重症监测ppt课件

1、.,1,重症监测治疗与复苏,杭州师范学院临床医学院外科教研室 施伟,.,2,第一节 重症监测治疗病室intensive care unit （ ICU ）,.,3,ICU的特点,是医院中危重病人集中管理的场所 具一支对危重病进行紧急救治的医护队伍 配备先进的检测技术 具备先进的治疗技术,.,4,ICU的体制和建设,体制 专科ICU 、综合ICU和部分综合ICU 建设 病房和床位要求 地点：手术室或各个病房。床位：总床位数的12%、每床有1518的面积。布局、电路（两路以上）仪器,.,5,仪器配备 1.监测和专项治疗仪器设备 2.诊断仪器设备 3.护理设备,.,6,.,7,人员配备 医师与床位比

2、1：0.51。护士与床位比3：1。其他专门人才如呼吸治疗师、药剂师、医学工程师等,.,8,工作内容,收治对象 1.危重病人 2.经积极治疗能获得成功 适应症 各种术后危重病 必须呼吸支持的病人 心衰，各种低排综合征或严重心律失常 各类休克 严重代谢障碍,.,9,急性肾功能障碍 器官移植急性药物中毒 其他经短期强化治疗可望恢复的急性衰竭病人 非适应症 脑死亡病人 急性传染病 恶性肿瘤晚期 并无急性危象的慢性病人；老死病人,.,10,日常工作内容,1.监测：呼吸、循环、水电酸碱、其他脏器功能 2.针对病情积极有效的治疗 3.改善和促进脏器功能的恢复,.,11,a.循环系统 基本指标：神志、皮肤色泽

3、、体温、尿量、周围脉率和强度、心脏节律和血压 血流动力学监测,.,12,b.呼吸系统 呼吸功能监测 呼吸治疗 氧治疗 机械通气,.,13,3.其他器官系统的功能监测 消化系统：急性胃肠出血的监测 肝功能的监测 胃肠粘膜PH监测,.,14,肾功能的监测 尿量、尿比重、尿电解质、血电解质、血肌酐、尿素氮、肾小球滤过率、肌酐清除率 脑功能监测,.,15,治疗要求： 脏器功能支持和原发病控制 加强与集中 共同特点（危重期共同通路） 整体观念 确定治疗的先后急缓 区分和监测原发性治疗和继发性治疗 区分支持治疗和替代治疗,.,16,第二节 心肺脑复苏,.,17,心肺脑复苏（CPCR）的概念, 复苏 （Re

4、suscitation) 抢救各种重危病人所采取的一切措施 心肺复苏（Cardiopulmonary resuscitation-CPR) 针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施 人工呼吸替代病人的自主呼吸 心脏按压形成暂时人工循环并且 诱发心脏的自主搏动 心肺脑复苏（Cardiopumonary cerebral resuscitation-CPCR） 从心脏停搏到细胞坏死的时间以脑细胞最短 将“CPR”扩展为“CPCR”,.,18, 1960s 现在 心脏骤停后CPR转归较差的主要因素 1.CPR前，心脏骤停时间过长 2.室颤时间延长，缺乏针对性治疗 3.心脏按压期间，冠状动脉和脑灌注不当,心

5、肺复苏的历史,.,19,二、心脏呼吸骤停的原因,（一）心脏呼吸骤停的原因 导致心脏呼吸骤停的原因众多，80%以上是由于心血管疾病所致，20%左右为其他原因。 1心血管疾病 冠心病 （占80%）：急性心肌缺血、心肌梗死、心脏破裂、心功能不全、冠状动脉栓塞等。 非粥样硬化性冠状动脉病： 冠状动脉畸形等。,.,20,主动脉疾病：主动脉夹层 心内膜疾病：感染性心内膜炎 心肌疾病：肥厚梗阻性心肌病 心脏肿瘤：心房黏液瘤 其他： 肺动脉栓塞、心脏传导系统疾病等。,.,21,2.非心血管疾病 意外事件：严重创伤 中毒：有机磷农药 各种原因所致严重休克 酸碱失衡与电解质紊乱：酸中毒、高钾血症 药物所致恶性心律

6、失常：洋地黄、抗心律失药物。 其他: 脑血管意外和重症坏死性胰腺炎。,.,22,3. 手术及其他诊疗操作中的心脏呼吸骤停 心包和胸腔穿刺。 心导管检查和心血管造影。 麻醉与手术期间(缺氧及大量失血)。,.,23,4. 迷走神经受刺激致反射性心脏呼吸骤停 气管插管、咽心反射。 压迫双侧眼球 牵拉肺门或肠系膜。 其他：如胆心反射、妇科检查等。,.,24,CPCR的三个阶段, 初期复苏 （basic life support, BLS) 后期复苏 （advanced life support, ALS) 复苏后治疗 （post-resuscitation treatment, PRT),CPCR成功

7、的关键是时间 心脏骤停后4分钟开始BLS，8分钟内开始ALS 恢复出院率最高,.,25,初期复苏（BLS）, 主要内容 迅速有效地恢复生命器官的血液灌流和供氧 步骤 ABC A ：Airway 保持呼吸道通畅 B ：Breathing 进行有效的人工呼吸 C : Circulation 建立有效的人工循环 D ：Defibrillation - 恢复自主循环,.,26,A 保持呼吸道通畅 1.评估病人反应性 2.启动急救反应系统 3.评估呼吸道 开放呼吸道 原因：舌后坠 异物或呕吐物、分泌物 方法：仰头举颏 托起下颌 清除异物或分泌物 放置通气道或气管内插管 视、触和听诊 无呼吸，则进入下一步

8、,初期复苏（BLS）,.,27,B 进行有效人工呼吸 如果开放气道后，受害人仍无适当呼吸，则启动辅助通气。 1.徒手人工呼吸法 包括口对口、口对鼻、口对口鼻、口对面罩等 方法：一手使头后仰，托起下颌 另一手压前额，拇指与示指捏闭病人鼻孔 深吸气，用力吹气； 实施：先缓慢吹气（小潮气量）2次 然后，5秒钟吹气1次。 效果：观察胸廓起伏、吹气阻力等判断 2.器械或特制呼吸器人工呼吸法 简易呼吸器，食道气道联合插管导管，气管内导管，喉罩 3.建立外科气道： 环甲膜穿刺，环甲膜切开或气管切开 高频喷射通气,初期复苏（BLS）,.,28,.,29,.,30,步骤B：人工呼吸（breathing） (1)

9、 检查呼吸 (2) 口对口呼吸 (3) 口对鼻呼吸 (4) 口对面罩呼吸 (5) 球囊面罩装置,.,31,.,32,C : Circulation 建立有效的人工循环 呼吸循环骤停诊断： 神志突然消失，大动脉搏动消失及无自主呼吸 表现形式：1.心室停顿（Ventricular standstill) 2.心室纤颤（Ventricular fibrillation) 3.电-机械分离（Electro-mechanical dissociation) 启动人工心脏按压： 心脏按压（Cardiac compression): 按压心脏以建立暂时人工循环的方法 1. 胸外心脏按压 2. 胸内心脏按压,

10、初期复苏（BLS）,.,33,C : Circulation 建立有效的人工循环 1.胸外心脏按压 机制（1）心泵机制： 在胸骨和脊柱之间按压心脏，导致心内血 流从心脏射出至主动脉，房室瓣膜防止血 液的后向流动。 （2）胸泵机制： 胸部按压增加胸内压，迫使血液从胸腔内 流出，静脉瓣和反复静脉按压阻止了后向 血流，此时心脏仅为被动通道。,初期复苏（BLS）,.,34,C : Circulation 建立有效的人工循环 胸外心脏按压：部位、频率、比 并发症：肋骨骨折、出血、内脏损伤 按压有效性判断： （1）动脉血压达40mmHg（心肌临界灌注血流）; (2) PETCO220mmHg按压有效;40

11、mmHg标志自主循环恢复；始 终小于10mmHg预后较差。,初期复苏（BLS）,.,35,C : Circulation 建立有效的人工循环 开胸心脏按压 机制： # 容易刺激自主心跳的恢复 # 对中心静脉压和颅内压的影响较小 - 增加心、脑组织的 灌注压和血流量 适应症：胸廓严重畸形，胸外伤性张力性气胸，多发性肋骨骨 折，心包填塞，已开胸的心脏停搏手术等。 开胸位置：左侧第四肋间，从胸骨左缘2-2.5cm至左腋前线。 按压方法：心脏托于掌心，除拇指以外的四指握住心脏对准大鱼 肌肌群进行按压 按压次数：6080次/分,初期复苏（BLS）,.,36,后期复苏(ALS),初期复苏的继续，是借助于器

12、械和设备、先进的复苏技术和知识以争取最佳疗效的复苏阶段, 呼吸道的管理 放置口咽或鼻咽通气道 维持呼吸道通畅 使用简易呼吸器+通气道+固定带 可在现场实施 有效人工呼吸 实施气管内插管 需行机械通气治疗者 实施气管切开术 不适宜气管内插管者, 监测 ECG监测 识别心脏停搏类型； 根据类型进行针对性处理与治疗。,.,37, 药物治疗 目的：激发心脏复跳；增强心肌收缩力； 防治心律失常，治疗酸碱平衡紊乱。 给药途径：首选经静脉内给药无条件时，可经气管内给药，肾上腺素，阿托品和利多卡因，剂量是静脉用量的2-2.5倍并稀释至10ml后给予,后期复苏(ALS),.,38, 药物治疗 肾上腺素(Epin

13、ephrine) CPR中的首选药物 具有-受体兴奋作用 增加外周血管阻力-增加心肌和脑灌流量 具有-受体兴奋作用 益处：使心室纤颤由细颤转为粗颤 提高电除颤的成功率 潜在危害： 增加心肌氧耗；减少心内膜下灌注； 增加室颤发生；强化通气/灌流失配 明显降低心肌动作电位，增加折反动作电位产生 剂量：首次标准剂量1.0mg,或0.02mg/kg，I.V 如果无效，每3-5分钟可重复一次 对反复给予无效者，可给予大剂量：0.2mg/kg (不同病人CPR期间对血液儿茶酚胺的反应性不同）,后期复苏(ALS),.,39, 药物治疗 碳酸氢钠（sodium bicarbonate) 复苏时纠正代谢性酸中毒

14、的主要药物 病因学： 呼吸心搏骤停后可引起呼吸性及代谢性酸中毒 pH值低于7.20时，容易发生顽固性室颤；使心肌收 缩力减弱；使类交感胺药物的作用减弱，影响复苏 效果。 治疗指征：在动脉血气结果指导下进行 当pH值-10mmol/L时给予 用量：碳酸氢钠（mmol)=SBE体重（kg)/4 首次可给予计算量的1/2，然后根据血气结果决定 是否要给予全量。 氯化钙（calcium chloride) 应慎重给予。,后期复苏(ALS),.,40, 体液治疗 病因学：心脏呼吸停止导致无氧代谢产物产生和代酸； 严重酸性状态可使容量血管和阻力血管麻痹， 以及缺血缺氧导致毛细血管通透性增加导致血 管内液外

15、渗，引起有效血管内容量降低低血 容量 低血容量不利于自主心跳恢复和循环稳定；对血管 活性药敏感性下降。 治疗： 根据CVP的监测结果补液 胶体液与晶体液联合给予最佳,后期复苏(ALS),.,41,D ：Defibrillation - 恢复自主循环 成人非创伤性心跳停搏的最常见形式（80%-90%） 从心跳骤停至除颤的时间是决定病人存活的重要因素 心室纤颤后，除颤每延迟1分钟，病人的存活率将降低7-10 % 如果发生心室纤颤，如果具备除颤条件，则首选除颤（3分钟内）；如果不具 备，在CPR后应尽快进行除颤。,后期复苏,.,42,除颤板位置：一个电极板放置在右锁骨下胸骨右缘。 另一个放置在左乳头

16、外侧、腋中线 除颤能量：传统标准 单波电击除颤 最新标准 双波电击除颤（1996年后） 优点：双向除颤波；所需能量低；效果好，心肌损伤小。 自动体外除颤机（Automated external defibrillators - AEDs) 推荐除颤能量见下表。,.,43,复苏后治疗(PRT),目的：1.防治多器官功能衰竭 2.预防和治疗缺氧性脑损伤,.,44,确保循环功能稳定 防治肾衰竭,复苏后治疗(PRT),.,45, 脑复苏 脑完全缺血后的能量消耗特征： 脑完全缺血时间 能量消耗特点 10-15 秒钟 脑氧储备完全消耗，病人意识消失 20秒-1分钟 自发和诱发脑电活动停止， 细胞膜离子泵功能开始衰竭。 1分钟-4分钟 脑干的活动消失； 呼吸几乎停止； 瞳孔散大 4-5分钟 脑内葡萄糖及糖原储备和ATP耗竭 5-7分钟 多发性、局灶性脑缺血形态学改变,复苏后治疗(PRT),.,46, 脑复苏 脑复苏的原则 防止或缓解脑组织肿胀和水肿,复苏后治疗(PRT),.,47, 脑复苏 防治CPR后急性脑水肿的措施 1. 脱水 目的：减少细胞内和血管外液为主 方法：以渗透性利尿为主，利尿药为辅 常用药物： 20%甘露醇每次用量为0.5-1.0g/kg，快速