糖尿病介绍-医学生可以参考

1、第三部分：诊断及治疗,糖尿病:2003年的患病率及至2025年时的增长情况,25.0M 59%,81.8M 91%,13.6M 98%,18.2M 97%,38.2M 16%,10.4M 88%,全世界患病率 2003: 1.89 亿 2025: 3.24 亿 增长 72%,1.1M 59%,Zimmet et al. Diab Med 2003;20:693702,糖尿病严重威胁人类健康,Source:WHO and IDF, 而且, 流行性日益加剧,糖尿病患者*（百万人 全球）,2000,2030,3+ million 死亡,1+ million 截肢,500,000+ 肾衰,300,00

2、0+ 失明,USD 150+ billion 直接护理开支,疾病本身已经让我们付出沉重的代价 ,糖尿病每年给全世界带来的影响 举例*,糖尿病分类,糖尿病病因学分类（1997年，ADA建议） 一、 1型糖尿病（胰岛B细胞破坏，胰岛素绝对不足） 二、型糖尿病（胰岛素抵抗,胰岛素相对分泌不足） 三、 其他特殊类型糖尿病 四、 妊娠（期）糖尿病（GDM）,一、型糖尿病 与遗传因素、环境因素及自身免疫有关,二、型糖尿病 (一)遗传因素环境因素 (二)胰岛素抵抗和胰岛B细胞功能缺陷 (三)高糖毒性和高脂毒性,遗传基因易感性 环境,糖耐量正常,糖耐量递减,糖尿病,胰岛素抵抗,胰岛素分泌受损,第一时相胰岛素

3、反应缺失 胰岛素脉冲分泌受损,细胞衰减期,细胞衰竭期,Modified from Leahy ”b-Cell Dysfunction in Type 2 Diabetes Mellitus” in Joslins Diabetes Mellitus (2005),2型糖尿病的两大发病机制,临床表现,一、代谢紊乱症候群 二、急性并发症和伴发病 三、慢性并发症,实验室检查,一、尿糖测定 二、血葡萄糖（血糖）测定 三、葡萄糖耐量试验（） 四、糖化血红蛋白A1c和糖化血浆白蛋白测定 五、血浆胰岛素和C肽测定 六、其他 血脂 蛋白尿、尿白蛋白、BUN 、Cr 酮症酸中毒：血气分析、电解质、尿酮 高渗性昏

4、迷：血渗透压,静脉血浆血糖浓度 mmol/L (mg/dl) 糖尿病 空腹 7.0（126） 和/或 服糖后2小时 11.1（200） 糖耐量减低（IGT） 空腹（如有检测） 7.0(126) 服糖后2小时 7.8(140)11.1(200) 空腹血糖过高(IFG) 空腹 6.1(110)6.9(126) 服糖后2小时（如有检测） 7.8(140),糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准,. 糖尿病的诊断标准 症状+随机血糖11.1mmol/l(200mg/dl) 或FPG7.0mmol/l(126mg/dl) 或OGTT中 2HPG11.1mmol/l(200mg/dl) 症状不典型者，需另一天再

5、次证实,1型 2型 起病年龄及峰值 40岁，6065岁 起病方式 急 缓慢而隐匿 起病时体重 正常或消瘦 超重或肥胖 “三多一少”症群 典型 不典型，或无症状 急性并发症 酮症倾向大 酮症倾向小 慢性并发症 心血管 较少 70%,主要死因 肾病 30%45%，主要死因 5%10% 脑血管 较少 较多 胰岛素及C肽释放试验 低下或缺乏 峰值延迟或不足 胰岛素治疗及反应 依赖，敏感 不依赖，抵抗,（三）1型与2型糖尿病的鉴别,治 疗,治疗目标 消除症状、血糖正常或接近正常、防止或延缓并发症、维持良好健康状况和劳动（学习）能力、保障儿童生长发育、延长寿命、降低病死率、提高生活质量 治疗原则 早期治疗

6、、长期治疗、综合治疗 治疗个体化 治疗措施 以饮食治疗和体育锻炼为基础，根据病情予以药物治疗,一、糖尿病教育 对象：包括糖尿病人、家属、医疗保健人员 内容：糖尿病知识、糖尿病的危害、自我监测,二、饮食治疗 1型 合适的总热量、食物成分、规则的餐饮安排基础上，配合胰岛素治疗，控制高血糖、防止低血糖 2型 肥胖或超重患者，饮食治疗有利于减轻体重，改善高血糖、脂代谢紊乱和高血压，减少降糖药物剂量,（一） 制订总热量 理想体重(kg)=身高(cm)-105 休息时 2530kcal/(kgd) 轻体力劳动 3035 kcal/(kgd) 中度体力劳动 3540kcal/(kgd) 重体力劳动 40kc

7、al/(kgd)以上,（二）蛋白质 不超过总热量的15%，至少1/3来自动物蛋白质 成人 0.81.2g/(kgd) 儿童、孕妇、乳母、营养不良、伴消耗性疾病者 1.52g/(kgd) 伴糖尿病肾病肾功能正常者 0.8g/(kgd) 血BUN升高者 0.6g/(kgd),（三）碳水化合物 约占总热量的50%60%,（四）脂肪 约占总热量的30%，0.61.0g/(kgd) 饱和脂肪、多价不饱和脂肪与单价 不饱和脂肪三者的比例为1：1：1,（五）其他 纤维素、微量元素、食盐 7g/日、维生素、叶酸 （六）合理分配,三、体育锻炼 1型 在接受胰岛素治疗时，常波动于胰岛素不足和胰岛素过多之间 胰岛素

8、不足时，肝葡萄糖输出增加，血糖升高，游离脂肪酸和酮体生成增加 胰岛素过多时，运动使肌肉摄取和利用葡萄糖增加，肝葡萄糖生成降低，血糖降低甚至发生低血糖 2型 尤其是肥胖的2型糖尿病患者，运动有利于减轻体重、提高胰岛素敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱,糖尿病运动治疗： （1）2型DM尤其是肥胖者 （2）1型DM病情稳定， 餐后进行，时间不宜过长，,不宜进行体育锻炼者： （1）1型DM病情未稳定 （2）合并糖尿病肾病者 （3）伴眼底病变者 （4）严重高血压或缺血性心脏病 （5）糖尿病足 （6）脑动脉硬化、严重骨质疏松等,四、自我监测 尿糖 方便、无创，但不准确 血糖 三餐前后、睡前、0AM、3AM Hb

9、A1c 23月 每年12次全面复查，包括 血脂水平、心、肾、神经、眼底情况,五、口服降糖药物 (一) 促胰岛素分泌剂 1、磺脲类 2、非磺脲类 (二) 双胍类 (三) -葡萄糖苷酶抑制剂 (四) 噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂）,（一）促胰岛素分泌剂 1. 磺脲类(机体尚存30%的B细胞) 作用机制：磺脲类作用的主要靶部位是ATP 敏感型钾通道（KATP)。促进胰岛素释放,去极化,K,+,关闭,ATP,ADP,瑞格列奈结合位点,磺脲类降糖药物结合位点,促泌剂的结合位点,Fuhlendorff, Diabetes 1998; 47,剂量范围 日服药 生物半 作用时间(h) （mg/d) 次数 衰期(

10、h) 开始 最强 持续 甲苯磺丁脲 5003000 23 48 0.5 46 612 格列本脲 2.515 12 1016 0.5 26 1624 格列吡嗪 530 12 36 1 1.52 1224 格列齐特 80240 12 12 5 1224 格列喹酮 30180 12 1020 格列美脲 16 1 9 1020,磺脲类药的种类、剂量和作用时间,适应证： 新诊断的2型DM非肥胖,经饮食治疗和体育锻炼不能控制者.,副作用 低血糖 体重增加 消化道 恶心、呕吐、黄疸、ALT升高 血液系统 溶贫、再障、WBC减少 过敏 药物相互作用 水杨酸、磺胺、受体阻滞剂等增加降糖效应 DHCT、速尿、糖皮

11、质激素等减弱降糖效应,2 .非磺脲类 也作用于胰岛B细胞膜上的KATP，模拟生理性胰岛素分泌，主要用于控制餐后高血糖 种类: （1）瑞格列奈 （2）那格列奈,适应症：型糖尿病餐后血糖高者 副作用：低血糖（进餐时服药不进餐不服药）,(二) 双胍类,适应证： 肥胖或超重的2型糖尿病 可与磺脲类合用于2型糖尿病 1型 胰岛素+双胍类 禁忌证： DKA、急性感染、心力衰竭、肝肾功能不全、缺氧、孕妇、乳母、儿童、老年人慎用,副作用： 胃肠道反应 乳酸酸中毒（肝、肾、心、肺功能不全，休克）,(三) -葡萄糖苷酶抑制剂 作用机制：抑制小肠黏膜刷状缘 -葡萄糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖 种类：

12、阿卡波糖 伏格列波糖,适应证： 2型DM，单用或与其他降糖药合用 1型DM, 与胰岛素合用,副作用： 胃肠道反应 加重磺脲类或胰岛素的低血糖,(四) 噻唑烷二酮类 作用机制：作用于过氧化物酶体增殖物激活受体(PPAR), PPAR属于激素核受体超家族，被激活后调控与胰岛素效应有关的多种基因的转录。如加强IRS-2、 GLU-4 、LPL基因表达，抑制TNF-、瘦素基因表达。使胰岛素的敏感性增强，被视为胰岛素增敏剂,种类：罗格列酮（文迪雅） 吡格列酮（艾丁） 适应证: 单独或联合其他口服降糖药治疗2型糖尿病, 尤其胰岛素抵抗明显者,禁忌症： 1型糖尿病、孕妇、哺乳期妇女、儿童、 心力衰竭、肝功能

13、不良 副作用： 水肿、肝功能不良,口服药物的联合应用,胰岛素促分泌剂 （磺酰脲类、非磺酰脲类）,双胍类,噻唑烷二酮类,-糖苷酶抑制剂,六、胰岛素治疗,（一）适应证 1. 1型糖尿病 2. 2型糖尿病急性并发症 3. 2型糖尿病严重慢性并发症 4. 合并重症疾病 5. 围手术期 6. 妊娠和分娩 7. 2型经饮食和口服药物控制不佳 8. 胰腺切除或重症胰腺炎所致的继发性糖尿病,(二)胰岛素制剂,胰岛素的发展史,1920,1930,1940,1950,1960,1970,1980,1990,2000,临床应用胰岛素一览,Thr,gly,Tyr,Phe,Phe,Gly,Arg,Glu,Gly,Val

14、,Leu,Tyr,Leu,Ala,Glu,Val,Leu,His,Ser,Gly,Cys,Leu,His,Gln,Asn,Val,Phe,B1,A21,B29,A1,Asp,Tyr,Asn,Glu,Leu,Gln,Tyr,Leu,Ser,Ile,Ser,Thr,Cys,Gln,Glu,Val,Ile,Cys,Cys,Cys,Cys,B28,Thr,Lys,Pro,人胰岛素的氨基酸位点,B30,Karsholm 5:1-8.,Thr,gly,Tyr,Phe,Phe,Gly,Arg,Glu,Gly,Val,Leu,Tyr,Leu,Ala,Glu,Val,Leu,His,Ser,Gly,Cys,Le

15、u,His,Gln,Asn,Val,Phe,B1,A21,B29,A1,Asp,Tyr,Asn,Glu,Leu,Gln,Tyr,Leu,Ser,Lie,Ser,Thr,Cys,Gln,Glu,Val,Ile,Cys,Cys,Cys,Cys,B28,Thr,Lys,Pro,胰岛素类似物的氨基酸位点,B30,Karsholm 5:1-8.,A8与A10位点参与 胰岛素的免疫原性,Ile,Thr,胰岛素类似物 速效类似物 1.赖脯胰岛素 将B链28、29位脯氨酸、赖氨酸次序颠倒 2. 门冬胰岛素将28位脯氨酸置换为天门冬氨酸 15min起效，3070min达高峰，维持25h,特慢类似物 甘精胰岛素

16、B链增加个精氨酸,A链21位天冬氨酸置换为甘氨酸 1.52h起效，维持24h，无峰值,每小时均值,皮下注射后的时间（小时）,=观察期终点,葡萄糖利用率,(mg/kg/min),Adapted from Lantus (insulin glargine) EMEA Summary of Product Characteristics. 2002.,30,0,1,2,3,4,5,6,0,20,10,来得时(n=20),NPH胰岛素(n=20),来得时模拟生理性基础胰岛素分泌 平稳、无峰值，作用维持24小时,1型糖尿病患者葡萄糖钳夹技术测定葡萄糖的利用率反映胰岛素的作用,4-6hr 峰值,2-3hr达到稳定,1416hr,24hr,（三）使用原则和剂量调节 在一般治疗和饮食治疗的基础上应用胰岛素 个体化原则 根据血糖、胖瘦、有无胰岛素抵抗因素等决定初始剂量 监测三餐前后血糖调整剂量，注意低血糖,全胰切除 4050U 多数病人 1824U/天 初始剂量 1型 0.50.8U/(kgd),不超过1.0 2型 0.2U/(kgd