专科护士学习

1、专科护士 学习汇报,安义县人民医院 刘聪,目录,简介,总结,学习过程,学习体会,简介,国外：对临床专科护理人才的认识分为两个层次。 专科护士（Specialty,Nurse,SN) 在美英及加拿大等欧美国家，SN是指具备一定条件的护士在某一特定领域进行为期数月的培训，具备相应专科护理能力并经考核合格获得专科资格证书的注册护士。 临床护理专家（Clinical Nurse Specialist,CNS) 美国护理学会定义（ANA)：CNS是指具有硕士或博士学位的注册护士，有丰富的临床实践经验且精通某临床 专科特殊领域的知识和技能并有较高护理水平者。,简介,国内：在角色要求上分两个层次。 专科护士

2、（SN) 指的应该是经过某专科系统培训后获得某专科资格证书的注册护士。 临床护理专家（CNS) 是经过系统的理论和实践培养的护士，有丰富的临床实践经验和理论知识，同时具有硕士及以上学位。同样要经过统一资格认证。,简介,专科护士的形成和确立是护理专业化和专门化发展的一个标志 专科护士提供专门化的护理服务，弥补了常规医护工作的不足。 专科护士工作体现了护理专业在卫生保健服务中独特价值和贡献。 专科护士在各个专门领域的刻苦钻研和经验积累，丰富了护理学知识体系，对护理学科的发展做出了贡献。 专科护士给临床护士在专业的发展展示了一个 全新的领域。,发展专科护士的意义,迄今为止，全国各地已有造口、急诊急救

3、、ICU、手术室、产科、糖尿病、肿瘤、器官移植、透析、老年、儿科等10余个专科护士培养领域。,我国现状,简介,简介,2 0 1 3 年,2 0 1 4 年,急诊急救护理 血液净化护理 手术室护理 肿瘤护理 静脉输液 危重症护理,糖尿病护理 伤口造口护理 心血管护理 骨科护理 产科护理,江西省专科护士培训领域,简介 专科护士的能力,1. 临床实践能力,2. 教学指导能力,3. 咨询能力,4. 科研能力,静脉输液专科护士工作内容,评估治疗方案，正确准备穿刺工具,选择穿刺工具及穿刺部位,简介,1,评估患者情况，正确应用输液工具,静脉通路的护理、维持及管理,3,2,4,1,2,6,3,4,5,理论学习

4、,小讲课,临床实践,护理查房,个案答辩,开题报告,学习过程,学习过程,内容丰富,35%,35%,30%,静脉治疗护理专科知识52学时,静脉治疗相关医学知识52学时,公共基础理论46学时,学习过程-理论学习,学习过程-专家授课,专家授课,学习过程-临床实践,学习过程-护理查房,学习过程-小讲课,学习过程-开题报告,学习过程-个案答辩,学习体会-静脉治疗相关并发症预防及处理,静脉治疗：infusion therapy 将各种药物（包括血液制品）以及血液，通过静脉注入血液循环的治疗方法，包括静脉注射、静脉输液和静脉输血；常用工具包括：注射器、输液（血）器、一次性静脉输液钢针、外周静脉留置针、中心静脉

5、导管、经外周静脉置入中心静脉导管、输液港以及输液附加装置等。,学习体会-静脉治疗相关并发症预防及处理,CVC：中心静脉导管（central venous catheter） 经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。 PICC：经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter）经上肢贵要静脉、肘正中静脉头静脉、肱静脉，颈外静脉（新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿刺置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。 PORT：输液港（implantable venous access port） 完全植

6、入人体内的闭合输液装置，包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座。 PVC：外周静脉导管（peripheral venous catheter）,静脉输液相关导管感染,静脉炎,渗出与外渗,静脉血栓形成,学习体会-静脉治疗相关并发症预防及处理,常见并发症,输液微粒污染,学习体会-静脉治疗相关并发症预防及处理,一、导管相关性血流感染 CRBSI 带有血管内导管或者拔除血管内导管48 h内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（体温38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同

7、药敏结果的致病菌。,洗手及消毒皮肤不充分,置管过程、置管环境污染,导管接口感染,输注药物污染,学习体会-静脉治疗相关并发症预防及处理,学习体会-静脉治疗相关并发症预防及处理,导管病菌定植,导管相关性血流感染,局部感染,01,03,02,置管局部皮肤有红肿、压痛或脓性分泌物。,表现类型,置管部位无感染征象而远端导管半定量培养发现病菌15CFU/平皿或定量培养病菌浓度100CFU/平皿,全身症状，发热（38）、寒颤、低血压等感染征象，除血管导管外无其他感染源。,学习体会-静脉治疗相关并发症预防及处理,手卫生 最大屏障保护 穿刺点,避免股静脉 用2%葡萄糖酸盐氯己定CHG消毒皮肤、 每日检查导管的必

8、要性，尽早拔除不必要的导管。,CRBSI预防策略,处理原则,CRBSI,学习体会-静脉治疗相关并发症预防及处理,可疑导管相关性血流感染时，应立即 停止输液，拔除PVC，暂时保留PICC、 CVC、PORT，遵医嘱给予抽取血培养等处理并记录。,概念,学习体会-静脉治疗相关并发症预防及处理,二、静脉炎 是由于物理、化学或感染等因素对血管内壁的刺激而导致血管壁的炎症表现。根据病因可分为机械性静脉炎、化学性静脉炎、感染性静脉炎、血栓性静脉炎。,浅静脉血管评级,学习体会-静脉治疗相关并发症预防及处理,学习体会-静脉治疗相关并发症预防及处理,静脉炎分级标准 0 没有症状 1 输液部位发红伴有或不伴有疼痛

9、2 输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿 3 输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿，条索状物形成， 可触摸到条索状的静脉 4 输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿，条索状物形成， 可触及静脉条索状物长度2.5cm，有脓液渗出,对于1级以下的静脉炎，停止输液后可好转，外周留置针可以拔除，中心静脉导管可视情况保留。2级以上需拔出静脉导管，并采取外敷治疗。,机械性静脉炎,A,化学性静脉炎,B,感染性静脉炎,C,血栓性静脉炎,D,学习体会-静脉治疗相关并发症预防及处理,静脉炎分类,学习体会-静脉治疗相关并发症预防及处理,（一）机械性静脉炎 1.概念：在静脉导管穿刺、留置、使用及维护过程中，穿刺针、导入鞘或静脉导管

10、等装置对静脉壁的机械性刺激所致的无菌性炎症称为机械性静脉炎。可发生在穿刺置管及导管拔除的任何时候。 2.临床表现：沿静脉走行存在红、肿、热、痛等症状，局部硬结。,学习体会-静脉治疗相关并发症预防及处理,（一）机械性静脉炎 3.危险因素： 穿刺部位：穿刺在关节部位，静脉导管容易随着手臂的活动而摩擦静脉壁。 导管直径：导管越粗，对静脉壁的机械性刺激就越大，尤其是经外周静脉穿刺置入的留置针及PICC等。 导管材质：导管对静脉壁的刺激程度跟导管材质也有很大关系。据报道，同聚四氟乙稀材质的静脉留置针相比，聚脲烷导致的机械性静脉炎降低了30%。对于中心静脉导管而言，目前常见的材质为硅胶和聚氨酯.,学习体会

11、-静脉治疗相关并发症预防及处理,（一）机械性静脉炎 3.危险因素： 机体出现排异反应：置管初期机体对静脉内导管刺激产生无菌性炎症反应。 穿刺技巧：操作不熟练、动作粗暴。同一部位反复穿刺均可能造成穿刺部位静脉的严重损伤，从而导致静脉炎。塞丁格改良减少对血管壁的破坏。 导管固定及维护：良好的固定可避免导管对静脉壁的反复摩擦，穿刺后首次固定尤其重要。置管间保持固定完好，避免导管移动。 导管留置时间：导管留置时间越长，机械性静脉炎发生的风险越大。大多数指南建议每隔72-96小时更换静脉留置针，以降低静脉炎发生率。,学习体会-静脉治疗相关并发症预防及处理,（一）机械性静脉炎 4.预防 评估血管：选择粗、

12、直、弹性好的血管，中心静脉穿刺首选贵要及锁骨下静脉穿刺置管。 穿刺部位选择在活动度小的非关节部位。 合理选择导管型号:在满足治疗需要的基础上选择尽可能小的、腔最少的静脉导管。 导管材质：尽量选择硅胶材质。 提高穿刺技巧，送管动作轻柔，速度缓慢，减轻对血管内皮的损伤。 妥善固定导管,避免导管在血管内滑动对血管膜的损伤。 预防性在穿刺上方用湿毛巾冷、热交替敷。,学习体会-静脉治疗相关并发症预防及处理,（一）机械性静脉炎 5.处理 抬高患肢，促进回流，避免过度活动。 肿胀部位给予硫酸镁50%湿热敷。红外线照射每天2次。每次20-40分钟。 外涂牛磺酸粘多糖乳膏（喜疗妥软膏）、地塞米松软膏。 静脉炎红

13、肿部位，可以贴上康乐宝的透明贴，每1-2天更换。 若症状2-3天无缓解甚至加重，应考虑拔管。,学习体会-静脉治疗相关并发症预防及处理,（二）化学性静脉炎 1.概念：是由输注的液体损伤静脉壁内膜上皮细胞所致。输注液体渗透压过高、浓度及酸碱度过高，刺激性药物、大量微粒污染的液体，以及输注速度过快等均可造成血管内皮细胞损伤，引起化学性静脉炎。 2.临床表现：因刺激性强、化疗药对血管内膜的损伤，周围皮肤可出现充血性红斑，网状或柱状红肿物，皮肤温度高。有明显的压痛和疼痛，有时伴水肿。后因炎性渗出、充血、水肿、管腔变窄、变硬，血流缓慢，血管呈条索状改变，甚至阻塞。充血被色素沉着代替，红斑转变成棕褐色，临床

14、上可见咖啡色血管，树杈样改变。,学习体会-静脉治疗相关并发症预防及处理,（二）化学性静脉炎 3.危险因素： 静脉直径与输注速度：小静脉血流速慢、压力低，无法承受快速输液，且对药物稀释有限。快速输液时，静脉内压力骤然增加，可造成局部微循环毛细血管压增高，表现为局部疼痛及水肿。 液体浓度与渗透压：正常血浆渗透压为280-310mOmsm/L,根据渗透压，可将液体分为高度危险（600mOmsm/L）、中度危险(400-600mOmsm/L)及低度危险（600mOmsm/L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎。,学习体会-静脉治疗相关并发症预防及处理,（二）化学性静脉炎 3.危险因素： 液体酸碱度：正

15、常血液PH值为7.35-7.45.输入液体PH9.0为强碱性。PH值超过此范围的药物均可能损伤静脉内膜上皮细胞，引起化学性静脉炎。 刺激性药物：主要是指具有细胞毒性的化疗药物，对静脉内膜上皮细胞造成直接的损伤。尤其在管径小、流速慢的小静脉，细胞毒性药物在血液内不能得到充分稀释，局部持续高浓度将对静脉壁造成严重损伤。,学习体会-静脉治疗相关并发症预防及处理,（二）化学性静脉炎 4.预防 提高护士静脉输液专业知识，根据治疗需要选择穿刺静脉及导管种类。 加强护理人员责任心，加强巡视病房，发现液体渗漏及时处理。 合理选择输液工具。 合理选择血管。弹性好、粗、直，避开关节、神经、韧带，左、右交替的原则。

16、外周血管化疗药物持续滴注的原则上不超过24小时，一般不采用下肢静脉输注，避免刺激性药物滞留，造成闭塞性静脉炎。 正确掌握化疗药物的输注浓度和方法。 适当控制输液速度。,学习体会-静脉治疗相关并发症预防及处理,（二）化学性静脉炎 5.处理 一旦发现患者注射部位疼痛，注药后加重或局部有肿胀时，须立即停止注药，不要拔出针头。回抽药液，用生理盐水5-10ml推人皮下。稀释药液浓度，减轻局部刺激。 抬高渗漏肢体24-48小时，促进血液回流。减少外渗药物的吸收，减轻局部组织肿胀。 根据药物特性给予冷敷或热敷。植物碱类化疗药24小时内局部热敷，蒽环类给予冰袋冷敷。,学习体会-静脉治疗相关并发症预防及处理,（

17、三）感染性静脉炎 1.概念：是细菌感染导管留置部静脉内膜所致。 2.临床表现：沿静脉走行出现红肿热痛表现，并出现高 热等感染征象。,学习体会-静脉治疗相关并发症预防及处理,（三）感染性静脉炎-3.危险因素,学习体会-静脉治疗相关并发症预防及处理,（三）感染性静脉炎 4.预防 葡萄糖、氨基酸、脂肪乳是细菌的培养基，严格掌握适应症。 选择导管材质优良和表面光滑的导管。 尽量选择管腔少的导管。 首选上肢及锁骨下静脉，避免头颈部及腹股沟等处静脉。 严格无菌操作，实行最大化的无菌屏障。 操作中避免反复穿刺。加强导管维护。 掌握正确冲管及封管方法。,学习体会-静脉治疗相关并发症预防及处理,（三）感染性静脉

18、炎 4.预防 连接导管的输液接头定期更换。 任何导管不再使用及时拔除。 肠外营养液由专业人员在无菌层流室配置。 5.处理 及时做细菌培养，结果阳性及时拔管，应用抗生素。,学习体会-静脉治疗相关并发症预防及处理,（四）血栓性静脉炎 1.概念：指静脉血管腔内急性非化脓性炎症的同时伴有血栓形成。是一种常见的血栓性病变，常累及四肢浅静脉和深静脉。 2.临床表现：患侧手臂肿胀超过置管前2cm，麻木和刺痛感，沿静脉走行部位皮肤颜色及温度的改变，出现条索状物及硬结节。不能抽出回血或无法冲管。输液速度变慢。,学习体会-静脉治疗相关并发症预防及处理,（四）血栓性静脉炎 3.发生原因： 化学药物刺激引起静脉内膜损

19、伤导致 导管材质过硬及未选择适宜型号导管 反复穿刺致血管内膜增厚、损伤 长期留置导管，引起局部血管内膜的反应性炎症 患者血液高凝状态 置入导管使患者自主活动受限，血流缓慢。,学习体会-静脉治疗相关并发症预防及处理,（四）血栓性静脉炎 4.预防： 严格掌握适应症和禁忌症。严格药物配伍禁忌。 正确实施脉冲式冲管及正压封管。输液前抽回血，见回血输液。防止栓子进入血管。 置管后适当活动，多饮水。避免睡眠或输液长时间压迫置管部位。拔管前回抽1-2ml血后再拔管。,学习体会-静脉治疗相关并发症预防及处理,（四）血栓性静脉炎 5.处理： 如合并明显感染，需使用抗生素。 局部外用喜疗妥软膏。 症状无缓解，彩超

20、确定有无血栓形成，确诊后及时溶栓治疗。 卧床休息，抬高置管侧肢体。 局部热敷或理疗。 遵医嘱使用抗凝剂及溶栓剂治疗。,学习体会-静脉治疗相关并发症预防及处理,三、渗出与外渗（浸润） 药物渗出 infiltration of drug 静脉输液过程中，非腐蚀性药液进人静脉管腔以外的周围组织。 药物外渗 extravasatioN of drug（浸润） 静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。,学习体会-静脉治疗相关并发症预防及处理,0 没有症状 1 皮肤发白，水肿范围的最大处直径15cm，皮 肤发凉，轻到中等程度的疼痛，可有麻木感 4 皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出，可凹性

21、水肿，皮 肤变色，有瘀伤，肿胀，水肿范围最小处直径15cm，循 环障碍，中度到中度程度的疼痛 任何容量的血制品、刺激性、腐蚀性、细胞毒性液体的渗出 或外渗,渗出与外渗分级,学习体会-静脉治疗相关并发症预防及处理,物理因素,药理因素,生理因素,01,03,02,导管部位血栓形成；导管尖端纤维蛋白鞘形成；淋巴肿大,三、渗出与外渗-危险因素,静脉条件差或小静脉穿刺；导管型号过大；患者过度活动；多次穿刺；导管破裂或分离，加压输液或泵人.,液体PH值，渗透压，细胞毒性药物等,学习体会-静脉治疗相关并发症预防及处理,抗生素,萘夫西林、哌拉西林、万古霉素、多西环素,抗病毒药物,阿昔洛韦,血管扩张药,硝普钠,

22、血管收缩药,多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、间羟胺,电解质溶液,氯化钙、氯化钾、葡萄糖酸钙、碳酸氢钠,临床常见发泡剂：,三、渗出与外渗-药理因素,1,选择条件良好静脉穿刺置管,导管型号适宜患者静脉状况,妥善固定导管,2,3,4,5,置管侧肢体适宜活动,加强导管维护，正确冲管,学习体会-静脉治疗相关并发症预防及处理,三、渗出与外渗-预防,学习体会-静脉治疗相关并发症预防及处理,识别渗出和外渗，采取恰当的干预措施。 渗出发生后立即终止输液，评估外渗的部位、面积，外渗药物的量，皮肤的颜色、温度、疼痛等。 当腐蚀性药物渗出后，肢体远端部位不能再留置导管。 所有渗出的发生都应看做是警惕事件的发生，要记录

23、和分析渗出的原因。 如是细胞毒性药物、造影剂的外渗，给予冷敷，防止药物扩散。但长春碱类药物不宜冷敷。 如渗出物为非细胞毒性药物，可热敷。促进药物吸收。 24-48小时内抬高患肢，制动、休息。,三、渗出与外渗-处理,学习体会-静脉治疗相关并发症预防及处理,酚妥拉明5Mg+NS10ml充分浸润注射，局部封闭，湿热敷，扩张血管，使周围血管痉挛解除，改善微循环。 25-50%硫酸镁湿热敷。,血管活性药物外渗,输液时用75%酒精纱布湿敷上端血管，可预防和减少静脉炎的发生。 出现静脉炎时立即拔除针头，抬高患肢，湿热敷（47），50%硫酸镁浸湿纱布，每2小时更换一次。 马铃薯切成3-5mm薄片外敷，6小时更

24、换1次。,甘露醇外渗,抬高患肢，高于心脏平面。 用0.25-0.5%普鲁卡因封闭。 局部湿敷香丹注射液，防止外渗部位坏死。 50%硫酸镁湿热敷患处。,钙剂外渗,三、渗出与外渗-常见药物外渗处理,学习体会-静脉治疗相关并发症预防及处理,四、 深静脉血栓形成（DVT） 是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生在下肢，血栓脱落可引起肺栓塞，合称为静脉血栓栓塞症。 原因：血管内膜损伤、血流缓慢、血液高凝状态,学习体会-静脉治疗相关并发症预防及处理,慢性期,后期,急性期,患肢肿胀、疼痛。皮肤呈暗红色，皮温升高。,浅静脉曲张和怒张，活动后肢体凹陷性肿胀、胀痛。,浅静脉曲张，色素沉着，溃疡、肿胀等，称D

25、VT后综合征。,四、 深静脉血栓形成（DVT）-临床表现,学习体会-静脉治疗相关并发症预防及处理,合理使用导管。 减少对血管内膜的损伤。 选择正确的穿刺路径。 采用脉冲式冲管及正压封管。 加强巡视，防止导管受压、打折或接头脱开。 长期输注脂肪乳、胃肠外营养液粘稠度高的液体每6-8小时脉冲冲管一次。 尽量避免或减少使用诱发血栓形成的药物，避免自导管内输血或采血。 封管后避免患肢负重、剧烈活动或压迫。 静脉导管不需要治疗时，导管尽早拔除。,四、 深静脉血栓形成（DVT）-预防,学习体会-静脉治疗相关并发症预防及处理,处理措施：抗凝治疗是静脉血栓的标准治疗 1.严密观察生命体征。 2.患肢制动：早期患肢抬高20-30，禁止按摩患肢，避免造成栓子脱落。 3.急性期严格卧床休息，减少活动。抬高下肢，促进静脉回流。 4.每日测量：患肢、健肢同一水平。观察对比周径变化是否3cm，同时观察患肢皮肤、颜色、温度、感觉及动脉搏动。 5.患肢严禁冷热敷、输液和静脉注射。 6.严密观察有无出血倾向，定期查凝血时间和凝血酶原时间。 7.必要时行切开取栓术。,四、 深静脉血栓形成（DVT）-处理,学习体会-静脉治疗相关并发症预防及处理,五、 静脉输液微粒污染 在静脉液体中，除溶剂、溶液外，还存在着