ARDS的诊治ppt课件

1、.,1,急性呼吸窘迫综合征的诊治,单仁飞,.,2,急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征,ALI/ARDS 是一种常见危重病，病死率高，严重威胁重症患者的生命和生存质量,.,3,定义,是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心原性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫行肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧行呼吸功能不全或衰竭。 以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调为病例生理特征，临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变。,.,4,危险因素,直接肺损伤因素因素 严重肺部感染 胃内容物吸入 肺挫伤 吸入有毒气体 淹溺 氧中毒,间接肺损伤因素 严重感

2、染 严重的非胸部创伤 急性胰腺炎 大量输血 体外循环 DIC,.,5,ARDS的病死率,4060,.,6,病理生理和发病机制,基本病理生理改变：肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心源性肺水肿 肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重的通气血流比例失调，特别是肺内分流增加，从而产生严重的低氧血症 肺血管痉挛和肺小血栓形成引发肺动脉高压。,.,7,肺泡与肺间质内积聚的大量水肿液富含蛋白和中性粒细胞为主的多种炎症细胞 中性粒细胞粘附在受损的血管内皮细胞表面，进一步向间质的肺泡腔移行，过程中释放大量的促炎介质，参与中性粒细胞介导的肺损伤 肺泡上皮细胞和成纤维细胞本身能产生多种细胞因子，加剧炎症反应过程,.,

3、8,少数患者在发病第一周内可缓解 多数在5-7天后仍进展，进入亚急性期， 呼吸衰竭超过14天，病理上常表现为严重的肺纤维化，肺泡机构破坏和重建,.,9,临床特征,急性起病，在直接或间接肺损伤后1248h内发病 常规吸氧后低氧血症难以纠正 肺部体征无特异性，可闻及湿罗音或呼吸音减低 早期病变以肺间质为主，胸片无异常，进展后可出现肺部实变，两肺普遍密度增高，透亮度减低，肺纹理增多增粗，可见散在斑片状密度增高影，即弥漫行肺浸润影 无心功能不全证据,.,10,诊断标准,急性起病 氧和指数（Pa/FiO2）200mmHg（不管PEEP水平） 胸片显示两肺有斑片状阴影 肺动脉嵌顿压18mmHg Pa/Fi

4、O2 300mmHg且满足其他标准，则诊断为ALI,.,11,.,12,ALI/ARDS治疗,原发病治疗：全身性感染、创伤、休克、烧伤、急性胰腺炎等 呼吸支持 氧疗 基本手段，常无效 无创呼吸支持 有创机械通气 液体通气 体外膜氧合技术（ECMO） 药物治疗,.,13,无创机械通气（NIV）,NIV可以避免气管插管和气管切开相关并发症 NIV治疗COPD和心源性肺水肿导致的呼吸衰竭疗效得到充分肯定 但目前NIV尚不能作为ARDS的常规治疗手段,.,14,无创机械通气（NIV）,最近研究表明，休克、严重低氧血症和代谢性酸中毒是ARDS患者NIV治疗失败的预测指标 一项研究表明，与标准氧疗对比，N

5、IV虽然在应用第一小时能明显改善ARDS患者的氧合，但不能降低气管插管率，也不能改善患者的预后，所以ARDS患者应慎用NIV,.,15,无创机械通气（NIV）,尝试NIV： 神志清楚 血流动力学稳定 能得到严密监测 随时可行气管插管 在部分合并免疫抑制的ARDS患者应用NIV可以避免有创机械通气，避免VAP的产生，并可能改善预后 免疫功能低下的患者发生ARDS，早期可首先使用NIV,.,16,不适合应用NIV的ARDS患者,神志不清 血流动力学不稳定 气道分泌物明显增加而气道自洁能力不足 脸部畸形、创伤或手术不能佩戴鼻面罩 上消化道出血、剧烈呕吐、肠梗阻、近期食管或上腹部手术 危及生命的低氧血

6、症,.,17,有创机械通气,1 机械通气的时机选择 2 肺保护性通气 3 肺复张 4 PEEP的选择 5 自主呼吸 6 半卧位 7 俯卧位通气 8 镇静和肌松,.,18,1 机械通气的时机选择,ARDS患者经高浓度吸氧仍不能改善低氧血症时，应及早进行气管插管和机械通气 早期插管可以降低ARDS患者的呼吸功，缓解呼吸窘迫，并能更有效改善全身行缺氧，防止肺外器官功能损害,.,19,2 肺保护性通气,ARDS患者大量肺泡塌陷，肺容积减少 常规或大潮气量通气易导致肺泡过渡膨胀、气道平台压过高，加重肺及肺外器官的损伤 有5项多中心RCT研究显示小潮气量组ARDS患者病死率显著降低病死率,.,20,肺保护

7、性通气限制气道平台压,气道平台压能够客观反应肺泡内压 在研究中，若按气道平台压分组 23cmH2O 2327cmH2O 27-33cmH2O 33cmH2O 随气道平台压升高，病死率显著升高 说明在实施肺保护行通气策略时，限制气道平台压比限制潮气量更为重要,.,21,允许性高碳酸血症,为限制气道平台压，不得不将潮气量降低，允许PaCO2高于正常，即所谓的允许性高碳酸血症（PHC） PHC是肺保护性通气策略的结果，并非ARDS的治疗目标 高碳酸血症导致变化：脑及外周血管扩张、心率加快、血压升高、心输出量增加 颅内高压是应用PHC的禁忌症 目前尚无明确的PaCO2上限值，一般主张PH值7.20,.

8、,22,3 肺复张,充分复张ARDS塌陷肺泡是纠正低氧血症和保证PEEP效应的重要手段 PHC往往不利于塌陷肺泡的复张 肺复张手法 控制性肺膨胀 PEEP递增法 压力控制法 控制性肺膨胀：推荐吸气压为3045cmH2O，持续3040秒,.,23,肺复张,肺复张的效应受多种因素影响 压力和时间对复张的效应有明显影响 不同复张手法效应不尽相同 ARDS病因不同，对肺复张的反应不同 肺外源性的ARDS对肺复张手法的反应由于肺内源性的ARDS ARDS的早期行肺复张效果较好 对循环有影响，密切监测,.,24,4 PEEP,充分复张塌陷肺泡后应用适当水平PEEP可防止呼气末肺泡塌陷，改善低氧血症，避免剪

9、切力，防治呼吸机相关性肺损伤 ARDS最佳PEEP的选择目前仍存在争议 在小潮气量通气的同时，有条件以静态P-V曲线低位转折点压力2cmH2O作为最佳PEEP,.,25,5 自主呼吸,自主呼吸过程中膈肌主动收缩可增加ARDS患者肺重力依赖区的通气，改善通气血流比例失调，改善氧合 在循环功能稳定、人机协调性较好的情况下，ARDS患者机械通气时尽量保留自主呼吸,.,26,6 半卧位,ARDS合并VAP往往使肺损伤进一步加重，预防VAP具有重要的临床意义 机械通气患者平卧位易发生VAP 平卧位和半卧位头部抬高450以上，VAP的患病率分别为34和8 除非有颈髓损伤等体位改变的禁忌症，机械通气患者均应

10、保持半卧位，以预防VAP的发生,.,27,7 俯卧位通气,俯卧位通气通过降低胸腔内压力梯度、促进分泌物引流和促进肺内液体移动，明显改善氧合 一项研究表明俯卧位通气能明显改善ARDS患者的氧合，但生存率无明显影响 进一步分层分析：氧合指数88的患者采用俯卧位通气后病死率明显降低 对于常规机械通气无效的重度ARDS患者，可考虑采用俯卧位通气,.,28,8 镇静镇痛与肌松,镇静镇痛：缓解焦虑、躁动、疼痛，减少过渡的氧耗 先制定镇静目标和评估镇静效果的标准 常用Ramasy平方来评估镇静深度，以Ramasy评分3-4分作为镇静目标，每天需要中断或减少剂量直到患者清醒，以判断意识状况 每天简短镇静患者的

11、MV时间、住ICU时间和总住院时间均明显缩短、气切率、镇静剂用量和费用均减少 危重病人应用肌松药后，可能延长MV时间、增加VAP发生率，尽量避免使用肌松药物,.,29,液体通气,在常规机械通气的基础上经插管向肺内注入相当于功能残气量的全氟碳化合物，以降低肺泡表面张力，促进肺重力依赖区塌陷肺泡的复张 但研究显示，液体通气后肺顺应性改善，但预后无明显改善 可作为严重ARDS患者常规机械通气无效时的一种选择,.,30,ECMO,建立体外循环后可减轻肺负担，有利于芬功能恢复 非对照的研究，严重ARDS患者应用ECMO后存活率为4666 RCT研究显示，ECMO并不能改善ARDS的预后 随着ECMO技术

12、的发展，可能会发挥进一步作用,.,31,ARDS药物治疗,液体管理 糖皮质激素 NO吸入 肺泡表面活性物质 前列腺素E1 N乙酰半胱氨酸 环氧化酶抑制剂 细胞因子单克隆抗体或拮抗剂 己酮可可碱及其衍化物索茶碱 重组人活化蛋白C 鱼油,.,32,液体管理,高通透性肺水肿是ARDS的病理特征 通过积极的液体管理，改善ARDS患者的肺水肿具有重要的临床意义,.,33,对于创伤导致的ARDS患者，液体正平衡使患者的病死率明显增加 应用利尿剂减轻肺水肿可能改善肺部情况，缩短机械通气时间，减少VAP等并发症 利尿减轻肺水肿的过程中可能导致心输出量下降，器官灌注不足 液体管理必须考虑到二者的平衡，必须在保证

13、脏器灌注的前提下进行,.,34,最进研究显示，虽限制液体后病死率无明显下降，但氧合指数明显改善，肺损伤评分明显降低，而且住ICU时间明显缩短 限制液体后休克和低血压的发生率并无增加,.,35,晶体？胶体？,最近的大规模RCT研究显示，应用白蛋白进行液体复苏，在生存率、脏器保护、机械通气及住ICU时间无明显改善 但低蛋白是严重患者发生ARDS的独立危险因素，而且低蛋白可使ARDS不清进一步恶化 对存在低蛋白血症患者，输入白蛋白或人工胶体，可改善氧合，缩短休克时间，但死亡率不能下降,.,36,糖皮质激素,长期以来，试图应用激素控制炎症反应，预防或治疗ARDS RCT研究表明，激素既不能预防ARDS

14、的发生，对早期ARDS也没有治疗作用 对于过敏引起的ARDS患者，早期应用激素可能有效 感染性休克并发ARDS的患者红，如合并肾上腺功能不全，可应用替代剂量的激素,.,37,激素对晚期ARDS纤维化的预防？,曾有小样本的RCT研究显示，治疗一周后的ARDS患者，应用激素后病死率明显降低，感染发生率未增加，高血糖发生率低于对照组 ARDSnet大规模研究显示，病死率未降低，但可改善低氧血症和肺顺应性 ARDS14天后应用激素明显增加病死率 结论：晚期ARDS患者不能常规应用激素,.,38,NO吸入,NO吸入：选择扩张肺血管，减少肺内分流，改善通气血流比例失调，减少肺水肿形成，可使60的ARDS患

15、者氧合改善 但效果仅限于开始的2448h内，而且RCT研究显示不能降低病死率 NO吸入不作为ARDS的常规治疗,.,39,肺泡表面活性物质,ARDS患者的肺泡表面活性物质减少，易引起肺泡塌陷，补充后可能有效 但RCT研究显示，仅能改善氧合，不影响MV时间和病死率 目前尚存在许多尚未解决的问题 最佳用药剂量 具体给药时间 给药间隔 药物来源 不作为常规治疗手段,.,40,前列腺素E1,前列腺素E1不仅是血管活性药物，还具有免疫调节作用，可抑制巨嗜细胞和中性粒细胞的活性 但RCT研究显示，静脉注射前列腺素E1无益处 目前吸入型前列腺素E1可改善氧合，需要进一步研究,.,41,N乙酰半胱氨酸 环氧化酶抑制剂 细胞因子单克隆抗体或拮抗剂 己酮可可碱及其衍化物索茶碱 以上药物尚不推荐常规应用,.,42,重组人活化蛋白C,重组人活化蛋白C（rhAPC）具有抗血栓、抗炎和纤溶特性，已被证实可改善严重感染患者的预后 目前尚无证据表明rhAPC可用于AR