腰椎间盘突出影像学ppt课件

1、,腰椎病影像学诊断,石家庄市第三医院 杨庆生1,一、腰椎大体解剖 二、腰椎间盘突出 三、腰椎椎管狭窄 四、腰椎间盘退变 五、腰椎滑脱,2,一、腰椎大体解剖 二、腰椎间盘突出 三、腰椎椎管狭窄 四、腰椎间盘退变 五、腰椎滑脱,3,腰椎结构,椎体,椎弓根,椎板,上关节突,棘突,横突,椎孔,4,腰椎结构,关节突,上关节突,脊椎峡部,下关节突,关节突关节,峡部,5,腰椎结构,椎弓根切迹,浅切迹,深切迹,椎间孔,椎间孔，神经根出口,6,解剖生理特点,1. 腰骶椎生理屈度： 腰段前凸，骶段后凸， 腰骶段应力集中 容易退变，损伤,7,颈椎前凸 20- 40,脊柱生理弯曲,骶骨后凸倾

2、斜 34度,腰椎前凸 30- 50,胸椎后凸 20- 40,8,腰椎X线检查,9,腰椎管测量,1. 椎管前后径 2. 椎弓根间径 3. 椎管 4. 侧隐窝宽度 5. 椎板间径,10,腰椎管测量： 在脊柱横轴CT检查中，对椎管的大小可以从五方面分析： 椎管前后径（矢状径） 平均值16-17mm，下限11.5mm 椎弓根间径（椎管横径）平均值20-30mm，下限16mm,11,腰椎管测量： 关节间径： L1约15（9-24）mm L3约18（9-27）mm L5约24（9-39）mm 椎管面积测量：平均值2.1-2.4 cm2， 下限1.45cm,12,腰椎管测量： 侧隐窝宽度 L2约13 （6-

3、21）mm L3约12 （6-18）mm L4约13 （4-20）mm L5约7 （2-15）mm S1约6 （2-14）mm,13,腰椎椎间盘的厚度,14,一、腰椎大体解剖 二、腰椎间盘突出 三、腰椎椎管狭窄 四、腰椎间盘退变 五、腰椎滑脱,15,腰椎间盘突出症,定义： 1. 因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出 2. 刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种 综合征 3.是腰腿痛最常见的原因 4. 约9096好发于L4/5, L5/S1,16,椎 间 盘,运动节段的纤维软骨连接 占脊柱 长度 出现在 C2-C3 到 L5-S1 可以压缩，拉伸和旋转运动 体内最大无血结构,前柱承担80的应力中柱

4、和后主承担20应力 1983年Denis提出三柱分类概念，提出脊柱的稳定性有赖于中柱的完整，而并非决定于后方韧带复合结构。Denis提出三柱分类： 将脊柱分为前、中、后三柱。 前柱：前纵韧带、椎体前二分之一、椎间盘的前部。 中柱：椎体后二分之一、后纵韧带。 后柱：关节突、黄韧带、棘间韧带、棘上韧带。,17,18,椎间盘压力负荷的变化,脊椎结构,间盘,终板,骨突环,软骨终板,骨性终板,19,椎间盘,髓核,髓核,位于中央部分 黏液胶冻样物质 含水量高 抵抗轴向压力,20,椎 间 盘,纤维环 间盘的外边部分,薄片,对抗各方向剪力,薄片组成,纤维环,多层胶原纤维 30倾斜 邻近层反向,21,椎 间 盘

5、,22,椎 间 盘,最大的无血管组织 营养来自终板的扩散 扩散障碍导致椎间盘退变,23,病因,椎间盘退行性变：是基本因素 纤维环、髓核含水量减少 髓核失去弹性 纤维环向心性裂隙 损伤：积累性劳损，反复弯腰，扭转 遗传：年轻患者有家族史，有色人种发病低 妊娠：盆腔、下腰部充血，结构松弛,24,临床表现,性别：男女： 46/1 年龄： 2050ys 90 50ys 4 最常见节段 : L4/5 (国内) L5S1（欧美）,25,临床表现,腰痛：91% 患者中为早期症状 坐骨神经痛(sciatica): 从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛 喷嚏或咳嗽加重（60） 化学性刺激、自身免疫

6、反应 突出髓核压迫或牵张已有炎症的神经根 受压的神经根缺血 马尾神经根受压 鞍区麻木 大小便失禁,26,症状,临床表现,1. 腰椎侧突和生理曲度消失（姿势性代偿性畸型）,27,体征,临床表现,2 腰部活动受限, 前屈最明显 3 压痛和骶棘肌痉挛：89% 4 直腿抬高试验及加强试验 正常神经根有2 6 mm的线性滑动 神经根受压或者粘连，使滑动度减少，抬高60度以内出现坐骨神经痛 健腿抬高试验阳性 多发生在 L4/5 和L5S1,28,体征,分型,根据病理变化、CT、MRI及治疗方法,29,膨隆型 突出型 脱垂游离型 Schmorl结节及经骨突出型,30,正常间盘及病理间盘,31,病理椎间盘,3

7、2,分型,33,脱出型 突出型,分型,34,脱垂游离型,椎管内游离型,分型,35,Schmorl nodus,股神经痛,L4皮节,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,MRI,46,CT,一、腰椎大体解剖 二、腰椎间盘突出 三、腰椎椎管狭窄 四、腰椎间盘退变 五、腰椎滑脱,47,概述,定义: 椎管狭窄症是一组慢性进行性腰脊髓、马尾及脊神经疾病。是由椎管发生的骨性和（或）纤维性狭窄引起的脊髓、马尾及脊神经根的压迫而出现相应的神经功能障碍。,腰椎管狭窄症,48,分类,根据病因分类 原发性腰椎管狭窄（3%） 继发性腰椎管狭窄（97%）,腰椎管狭窄症,49,分类,原发性腰椎管狭窄

8、（3%） ： 由于先天椎管发育不全，以致椎管本身和神经根管矢状径狭窄，使脊神经根或马尾神经遭受刺激和压迫，出现一系列临床症状。,腰椎管狭窄症,50,分类,继发性腰椎管狭窄（97%）： 由于后天因素（退变、外伤、失稳、畸形、新生物，炎症等）造成腰椎管内径小于正常值，产生一系列症状与体征。,腰椎管狭窄症,51,分类,原发性腰椎管狭窄常见病因为： 1.先天性小椎管 2.软骨发育不良 3.先天性椎弓峡部裂及滑脱 4.先天性脊柱裂,腰椎管狭窄症,52,先天性小椎管,腰椎管狭窄症,53,分类,继发性腰椎管狭窄常见病因为： 1.退行性变的脊椎骨性增生、黄韧带肥厚、后纵韧带钙化、侧隐窝狭窄、椎间盘病变等 2.

9、创伤因素致脊柱骨折所遗留的畸形 3.椎弓峡部裂致椎体滑脱 4.脊柱侧弯以及其他一些骨病（例如Pagets病等）,腰椎管狭窄症,54,分类,根据临床症状和狭窄部位分类 中央型腰椎管狭窄：又称马尾间歇性跛行 神经根管型腰椎管狭窄：又称坐骨神经病变 混合型腰椎管狭窄：既有神经根受压，又有 马尾神经受压,腰椎管狭窄症,55,腰椎管狭窄症模式图,56,病理,引起椎管狭窄的病理改变是多方面： 1.椎体后缘骨质增生，后纵韧带肥厚、骨化，椎间盘后突。 2.关节突肥大增生，从后方造成侧隐窝狭窄，压迫神经根。 3.椎弓根短缩或内聚，造成椎管矢状径和横径狭窄。 4.黄韧带增厚，从侧方、侧后方及后方造成椎管狭窄。,腰

10、椎管狭窄症,57,病理,引起椎管狭窄的病理改变: 5.椎板增厚，从侧后方及后方压迫硬膜及马尾神经。 椎间盘退变致椎间隙变窄。 6.椎体滑脱，由于上下椎体的相对前后移位而造成 椎管狭窄。 7.硬膜外病变（如硬膜外脂肪增生及纤维化，硬膜 外束带、粘连等）造成椎管狭窄。,腰椎管狭窄症,58,常见病理原因引起椎管狭窄,正常椎管、硬膜囊、神经根,椎管后方椎板、黄韧带肥厚引起椎管狭窄,椎间小关节增生引起椎管狭窄,椎管后缘增生引起椎管狭窄,下关节突增生引起侧隐窝狭窄,椎体后缘增生引起侧隐窝狭窄,腰椎管狭窄症,59,常见病理原因引起椎管狭窄,神经根被嵌压 于膨出椎间盘和椎弓根之间,腰椎管狭窄症,60,常见病理

11、原因引起椎管狭窄,处椎弓根压迫神经根 处小关节压迫神经根,腰椎管狭窄症,61,常见病理原因引起椎管狭窄,半脱位的上关节 尖端压迫神经根,肥大增生的上关 节突压迫神经根,腰椎管狭窄症,62,临床表现,症状 1、间歇性跛行：当患者步行一定距离（数米-数百米）后，出现一侧和双侧腰酸、腿疼、下肢麻木、无力以致跛行，当蹲下或坐下休息数分钟后有可继续步行，但距离较正常人为短。因有间歇期，故名间歇性跛行。严重者不能下地行走。,腰椎管狭窄症,63,临床表现,间歇性跛行的鉴别,腰椎管狭窄症,64,临床表现,症状 2、腰部后伸受限及疼痛：当腰椎由中立位到后伸位时，椎管后方的小关节囊及黄韧带挤向椎管，椎管长度亦缩短

12、2.2mm，椎间孔变窄，以致管腔内压力急剧增高，并由此出现各种症状。,腰椎管狭窄症,65,临床表现,症状 3、主述与客观检查的不符合：病程早期，由于椎管狭窄使椎管及神经根管容积降至正常低限，当患者处于各种增加椎管内压的被迫体位时，主述多。而就诊时因经短暂休息，故客观检查常为阴性。,腰椎管狭窄症,66,临床表现,症状 4、除上述三大症状外，临床还可以出现以下症状和体征： (1)腰部症状：主要表现为腰痛、无力、易疲劳，但屈颈试验阴性。 (2)下肢根性症状：多为双侧性，可与腰椎间盘突出症相似，尤以步行时为甚，但休息后缓解或消失。 5、慢性病程反复发作。,腰椎管狭窄症,67,临床表现,麻木： L5 皮

13、节区,大腿后方, 下肢前外侧, 足和踇趾的内侧 肌无力 踝、趾背伸力下降 小腿前群肌肉萎 跟腱反射无异常,68,L4/5椎间盘突出：L5神经根,临床表现,感觉异常 S1 皮节, 小腿后方，外踝及足外侧痛、触觉减退 肌无力 趾和足跖屈力减弱 小腿后群肌肉萎缩 跟腱反射减弱,69,L5S1椎间盘突出：S1神经根,X线检查： 脊柱曲度的改变 椎间隙变窄 椎体缘骨赘 关节突关节退变肥大 椎体滑脱 神经根管狭窄伴有椎间关节半脱位,腰椎管狭窄症,70,上椎体下缘的后延线不是穿越下椎体上关节突的端，而是穿过中间；正位片显示：正常的“S”弧线消失,腰椎管狭窄症,71,CT检查: 但此检查不足之处在于对软组织分

14、辨率低，不能直接进行矢状面、斜面扫描。 对纤维环膨出显示较模糊，有假阳性情况。,腰椎管狭窄症,72,椎管狭窄,腰椎管狭窄症,73,CT:中央性椎管狭窄,腰椎管狭窄症,74,CT:侧隐窝狭窄,腰椎管狭窄症,CT:侧隐窝狭窄,腰椎管狭窄症,76,MRI检查 此检查能进行横断面、矢状面、斜切面的扫描。 软组织显示好，尤其对髓内病变诊断率高。,腰椎管狭窄症,77,椎管狭窄硬膜囊受压,腰椎管狭窄症,78,MRI：神经根管狭窄,腰椎管狭窄症,79,一、腰椎大体解剖 二、腰椎间盘突出 三、腰椎椎管狭窄 四、腰椎间盘退变 五、腰椎滑脱,80,一、椎间盘退行性变 正常情况下，椎间盘承受着脊柱绝大部分甚至全部的压

15、缩载荷，以及扭转载荷的45左右。因此，椎间盘尤其是颈、腰椎间盘很容易出现退变，一般20岁左右椎间盘即可出现退行性改变。,81,椎间盘退变时，可出现脱水、积气、钙化、萎缩变薄、膨出、骨性终板硬化增厚及椎体缘增生肥大等改变。其中脱水性改变发生最早，只有MRI能清楚显示，表现为T2WI像髓核信号不均匀性下降，髓核形状不规整，与纤维环分界不清，甚至有人认为核内裂是椎间盘脱水变性的早期MRI表现。,82,CT、MRI可显示椎间盘退变的其他改变，但CT显示椎间盘变扁需行冠状位或矢状位重建。MRI显示钙化及骨性终板硬化增厚效果欠佳。 平片除不能显示椎间盘膨出外，其他改变均可显示，但显示钙化、积气不如CT。,

16、83,84,85,86,87,88,89,90,椎间盘退变在脊柱退变中发生率最高，且易造成椎间盘膨出、突出和脱出及脊椎滑脱等继发性改变，而引起症状。单纯椎间盘退变，一般不会有明显症状。,91,一、腰椎大体解剖 二、腰椎间盘突出 三、腰椎椎管狭窄 四、腰椎间盘退变 五、腰椎滑脱,92,腰椎滑脱症的概念,一侧或两侧椎弓根峡部崩裂、不连续，患椎向前滑移，称为腰椎滑脱，又称真性滑脱； 无峡部崩裂，而是因间盘退变或其他原因致椎间位置滑移，称为假性滑脱，又称退行性性滑脱； 当腰椎滑脱同时伴慢性下腰痛、腰骶神经卡压症和马尾综合征等表现，则称为腰椎滑脱症。,93,94,95,96,腰椎滑脱症的临床分类,临床常

17、用Witlse六类分法： 型 先天性滑脱：先天峡部发育不良， 多伴L5S1脊柱裂，不能支持上面重力； 型 峡部性滑脱：峡部部分缺损，椎体前滑，后部结构基本正常， a 峡部分离：峡部疲劳骨折， b峡部拉长，没有断裂，保持连续性；,97,型 退行性滑脱：椎间盘退变，中老年多 见； 型 创伤后滑脱：严重急性损伤骨性钩部区，伴椎弓根骨折； 型 病理性滑脱：继发于全身性疾病，导致小关节面骨折或拉长； 型 外科治疗后：多见广泛椎板及小关节切除减压术后。,98,腰椎滑脱症的临床表现,下腰痛：长期反复发作，站立行走、负重及弯腰加重，卧床休息减轻； 坐骨神经痛，下肢相应神经支配区疼痛、麻木，膝腱、跟腱反射异常，

18、直腿抬高试验(+)； 椎管狭窄表现：间歇性跛行； 马尾综合征：鞍区麻木，大小便异常，下肢肌力下降，肌肉萎缩，不全性瘫痪。,99,腰椎滑脱症的影像学表现,（一）腰椎X线片,1、正位片（不易显示峡部病变） ： 椎板外测端呈断肩样改变； 椎板外侧上下缘显示边缘硬化的新月状凹陷； 椎弓根区密度不均，结构紊乱或有破碎； 或见椎体旋转。,100,（一）腰椎X线片,2、侧位片： 椎弓根后下方细长或见透明裂隙，关节突 间常见硬化征象； 上位病变椎体出现滑移； 椎间隙狭窄，椎间隙前后比例异常。 可对滑脱程度进行具体测量。,101,102,103,104,（一）腰椎X线片,3、斜位片 可显示峡部崩裂情况,105,106,（一）腰椎X线片,4、功能位（主要显示下腰椎不稳） 椎体间水平位移 3mm 或角度位移 10 ，过 屈位椎体间位移8 (L4、5)或6(L5S1)， 过伸位椎体间位移 9,107,（二）腰椎CT片,椎弓根下层面可见29cm锯齿