：肿瘤与风湿,副肿瘤关节病,肿瘤相关性肌炎,副肿瘤性血管炎,肿瘤相关性低磷骨软化病,总 结,血清阴性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征,掌跖筋膜炎伴多关节炎,肥大性骨关节病,副肿瘤多关节炎,提示潜在肿瘤可能的风湿病样表现,50岁以上，突然发病的非常见的关节炎或弥漫性全身骨痛 慢性难以解释的血管炎 难