PiCCO监测 ppt课件

1、.,1,PiCCO plus 容量监护仪,.,2,2. PiCCO技术是如何工作的,内容,1. 什么是PiCCO,3. PiCCO的临床价值,.,3,什么是PiCCO技术?,3次热稀释校准,两种技术,经热稀释方法得到的非连续性参数 心输出量CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水EVLW* 肺血管通透性指数 PVPI* 心功能指数 CFI 全心射血分数 GEF,动脉轮廓分析法得到的连续性参数 连续心输出量 PCCO 动脉压 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PPV 系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数 dPmx*,血液动力学和容量进行监

2、护管理,两部分参数,PiCCO,4,PiCCO技术是如何工作的,任一标准中心静脉通路 PiCCO热稀释动脉导管 独特的微创设计，对病人进行血流动力学和容量监测 所有PiCCO参数都不需要肺动脉导管 用Seldinger技术进行放置 针对成人和儿童病人有各种型号配置 在病人身体内留置时间达到10天甚至更多 注射液温度探头容纳管 （PV4046） 压力传感系统 （PV8115）包括 PV4046,.,5,PiCCO技术可以由独立监护仪或者床边监护仪插件提供 PiCCO plus 机器 Philps PiCCO 模块 Drger Smart Pod GE和PULSION公司已经于2007.12.17

3、日签订了合作意向，不久以后PiCCO技术将会融入到GE监护中,.,6,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管 PV4046,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140 117 92 (CVP) 5 SVRI 2762 PC CI 3.24 HR 78 SVI 42 SVV 5% dPmx 1140 (GEDI) 625,压力线 206PMK,动脉热稀释导管,PULSION 一次性压力传感器 PV8115 （包括PV4046）,温度测量电缆 PC80150,注射液温度电缆 PC80109,.,7,温度测量电缆 M1643A,注射液温度电缆 M1646A(Philips)* P

4、C80109(PULSION)*,PiCCO Module setup configuration,PRESS,PRESS,0,PICCO,C.O.,CCO/C.O,Start,PICCO,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管 PV4046,压力线 206PMK,动脉热稀释导管,PULSION 一次性压力传感器 PV8115 （包括PV4046）,.,8,Drger Smart Pod,.,9,正确的监测才能进行正确的治疗,循环状态,心功能,前负荷,PiCCO的临床价值,治疗,优化氧供和氧耗,监测,重症治疗的目标,.,10,前负荷,灌注压 CVP / PCWP,容量的前负荷参数 容量反映值和灌注

5、压,容量反映值 SVV / PPV,容量的前负荷参数 GEDV / ITBV,10,监测前负荷,11,Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699,11,灌注压 CVP / PCWP反映前负荷,中心静脉压和每搏输出量的关联,监测前负荷,12,Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699,12,肺动脉嵌压和每搏输出量的关联,Measuring Preload,监测前负荷,灌注压 CVP / PCWP反映前负荷,.,13,灌注压 CVP / PCWP不能正确的评估心脏前负荷 相比较CVP，PCWP并没有显示出优

6、越性(ARDS Network, N Engl J Med 2006;354:2564-75). 压力不是容量！,影响因素: 心室顺应性 导管的位置 (PAC) 机械通气 腹腔内高压,监测前负荷,灌注压 CVP / PCWP反映前负荷,.,14,容量的前负荷参数GEDV / ITBV反映前负荷,14,监测前负荷,前负荷,灌注压 CVP / PCWP,容量反映值 SVV / PPV,容量的前负荷参数 GEDV / ITBV,15,Total volume of blood in all 4 heart chambers,Left heart,Right Heart,Pulmonary Circu

7、lation,Lungs,Body Circulation,全心舒张末期容积 GEDV = Global Enddiastolic Volume,监测前负荷,容量的前负荷参数GEDV / ITBV反映前负荷,16,GEDV 和每搏输出量有良好的关联性,Michard et al., Chest 2003;124(5):1900-1908,监测前负荷,容量的前负荷参数GEDV / ITBV反映前负荷,17,胸腔内血容量 ITBV = Intrathoracic Blood Volume,Total volume of blood in all 4 heart chambers plus the

8、pulmonary blood volume,Left heart,Right heart,Pulmonary Circulation,Lungs,Body Circulation,ITBV =GEDV + PBV,监测前负荷,容量的前负荷参数GEDV / ITBV反映前负荷,18,Sakka et al, Intensive Care Med 2000; 26: 180-187,ITBVTD (ml),ITBV = 1.25 * GEDV 28.4 ml,GEDV vs. ITBV in 57 Intensive Care Patients,0,1000,2000,3000,0,1000,2

9、000,3000,GEDV (ml),ITBV通常是GEDV的1.25倍,监测前负荷,容量的前负荷参数GEDV / ITBV反映前负荷,19,The static volumetric preload parameters GEDV and ITBV,相比较灌注压力，能更好的评估心脏前负荷 (German Sepsis Guidelines) 和心脏灌注压力不同，容量反映前负荷不会因为机械通气，腹腔内高压等因素产生误差,监测前负荷,容量的前负荷参数GEDV / ITBV反映前负荷,.,20,容量反映值 SVV / PPV 反映前负荷,监测前负荷,前负荷,灌注压 CVP / PCWP,容量反映值

10、 SVV / PPV,容量的前负荷参数 GEDV / ITBV,21,Intrathoracic pressure Venous return to left and right ventricle Left ventricular preload Left ventricular stroke volume Systolic arterial blood pressure,Intrathoracic pressure Squeezing “ of the pulmonary blood Left ventricular preload Left ventricular stoke volum

11、e Systolic arterial blood pressure,PPmax,PPmin,PPmax,PPmin,吸气,Reuter et al., Ansthesist 2003;52: 1005-1013,容量反映值的生理学意义,呼气,吸气,呼气,吸气早期,吸气晚期,呼吸周期中血压的波动,监测前负荷,22,SVV = Stroke Volume Variation 每搏变异量,呼吸周期中每搏输出的变化 判断增加前负荷是否会引起心输出量的增加,容量反映值 SVV / PPV 反映前负荷,监测前负荷,SVmax SVmin,SVV =,SVmean,.,23,增加的前负荷容积相同： EDV

12、1 = EDV2 但是： SV1 SV2,EDV,SV,SVV small,SVV large, EDV1, EDV2, SV1, SV2,因机械通气引起的前负荷变化（EDV）会导致每搏量的改变（SV），改变程度与病人个体的Starling曲线有关。对容量反应良好的病人，其Starling曲线处于直线阶段，有较高的每搏量变异（SVV）。,监测前负荷,.,24,24,监测前负荷,SVV 反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。 SVV 可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。,对于没有心律失常的完全机械通气病人而言，,25,Extravascular water content of

13、 the lung,Pulmonary circulation,Left Heart,Right Heart,Lungs,血管外肺水EVLW在管理前负荷中的作用,EVLW = Extravascular Lung Water,Body circulation,监测前负荷,分辨以及量化肺水肿 仅有的一个在床边获得肺水量化值的方法 对容量过度补充有预警功能,.,26,肺水,血管外肺水（ EVLW）与ARDS的严重程度、机械通气天数、住ICU时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部X线。,ELWI = 7 ml/kg,ELWI = 8 ml/kg,ELWI = 14 ml/kg,ELWI =

14、19 ml/kg,Extravascular lung water index (ELWI) normal range:3 7 ml/kg,Pulmonary oedema,Normal range,.,27,肺水,101位肺水肿病人随机分成两组，分别 依据PCWP和EVLW的测量结果进行治疗。在EVLW组的病人住 ICU的时间和机械通气时间都显著降低。,Mitchell et al, Am Rev Resp Dis 145: 990-998, 1992,.,28,PBV 肺血容量,静水压肺水肿,渗透性肺水肿,PVPI *=,PBV,EVLW*,正常,升高,升高,PVPI* =,PBV,EVL

15、W*,升高,升高,正常,PVPI* =,PBV,EVLW*,正常,正常,正常,PBV,EVLW*,PBV,EVLW*,PBV,EVLW*,正常肺,EVLW 血管外肺水,* not available in the USA (p 63),肺血管通透性指数（PVPI）判断肺水肿的种类,肺水,.,29,EVLWI 解决了如下问题:,肺血管通透性指数和临床的关系,PVPI 解决了如下问题:,综上可以对有效治疗提供有价值的帮助！,肺水有多少?,为什么会有这些量的肺水?,肺水,.,30,PiCCO 连续脉搏轮廓心输出 监测不停跳冠状动脉手术病人,data from F. Michard, Cremlin

16、Bicetre Paris, 2003,在不停跳CABG中测量心输出量。 PiCCO测量的连续心输出理（PCCO）与主动脉多普勒超声探头测量的结果非常接近。,PCCO反应迅速，对于不停跳心脏外科手术非常有帮助,.,31,如何利用PiCCO技术来管理病人？,利用PiCCO的治疗决策树+可以很方便地管理病人的血流动力学状态。 正常值范围和治疗决策树来源于日常临床工作的实践，已经在超过 250,000个病人上成功运用（到2004年1月）,+不承诺完全合乎您的临床实践,.,32,PiCCO的治疗决策树,.,33,文本,PiCCO技术的参数可以对病人的心血管状况(CO)，前负荷(GEDV)，后负荷(SV

17、R)，心脏收缩能力(GEF)，肺状况(EVLW)进行检测 同样使用于儿童及新生儿病人,适应症和应用领域,34,PiCCO技术适用于所有血液动力学不稳定以及循环状态复杂的病人 早期使用PiCCO技术，能够预防并发症的发生,推荐：,Applications,适应症和应用领域,35,哪些情况会造成PiCCO参数准确性偏差？,GEDV,巨大主动脉瘤会造成数值偏高 左向右分流时，无法进行测量 数值偏大，当血管内容量严重不足时,EVLW,巨大肺栓塞的时候，数据偏大 左向右分流时，无法进行测量,36,只能用在完全机械通气病人身上（潮气量至少6-8ml/kg) ，并且没有心率失常,SVV / PPV,当病人使用IABP时皆不可测得,所有通过脉搏轮廓分析所得参数,37,一些特殊情况对PiCCO技术的影响,Special clinical situations,通常不会对PiCCO 所得参数有影响,肾移植,俯卧位,不会对PiCCO 所得参数有影响