蛛网膜下腔出血的护理查房ppt课件

1、,NICU 张茹彦,蛛网膜下腔出血病人的护理查房,1,.,主要内容,一、病例资料 二、疾病相关知识 三、护理问题 四、查房情况小结,2,.,一、病例资料,1、病史汇报 基本资料：姓名：王志强 性别：男 年龄：51岁。 现病史：患者于12小时前无明显诱因突发头痛、头晕，无昏迷史，无肢体障碍；伴恶心、无呕吐，无口角歪斜，无大小便失禁，无抽搐，于2018年02月19日12时24分以“蛛网膜下腔出血”收入我院。 既往史：中年男性，左侧股骨头坏死10余年，自述青霉素过敏，否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认有肝炎及结核病史，否认外伤、手术及输血史 体检：T:36.5 P:84次/分 R:14次BP:20

2、3/134mmHg,3,.,2、查体,患者意识呈嗜睡状态，呼之睁眼，交流可，对答切题，能遵医嘱活动，GCS评分13分。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反应灵敏，颈部有抵抗感，Kernig征阳性,Brudzinski征阳性,四肢肌张力正常，生理反射存在，Babinski征,Chaddock征,Qppenhein征,Gordon征,Corda征未引出。,4,.,3、辅助检查及处理,辅助检查：CT检查提示：蛛网膜下腔出血、右侧椎动脉起始处截断、右侧大脑中动脉M1段动脉瘤表现、颈椎病 诊断：1.蛛网膜下腔出血 2.动脉瘤破裂？ 3.左侧股骨头坏死 处理：特级护理，禁饮食，给予心电监护，导尿，氧

3、气吸入，严密监测意识、瞳孔及生命体征,5,.,1、颅脑结构,二、疾病相关知识,6,.,颅脑结构,7,.,2、蛛网膜下腔出血概念,由于脑底部或脑表面血管破裂，血液进入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征。,8,.,蛛网膜下腔出血（SAH）,（三）,外伤性SAH,（一）,原发性SAH,（四）,自发性SAH,继发性SAH,（二）,3、出血类型,9,.,4、常见病因与诱因,1.先天性动脉瘤：最多,好发于30-60岁，女多于男。 2.脑血管畸形：先天发育异常。 3.高血压动脉硬化性动脉瘤。 4.其他：如脑动脉炎、烟雾病等。 5.诱因：情绪激动、过分用力等。,10,.,血液,蛛网膜下腔,沉积脑池 部分脑池,刺激

4、血管,脑血管痉挛,血细胞破坏,血管活性物质,脑积水,并发症：再出血、脑血管痉挛、脑积水。,痛觉敏感结构,剧烈头痛,5、病理生理,脑压急剧升高,高颅压表现,11,.,SAH的临床表现,年龄,起病急骤,头痛与呕吐,脑膜刺激征,意识与精神症状,5、临床表现,各年龄均可发病，以青壮年多见；先天性动脉瘤破裂者多在2040岁,突然用力或情绪兴奋等诱因，出现头痛、呕吐，数分钟或数小时内发展到最严重程度,突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。,多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。,(1)颈项强直 (2)克尼格氏 布鲁辛斯征,12,.,

5、1.脑脊液:脑脊液呈均匀血性，压力增高 2. CT :确诊SAH的首选方法 3.眼底检查 4.脑动脉造影,CT检查,6、辅助检查,13,.,辅助检查,14,.,1.绝对卧床休息,2.控制血压,7、治疗,3.解除脑血管痉挛,4.减轻脑水肿,绝对卧床休息4-6w.避免引起血压升高的因素，如过早活动，情绪激动，用力大便，剧烈咳嗽等，均可导致再出血。,一般要保持在平时水平，最好不超过20/12kPa，但不能降得太低，以防脑供血不足。,多主张选用钙拮抗剂，如尼莫地平。,一般应用20%甘露醇，静脉推注或快速静滴，必要时用速尿。,15,.,5.止血剂的应用,6.腰穿放脑脊液治疗,7.手术治疗,抗纤溶药： 6

6、-氨基己酸、止血芳酸,当病人剧烈头痛，用一般止痛药难以控制时，可谨慎地采用腰穿放脑脊液的方法治疗，以缓解临床症状。,发病后24-72h内进行。但病情不稳患者不适于急性期手术，除非颅内血肿的发展危急生命。病情稳定后行DSA检查，如存在动静脉畸形、血管瘤可行手术治疗。,16,.,三、护理问题,现存护理问题： P1.舒适度改变头痛、头晕（首优） P2.有再出血的危险（中优） P3.营养失调:低于机体需要量（次优） P4.生活不能受限（次优） P5.SAH相关知识缺乏（次优） P6.便秘（次优） P7.睡眠形态紊乱（次优）,17,.,潜在护理问题： P8.有治疗缺失的危险 P9.有皮肤完整性受损的危险

7、 P10.有情绪改变的危险 P11.有发生坠积性肺炎的危险 P12.有坠床、跌倒的危险 P13有窒息的危险 P14有电解质紊乱的危险 P15有发生脑疝的危险 P16有发生废用综合征的危险,护理问题,18,.,P1.舒适度改变头痛、头晕 相关因素：与出血刺激脑膜以及脑水肿有关。 护理目标：患者感觉舒适 I护理措施： 评估记录头痛的部位,性质及程度，头痛评分，根据分值给予对症处理。 卧床休息，抬高头部l53O度，采取舒适体位； 保持室内环境安静、光线柔和，避免声光刺激，杜绝不必要的探视； 向病人讲解缓解头痛的方法，如深呼吸等。遵医嘱使用脱水剂、止痛剂等药物缓解头痛。 观察病人头痛的情况及有无脑疝先

8、兆症状。 O效果评价：疼痛评分由6分降至2分，患者感觉舒适,护理问题、措施、评价,19,.,P2.有再出血的危险 相关因素：与颅内血管破裂有关。 护理目标：避免再出血发生。 I护理措施： 避免腹压及颅内压增高因素，防感冒咳嗽； 卧床休息，保持情绪稳定，环境适宜，大便通畅； 遵医嘱使用止血药、缓解血管痉挛药物等。 观察全脑征情况及头痛情况。 O效果评价：无再出血征象,护理问题、措施、评价,20,.,P3. 营养失调:低于机体需要量 相关因素：与长期胃病、短期呕吐有关。 护理目标：营养满足机体需要，促进早日康复。 I护理措施： 评估患者进食情况，宣教合理饮食的方法； 给予质软、营养丰富、易消化的食

9、物，如牛奶、瘦肉、鱼、粥类等。少量多餐，进食勿过饱，避免呕吐； 必要时请营养科会诊，给予特殊营养饮食。 协助进食，观察患者进食及有无呕吐情况。 O效果评价：患者无呕吐，但进食少，不能满足机体需要。 进一步措施：请营养科会诊，给予特殊营养液。,护理问题、措施、评价,21,.,护理问题、措施、评价,P4.生活自理受限相关因素：与疾病需要严格卧床休息有关。 护理目标：生理需要得到满足。 I护理措施： 告知患者严格卧床休息的重要性，满足一切生理需要，协助进食； 每日行晨晚间护理，保持清洁卫生； 协助患者完成床上解便，及时清洁会阴及肛周皮肤。 O效果评价：患者生理需要得到满足,22,.,P5.SAH相关

10、知识缺乏 相关因素：与患者未接触过SAH疾病知识有关。 护理目标：患者了解疾病相关知识，能按要求配合治疗护理及预防再出血。 I护理措施： 评估病人知识缺乏的程度和接收能力，制定教育计划； 按计划进行疾病知识宣教； 了解患者掌握疾病知识情况及配合运用程度，必要时反复宣教。 O效果评价：患者能按要求配合治疗护理，了解预防再出血的重要性。,护理问题、措施、评价,23,.,P6.便秘 相关因素：与严格卧床，进食少，食物少粗纤维有关。 护理目标:病人至少2-3天排出成形的软便一次 。 I护理措施 顺时针腹部按摩每日4-5次。 鼓励患者多饮温开水，多进食水果、蔬菜等粗纤维食物。 按医嘱使用缓泻剂，必要时使

11、用开塞露塞肛。 鼓励病人养成定时排便习惯。 O效果评价：患者在开塞露辅助下排便一次。,护理问题、措施、评价,24,.,P7.睡眠形态紊乱 相关因素：与头痛，以往睡眠质量差有关。 护理目标：提高患者睡眠质量，精神状态好 。 I护理措施 观察患者睡眠形态及与疾病的关系，必要时行睡眠监测。 创造良好的睡眠环境，保障睡眠时间。 去除引起失眠的因素，必要时针对患者睡眠形态给予镇静安眠药物。 O效果评价：患者使用苯巴比妥钠针治疗，头痛减轻，每晚睡眠7小时左右。,护理问题、措施、评价,25,.,P8.有治疗缺失的危险 相关因素：与治疗药物多，时间要求高有关。 护理目标：保障各项治疗按时完成，达到疗效 。 I

12、护理措施 根据医嘱制定周密的治疗计划，严格执行治疗。 保持双静脉留置针通道，按治疗要求控制好速度，注意观察有无静脉炎发生。 需要多班配合的做好交接班，组长加强检查指导，防止出现遗漏。 严密观察治疗效果，及时反馈信息。 O效果评价：患者治疗完成及时，效果好。,护理问题、措施、评价,26,.,护理问题、措施、评价,P9.皮肤完整性受损的危险 相关因素：与活动障碍和长期卧床有关 护理目标：患者皮肤保持完好 I护理措施： 加强翻身拍背1/1-2小时，按摩受压部位皮肤； 保持床单位干燥整洁，必要时使用气垫床； 做好各项基础护理，保持皮肤清洁； 保障营养充足，保持皮肤弹性。 O效果评价：患者皮肤完好。,2

13、7,.,P10.有情绪改变的危险 相关因素：与患者知识缺乏及需要长期卧床、进一步检查治疗有关 护理目标：患者不发生焦虑、抑郁等心理问题 I护理措施： 责任护士及时给患者提供疾病相关知识，避免患者出现焦虑、抑郁情绪； 多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法 ，对患者的需求给予合理满足； 鼓励家人陪伴，给患者心理支持，告知家属勿在病人面前提及经费问题。 O效果评价：患者情绪稳定，无心理问题。,护理问题、措施、评价,28,.,P11.有发生坠积性肺炎的危险 相关因素：与肺脑综合征、长期卧床及避免咳嗽有关。 护理目标：患者不发生坠积性肺炎。 I护理措施： 教会患者正确深呼吸及咳嗽方法，指导患者做深呼吸及咳嗽4-5次/日； 给患者正确拍背1次/2-3小时； 注意保暖，避免受凉。 O效果评价：患者情绪稳定，无心理问题。,护理问题、措施、评价,29,.,护理问题、措施、评价,P12.有坠床、跌倒的危险 相关因素：与头痛、头昏有关。 护理目标：患者不发生坠床、跌倒等意外事件。 I护理措施：