ICU新概念与机械通气讲座ppt课件

1、2020/7/12,.,1,ICU与机械通气新理念,2020/7/12,.,2,重症监护医学的定义:（NIH） 对因创伤或疾病导致危及生命或处 于危险状态，并有一种或多种器官 衰竭的患者进行多学科、多功能监 护的医学领域称为重症监护医学。,2020/7/12,.,3,建立ICU的宗旨：将危重病人集中起来，使用最先进的技术、集中精明强干的医护人员，对患者进行动态监测、细致护理、强化治疗。,2020/7/12,.,4,ICU的意义与定位：ICU体现医院最高救治水平，是医院综合实力的体现，是挽救危重病人生命的场所。对医院水平具有标志性意义，其社会效益远远大于经济效益。由于必须的经济投入大，劳动强度大

2、，其直接经济效益常常低于普通病房，多实行准成本核算或行政管理模式。,2020/7/12,.,5,RICU的主要技术,呼吸支持技术 循环支持技术 心肺脑复苏术 感染控制技术 血液净化技术 营养支持技术,2020/7/12,.,6,ICU的功能特点：1.收治严重心、肺、肾等功能衰竭，创 伤、手术和其他严重威胁生命的患者。2.先进的监护系统保证准确客观及时的评判器官功能。包括有创与无创。3.现代的生命支持系统。如除颤、起搏、机械通气、血滤、导管介入等。4.一流的护理。占工作量70%。,2020/7/12,.,7,ICU形成与演进： 19世纪50年代，Nightingle将重伤员集中在护理站附近集中护

3、理的观念，成为ICU原始创意。 1952年哥本哈根脊髓灰质炎流行，将呼吸衰竭患者集中在大病房救治，同时使用气管造口、正压通气呼吸支持，使病死率由90%降为40%，成为事实上首家ICU。 1958年美国巴尔的摩首家现代ICU成立。 我国自70年代陆续有专科ICU成立。我院心外科ICU始建于1958年，应属我国首批专科ICU； 呼吸内科ICU建于2002年10月，为我省首家呼吸ICU。,2020/7/12,.,8,英东广州危重症监护中心的发展史,1980年广州呼吸病研究所自行设计、手工操作，建立了只有3张病床的ICU。 1990年建起了有先进的呼吸机和监护仪及8张病床的医院中心ICU。 1996年

4、，得到广州市教育基金会捐助，建立层流空气过滤和成套的可作远程会诊监护系统，成立“广州危重症监护中心”。 2002年，得到香港霍英东先生的捐助，改建为具有可以与国际水平接轨的“英东广州危重症监护中心”。,2020/7/12,.,9,英东广州危重症监护中心的现状,病室的设置：整个监护室安装有新风装置（层流）来解决空气环境问题，该装置可以将过滤和调节温度、湿度的空气，以合理的气压分布和气体流向送入病室，每小时更换室内空气12次，保证病室内空气处于低尘、低病原微生物、恒温、恒湿的状态，有效降低院内感染和提高开放气道病人的治疗效果。 床位设置：16张，分5个单间（正压房和负压房）和1个开放式大病房。 床

5、单元的设置：如：床旁治疗带（吊塔）为监护室的重要功能区，所有的输送管道集中于此。（见图）,2020/7/12,.,10,ICU相关学术组织：1. 1970年，美国成立危重症医学会（Society of Critical Care Medicine，SCCM）；2. 1982年成立欧洲危重症医学会（European Society Intensive Care Medicine，ESICM）；3. 1996年中国病生理学会危重症专业委员会成立；4. 2002年河北省病生理学会危重症专业委员会成立；5. 2005年3月中华医学会危重症学会成立。,2020/7/12,.,11,危重症医学相关杂志：1

6、. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine，美国呼吸与危重症医学 2002年影响因子 6.572. Critical Care Medicine, 危重症医学 2002年影响因子 3.363. Intensive Care Medicine,重症医学 2002年影响因子 2.044. Thorax 胸腔医学 2002年影响因子 4.075. Eur Respir J 欧洲呼吸杂志 2002年影响因子 2.936. Chest 胸科医学 2002年影响因子 2.977. 麻醉与监护论坛 1993年创刊8. 中国呼吸与危

7、重监护杂志 2002年创刊,2020/7/12,.,12,ICU分类：按所收入病员来源分为综合ICU与专科ICU；后者包括MICU、SICU、CCU、PICU、RICU及EICU等。按管理模式分为封闭式、开放式、半开放式三种。目前以半开放式为多。我院至今尚无综合ICU。,2020/7/12,.,13,综合ICU的优势： 1）人力、物力集中，实力雄厚。 2）高精尖设备集中管理、合理使用，便 于全院资源共享，提高使用率。 3）有利于拓展ICU工作范围、深化工作层 次，缔造危重症专业人才。 不利之处：对一些非常专业的问题认识欠 缺；对相关专业危重患者救治水平提 高有不利影响。,2020/7/12,.

8、,14,专科ICU的优势： 1.能紧密配合自己专业特色，延续专业发 展，使诊疗层次完善。 2.有专业基础作保障，有利于专科危重症 科研水平提高。 3.有利于结合专业特色，调整发展方向。不利之处：常属于科室分支，投入力度有限；人员常为轮换制，没有固定的医师，导致责任心不强，甚至对ICU兴衰漠不关心；常常限制工作领域的拓展，对非专业问题没有基础,不感性趣。,2020/7/12,.,15,国内ICU现状：由于历史原因，及条件所限，我国ICU形式多样，参差不齐。2002年调查显示：我国综合ICU占 1/3，专科ICU 1/3，两种形式结合的占1/3。我院属于后者，但缺乏一个与我院需求匹配的ICU，多脏

9、器功能衰竭的救治水平急待提高，呼吸机使用与管理有待加强，有些设备使用率过低。,2020/7/12,.,16,ICU管理方式：1.全封闭式 患者完全由ICU医生负责；2.全开放式 患者由原转入专业分别管理;3.半封闭式 主要由ICU医生管理，个别专 业问题请相应专业会诊或直接处理，如 外科引流管，特殊手术切口（气管切 开），专科基础病（血液病）治疗等。 我科ICU面向全院，采用半封闭式管 理，与兄弟科室合作良好，但外出会诊 任务过大，部分科室有呼吸机，但基本 不会使用，承担很大风险。,2020/7/12,.,17,ICU人员构成：1.护士与病床比例34：1，医生与病床比为 1.52：1;2. I

10、CU病床使用率与设备使用率应不超过 75%。因此，ICU成本非常高。3.国内模式大多为：1012床位ICU，设16-20 名专业护士，5-6名专业医生，其他由进修 医生、本院轮转住院医生或研究生补充。多 数医院将ICU作为住院医师必须轮转部门， 而且待遇由所属科室承担。,2020/7/12,.,18,ICU与呼吸专业的关系：威胁生命的急性事件绝大多数累及呼吸、循环系统，ICU最常用到的生命支持就是呼吸支持，其次是对循环的支持。随着病程进展，可能会发展为MODS或MOF。正所谓急救ABC。国外多数MICU由呼吸科医生为主承担，SICU以外科与麻醉科医生为主，而比较公认的观点是：综合ICU应由呼吸

11、内科、外科及麻醉科医师组成，或者在上述专业各轮转一年，考取执照后再做专职ICU医师。,2020/7/12,.,19,对ICU的误解,危重病医学=急救医学 进ICU只是作样子 ICU收费很高 ICU的抢救成功率不高 ICU会与其他科室抢病人 ICU的效益差,2020/7/12,.,20,ICU相关制度:1.患者转入转出制度 ICU定位于病情中等或偏 重的患者，死亡可能性不大或很大的患者没有 必要进入ICU，必要时可设亚ICU。2.各级工作人员岗位责任制度 医生、护士、护 工、卫生员等3.设备使用、维护制度4.探视制度5.其他,2020/7/12,.,21,ICU的辅助用房,基本辅助用房：护士工作

12、站、医师办公室、 配药室、治疗室、洁净室 仪器室、更衣室、值班室 盥洗室、污物处理室 其他辅助用房：示教室、医护休息室 家属接待室、实验室 营养准备室,2020/7/12,.,22,功能带式ICU病床,2020/7/12,.,23,各种抢救技术在ICU中的应用,2020/7/12,.,24,ICU“生命岛”式病床设计,2020/7/12,.,25,机械通气的基本概念 及某些进展,2020/7/12,.,26,机械通气又称机械辅助通气, 按设计理念分为如下几种:1.负压辅助通气 上世纪3040年代问世, 又称铁肺.2.正压辅助通气 分为有创与无创两大类. 是当前通气机主要工作方式.3.人工膜肺

13、相当于血滤之于肾衰4.液体通气 尚未成熟,代价过大,2020/7/12,.,27,无创机械通气基本概念(一)1.概念 所有无须建立人工气道而施行辅助机械通 气的手段均为NIPPV。2.适应范围 近十几年发展迅速。包括了各种原因 早期ARDS、COPD急性加重早期、哮喘发作 期、睡眠呼吸暂停低通气综合征、有创无创序 惯治疗、急性左心衰竭、肺栓塞等。3.应用指证或时机 呼吸困难，RR超过30次/分 低氧血症，鼻导管吸氧3-5L/Min，PaO2低于 60mmHg或SpO2低于93%,2020/7/12,.,28,无创机械通气基本概念(二)4. 相对禁忌症 1)气道分泌物多且不能咳出 2)神志不清，

14、自主呼吸不稳定 3)颜面外伤、畸形 4)患者不能耐受 5)较多量咯血、呕吐 6)病情严重且进展迅速：PaO2低于 45mmHg 或已有严重酸血症。5. 绝对禁忌症 1)未引流的张力性气胸 2)循环血容量明显不足，甚至休克,2020/7/12,.,29,有创机械通气概念1.有创机械通气是以建立人工气道为标志、 以正压辅助或控制通气为手段的通气模 式。始于20世纪50年代。2.更用有创通气的指证 NIPPV治疗2448h 临床无改善 吸入氧流量5L以上，PaO2低于60mmHg或 SpO2低于93% 患者不能耐受NIPPV,2020/7/12,.,30,人工气道的建立 1. 经口气管插管 紧急抢救

15、 手术过程中麻醉 精神紧张、呼吸急促者多需镇静与肌松剂 呼吸道传染病者（如SARS）应使用镇静与肌松剂， 并 需一级防护以减少交叉感染。,2020/7/12,.,31,2气管切开术 适用于： 1) 病因难以祛除，2-3周不可能撤机者:ARDS、 颅脑外伤后呼吸衰竭、重症肌无力等神经 内科疾病性呼衰。2)某些颌面疾患无法插管者。 而呼吸道传染病者（如SARS）不宜气管切开, 反复加重性疾病不宜重复气切者: COPD或 致死性哮喘发作。,2020/7/12,.,32,3.纤支镜引导经鼻气管插管： 主动性强，患者在任何神智状态下均可行 呼吸道传染病者（如SARS）传染机会少 非零距离接触（60-80

16、cm） 吸痰充分，减少排毒 操作从容，防护到位 可以反复插管（COPD、哮喘等）,2020/7/12,.,33,有创通气主要进展包括两大方面：1.首先是以ARDS为突破口，证明肺保 护性通气策略及肺开放疗法的有效 性，使机械通气与肺病理学、呼吸 力学进一步结合起来。2.其次，将呼吸力学与微电脑技术完美 结合（闭环控制原理与逻辑控制原 理），设计了高智能化通气模式，简 化了技术操作，增强了人机协调性。,2020/7/12,.,34,通气技术与模式的演进(一)1.控制通气（CMV） 早期呼吸机的主 要模式。患者呼吸频率、吸呼比 率、吸气压力或潮气量均由机器控 制，人机对抗明显,常需肌松或镇静.2.

17、部分支持通气模式 允许患者自主呼 吸，并得到部分辅助。人机协调较 好，是大家最熟悉的通气方式。 如，A/C模式、SIMV、PSV、 CPAP、BiPAP及BiLevel/Duo-PAP、 VSV（容量支持通气）等。,2020/7/12,.,35,通气技术与模式的演进(二)3. 容量保障压力调节通气技术 通过闭环 控制原理，对输出压力与容量进行双重调 节，在保证基本通气量的前提下，通过适 时变更流速或吸气时间等途径调节吸气压 力，防止压力伤。如，容积保障压力支持 通气（VAPS），压力调节容积控制通气（PRVC），适应性压力通气（APV）及 自动变流通气（autoflow）等。,2020/7/1

18、2,.,36,通气技术与模式的演进(三)4. 高智能化通气模式 通过逻辑控制原理，机 器对患者预置参数（如分钟通气量）条件 下肺胸顺应性、自主呼吸力学、呼吸功等 进行监测，并以此为依据，自动调节辅助 通气频率、压力、流速等参数，甚至依据 患者情况变更通气模式，并引导撤机。如 自动模式转换（automode），适应性支持 通气（ASV）。,2020/7/12,.,37,当前通气治疗的几个重要观点：1. ARDS患者采用保护性肺通气策略 。2.肺开放治疗ARDS，以恢复肺泡通气功能。 3.尽量保留自主呼吸 (其作用包括：保留膈肌收缩有利于下肺区通气；降低胸内压有利于血液回流；有利于气道分泌物清除，

19、降低VAP；减少人机对抗，特别在高性能呼吸机；有利于脱机)。4.尽量采用压力型通气模式，或容量保证的压力支持通气。减少气压伤。 5.适应性支持通气ASV是高智能化通气模式。,2020/7/12,.,38,机械通气脱机与拔管 1时机的掌握：原则是依据通气指标、氧和 状态加之医师的临床经验。 自主呼吸潮气量VT 3-5ml/Kg RR105难于 撤机， 呼吸功（WOB）200 QS/QT15%-25% 血乳酸、胃粘膜内pH等参数均供参考。,2020/7/12,.,39,2.撤机前准备 1）确保：气道清洁、通畅、氧合良好； 2）注意：营养状态、电解质（K、P、 Mg）。 3）控制：诱因、发热与感染、疼痛、焦 虑、抑郁。 4）避免：失眠、急性左心衰竭等并发症,2020/7/12,.,40,33.脱机方法: 1）SIMV+PSV或IMV+PSV为传统最常用 随着IMV频率下调成功，逐渐下调PSV水平当达 到8-10cmH2O水平