血气分析rockdjppt课件

1、.,1,血气分析的快速阅读,.,2,酸碱的来源及调节 血气分析常用参数的解读 酸碱平衡的判断方法 血气分析的临床应用 动脉血气采集及注意事项,内容,.,3,体液的酸碱来源,来源：三大营养物质代谢产生（主要） 摄取的食物、药物（少量） 两种酸 挥发酸: CO2 + H2O H2CO3 H+HCO3 最多 ,通过肺进行调节，称酸碱的呼吸性调节. 固定酸: 不能变成气体由肺呼出，仅通过肾排, 称酸碱的肾性调节。 如:硫酸、磷酸、尿酸（蛋白质代谢）甘油酸、丙酮酸、乳酸（糖酵解） 三羧酸（糖氧化）-羟丁酸、乙酰乙酸（脂肪代谢）。,酸产量远超过碱,.,4,动脉血气反映机体两个重要器官的功能状态,肺,肾,p

2、H，二氧化碳分压， 氧分压，氧饱和度,pH，碳酸氢根离子,.,5,酸碱平衡的调节,缓冲系统 肺调节 肾调节 离子交换,.,6,反应迅速，作用不持久 血浆中：NaHCO3/H2CO3(20:1)， HPO4/H2PO4， HPr/Pr 红细胞中：Hb/HHb，HbO2/HHbO2,1、 血液缓冲系统,.,7,2、肺的调节,效能最大，数分钟开始作用，30min即可达 最高峰 通过改变肺泡通气量控制CO2的排出量 来维持,.,8,作用最慢，12小时后才发挥作用，3-5天达高 峰 Na+-H+交换、泌酸、泌氨、 HCO3-再吸收,3、 肾脏的调节,.,9,4、离子交换,作用较强，2-4h起效，有限 H

3、+K+交换 HCO3-Cl-交换 3Na+H+2K+,.,10,酸碱失衡的原发性 原发代谢性： 导致HCO3-增加或减少的疾病可导致酸碱失衡。如糖尿病时酮体增加，H+增加，HCO3-下降。 原发呼吸性： 呼吸功能不全或过度通气可致酸碱失衡。,.,11,当肺功能不全或过度通气，出现呼吸性酸碱失衡，机体试图通过肾脏排出或保留H+，以纠正原发失衡。这种作用叫原发性呼吸功能不全的肾脏代偿（35天才到最高值）。 当肾功能不全时，肺也能通过增加或减少对CO2的排出来代偿代谢性的酸碱失衡。这种作用叫原发性代谢性酸碱失衡的呼吸代偿（1224小时最高值）,酸碱失衡的代偿性,.,12,血气分析常用参数的解读,.,

4、13,酸碱度PH 和 H+,PH = - lg H + 参考值：PH 7.35 7.45 生理极值：PH6.8 7.8 意义：1）PH7.45，碱血症； PH7.35，酸血症。 但不能区别是代谢性或呼吸性的酸碱失衡 2）HCO3-/H2CO3 =20：1，PH保持正常， 但不排除有无酸碱失衡,.,14,CO2分压（PaCO2）,定义：血浆中物理溶解的CO2分子产生的张力 参考值：35-45mmHg 意义：1）测定PaCO2可直接了解肺泡通气量，二 者成反比 2）反映呼吸性酸碱失调的重要指标。 3）45mmHg ，呼酸或代偿后代碱； 35mmHg，呼碱或代偿后代酸。,.,15,动脉血氧分压（Pa

5、O2）,参考值：80-100mmHg 意义：1）PaO2 越高，HbO2%越高（体内氧需主要来源） 2) 反映肺通气或( 和 )换气功能： a ）通气功能障碍：低PaO2并二氧化碳潴留，如：COPD，II型呼衰。 b）换气功能障碍：I型呼衰。弥散功能障碍、V/Q失调、静-动脉分流、急性肺损伤、肺水肿、肺淤血、肺间质纤维化等,.,16,氧饱和度（O2Sat SO2%）,定义: 血液在一定PO2下，HbO2占全部Hb的百分比 SO2% = HbO2 / (HbO2 + Hb) 100 参考值：9598% 意义:SaO2与PaO2直接相关 氧解离曲线：“S”形，分为： 上段平坦部（60100mmHg

6、）：SaO2随 PO2的变化小 PO260100150mmHg， SaO2 9097100 肺泡气的PO2处于此段，PO2下降时，SaO2可无明显变化 中下段陡直部（ 60mmHg）：PO2小变，SaO2大变； 组织细胞的PO2于此段，利于HbO2的离解向组织供氧。,.,17,2,4,6,8,10,12,14,100,80,60,40,20,kPa,2,3DPG,H+,PCO2,T,CO,左移,右移,体温,二氧化碳分压,氢离子浓度,（PCO2）,H+,血氧饱和度,（HbO2%）,血氧分压（PO2）,血红蛋白氧离曲线,2,3DPG,.,18,氧合指数( OI ),氧合指数( OI ):动脉血氧分

7、压/ 吸入气氧浓度（PaO2/FiO2) 参考值： 400-500mmHg 意义：1)在一定程度上，排除了FiO对PaO2的影响，故在氧疗时，也能较准确地反映肺组织的实际换气功能。 2) OI300mmHg，可诊断为呼吸衰竭 3)用于诊断急性肺损伤（ALI)和急性呼吸窘迫综合征（ARDS)： OI300mmHg为ALI，OI200mmHg为ARDS 反映病情轻重和判断治疗效果,.,19,实际碳酸氢盐（AB),定义：在实际PaCO2、体温及SaO2下血浆中HCO3-的浓度 参考值：22-27mmol/L(平均24mmol/L) 意义：受呼吸和代谢双重影响 指导临床补碱量：提高HCO3- 1mmo

8、l/L， 需5%NaCO3 0.5ml/kg 肾脏 ：最重要的调节器官,.,20,标准碳酸氢盐（SB),定义：血液在37 ，Hb100%氧合，PaCO2 40mmHg的标准条 件下，测得的血浆 HCO3- 浓度。 参考值：2227（平均24mmol/L) 意义：1）排除呼吸因素的影响，是判断代谢性因素的指标 降低：代酸或代偿后呼碱；升高：代碱或代偿后呼酸 2）正常情况下，AB = SB ABSB正常，代偿后代碱或呼酸 ABSB正常，代偿后代酸或呼碱,.,21,剩余碱 (BE),定义：在37 ，一个正常大气压、Hb100%氧合、PaCO2 40mmHg的条件下，将1L全血的PH调到7.4所需的酸

9、或 碱量。 参考值：3mmol/L(均值0） 意义：1）是反映代谢性因素的一个客观指标 2）反映血液缓冲碱绝对量的增减： +碱超；-碱缺 3）指导临床补酸或补碱量，比HCO3- 更准确 补酸（碱）量=0.4BE 体重（kg) 一般先补充计算值的2/3-1/2，然后根据血气复查 结果决定再补给量。,.,22,全血BE（BEb）：受Hb浓度的直接影响，细胞外液BE（BEecf）：受Hb浓度的影响非常小，可忽略，临床常用。 需要用Hb浓度校正。,剩余碱 (BE),.,23,缓冲碱（BB),定义：血液中有缓冲能力的负离子的总量。 全血缓冲碱的组成 成份 含量 血浆HCO3- 35% 红细胞HCO3-

10、18% 氧合和还原Hb 35% 血浆蛋白 7% 有机、无机磷酸盐 5% 意义：受血浆蛋白、Hb、呼吸因素和电解质影响，目前认为不能确切反映代谢酸碱内稳情况,.,24,二氧化碳总量（TCO2),定义：血浆中一切形式存在的CO2总量。 95是HCO3-结合形式 TCO2 HCO3- + PaCO20.03mmol/L 参考值：24-32mmol/L(平均28mmol/L) 意义：1）受呼吸和代谢双重影响，主要受代谢因素影响 2）增高：PH增高，代碱 PH降低，呼酸 降低：PH增高，呼碱； PH降低，代酸 TCO2（B）：标准二氧化碳总量 TCO2（P）：实际二氧化碳总量,.,25,阴离子间隙（AG

11、）,定义：AG 血浆中未测定阴离子（UA) 未测定阳离子（UC) 根据体液电中性原理：体内阳离子数阴离子数，Na+为主要阳离子，HCO3-、CL-为主要阴离子， AG Na （HCO + CL） 参考值：816mmol 意义：1）16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它阴离子如乳酸、丙酮酸堆积，即高AG酸中毒。 2）AG增高还见于与代酸无关：脱水、使用大量含钠盐药物、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白 3）AG降低，仅见于UA减少或UC增多，如低蛋白血症,.,26,酸碱失衡的判断方法,.,27,规律1： HCO3- 、PaCO2代偿的同向性和 极限性,同向性：机体通过缓冲系统、呼吸和肾调节以维

12、持血液和组织液pH于7.40.05（ HCO3-/PaCO2 = 20/1 ）的生理目标 极限性：HCO3-原发变化，PaCO2继发代偿极限为10-55mmHg；PaCO2原发变化，HCO3-继发代偿极限为 1245mmol/L。 推论1 ：HCO3-/ PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡 推论2：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或HCO3-/PaCO2明显异常而PH正常常有混合性酸碱失衡,.,28,规律2：原发失衡的变化 代偿变化,推论：原发失衡的变化决定PH偏向 例1：血气 pH 7.35，PaCO230mmHg，HCO3- 15 mMol/L。判断原发失衡因素 例2：血气 pH 7.4

13、2， PaCO2 29mmHg，HCO3- 19mMol/L。判断原发失衡因素,.,29,规律3：看变化定原发,根据病史:呼吸系统疾病多为呼酸或呼碱为 原发;有呕吐.腹泻.休克.肾衰多为代谢性原发 病史不清,以HCO3和PaCO2的变化率定原发，变化大的是原发： 二者比例正常为 0.6：1,.,30,规律4：常用离子规律,低钾低氯性代碱 高钾高氯性代酸 代酸时，游离Ca2+增加，抽搐减少 碱中毒时，氧离曲线左移，氧释放障碍,.,31,代偿公式,代谢 ( HCO3-）改变为原发时： 代酸时：代偿后 PaCO2=1.5HCO3- + 8 2 代碱时：代偿后的PaCO2升高水平 （PaCO2）=0.

14、9 HCO3-5,.,32,呼吸( PaCO2）改变为原发时，所继发HCO3-变化分急性和 慢性（35天），其代偿程度不同: 急性呼吸（PaCO2）改变时，所继发HCO3-变化为34 mmol 慢性呼吸性酸中毒时：代偿后的HCO3-升高水平 (HCO3-）=0.35PaCO25.58 慢性呼吸性碱中毒时：代偿后的HCO3-降低水平 (HCO3-）=0.49 PaCO21.72,代偿公式,.,33,规律5：预计代偿值规律,急性呼酸： PaCO2 1mmHg HCO3- 0.1mmol/l 慢性呼酸： PaCO2 1mmHg HCO3- 0.5mmol/l 急性呼碱： PaCO2 1mmHg HC

15、O3- 0.25mmol/l 慢性呼碱： PaCO2 1mmHg HCO3- 0.5mmol/l 代酸： HCO3- 1mmol/l PaCO2 1.25 mmHg 代碱： HCO3- 1mmol/l PaCO2 0.5 mmHg,.,34,校正HCO3-,定义：高AG代酸（继发性HCO3-降低）掩盖 HCO3-升高 校正HCO3- = 实测HCO3- + AG， 即无高AG代酸时，体内应有的HCO3-值。 意义：1）排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖作用，正确反映高AG代酸时等量的HCO3-下降 2）揭示被高AG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在,.,35,酸碱失常的诊断,诊断三要素：

16、pH、PaCO2、BE,.,36,应用分析(1),.,37,应用分析(1),单纯：呼吸性酸中毒 复合：呼吸性酸中毒伴代偿性代碱失代偿,.,38,应用分析(2),.,39,应用分析(2),单纯：代谢性酸中毒 复合：代谢性酸中毒伴代偿性呼碱失代偿,.,40,应用分析(3),.,41,应用分析(3),复合型酸碱平衡代偿,.,42,应用分析(4),.,43,应用分析(4),复合：代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒,.,44,应用分析(5),.,45,应用分析(5),复合：代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒失代偿,.,46,应用分析(6),.,47,应用分析(6),复合：呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒失代偿,.,48

17、,酸碱平衡判断的四步骤,据pH、PaCO2、HCO3-变化判断原发因素 据所判断的原发因素选用相关的代偿公式 据实测HCO3-/PaCO2与相关公式所计算出的代偿区间相比，确定是单纯或混合酸碱失衡 高度怀疑三重酸碱失衡（TABD）的，同时测电解质，计算AG和潜在HCO3-，判断TABD,.,49,例: PH7.33，PaCO270 mmHg，HCO3- 36mmol/L，Na+140 mmol/L，CL- 80 mmol/L,判断原发因素 分析 ：PaCO240 mmHg（70mmHg）提示可能为呼酸； HCO3- 24 mmol/L（36mmol/L）提示可能为代碱。 据原发失衡的变化代偿变

18、化规律，原发失衡的变化决定pH偏向，pH7.4（7.33偏酸），故呼酸是原发失衡，而HCO3-的升高为继发性代偿。,.,50,选用相关公式 呼酸时代偿后的HCO3-变化水平 （HCO3-）=0.35PaCO25.58 =0.35（70-40）5.58 =4.9216.08 HCO3=24+HCO3-=28.9240.08,例: PH7.33，PaCO270 mmHg，HCO3- 36mmol/L，Na+140 mmol/L，CL- 80 mmol/L,.,51,结合电解质水平计算AG和校正HCO3 AG = Na+ -（HCO3- + CL-） 816mmol =140-116 =24 mmo

19、l 校正HCO3-= 实测HCO3 + AG =36 + 8 =44mmol,例: PH7.33，PaCO270 mmHg，HCO3- 36mmol/L，Na+140 mmol/L，CL- 80 mmol/L,.,52,酸碱失衡判断： 比较代偿公式所得的HCO3-与实测HCO3-，判断酸碱失衡实测HCO3- 为36，在代偿区间28.9240.08内，但校正HCO3-为44，超出代偿区间的上限，存在代谢性碱中毒 AG16mmol，存在高AG代酸 本例实际存在呼酸伴高AG代酸和代碱三重酸碱失衡。,例: PH7.33，PaCO270 mmHg，HCO3- 36mmol/L，Na+140 mmol/L

20、，CL- 80 mmol/L,.,53,酸碱失衡诊断最重要在于结合临床,.,54,代谢性酸中毒,原因：1. AG正常：无机酸摄入过多（NS，NH4Cl）；消化道丢失碱（瘘，泻，梗，术）；RTA；利尿剂 2. AG升高：酸产生过多：乳酸（缺氧，高热，感染，肝病），酮体（饥饿，禁食，DM）；有机酸摄入过多（乳酸，乙醇）；高K性； 酸排泄减少（肾衰）。 二类：AG增高型（血氯正常）；AG正常型（血氯升高） 对机体的影响：心血管系统（心律失常、心肌收缩力减弱、血管系统对儿茶酚胺的反应性降低）；CNS（抑制）；呼吸代偿性增强（深大） 防治原则：去除病因；补碱【HCO3-15mmol/L，分次，小量，首选

21、NaHCO3，也可乳酸钠（肝功不良或乳酸中毒禁用）】；补钾补钙,.,55,原因：1）H+丢失：经胃（剧烈呕吐、胃液抽吸）、经肾（利尿剂，盐、 皮质激素过多）。 2）HCO3- 过量负荷：摄过多NaHCO3；大量输含柠檬酸盐抗凝的库存血；脱 水浓缩性(失H2O、NaCL)。 3）低血钾：胞内外K+-H+交换（反常性酸性尿） 4）呼酸代碱代偿时，使用呼吸机迅速纠正呼酸，而代碱要肾脏 3日后才能纠正，就表现为代碱。 防治原则：1）盐水反应性：由于细胞外液减少，有效血容量不足，低钾低氯，予等张或半张的盐水可纠正。 2）盐水抵抗性：由于盐皮质激素直接作用和低钾，予盐水无效，予抗醛固酮药物。 3）补KCl

22、(其他阴离子均能促H+排出，使碱中毒难以 纠正；Cl可促排HCO3-)。 4）严重代碱：直接予HCl、盐酸精氨酸、盐酸赖胺酸,代谢性碱中毒,.,56,原因：1）吸入CO2过多 2）排出CO2受阻：通气障碍，如：呼吸中枢抑制、呼吸肌麻痹、呼吸道阻塞、胸廓病变、肺部疾患、呼吸机使用不当 分类：急性：主要靠细胞内缓冲，代偿作用有限，常表现为失代偿 慢性：24h以上，肾代偿，可代偿 对机体的影响：直接舒张脑血管（夜间晨起持续性头痛）；神经精神障碍（烦躁、昏迷）；(肺性脑病） 防治原则：1）病因学治疗。原则：改善通气功能，使PaCO2逐步下降 （对有肾代偿后HCO3-升高的，切忌过急使PaCO2迅速降至

23、正常，易致代碱；避免过度人工通气，导致呼碱） 2）慎用碱性药：尤通气未改善前（ HCO3- + H+ H2CO3),呼吸性酸中毒,.,57,原因：三高（高热，高温，高空）； 癔病； 呼吸机使用不当致过呼 对机体的影响：眩晕、感觉意识障碍（脑血管收缩脑血流量减少）、低钾（细胞内外离子交换、肾排钾增多）、乳酸增高（氧离曲线左移，HbO2释O2少，组织缺氧） 防治原则：去除病因： 1、如镇静剂 2、加面罩呼吸,呼吸性碱中毒,.,58,呼吸性酸中毒,呼吸性碱中毒,代谢性酸中毒,代谢性碱中毒,混合性酸碱失衡,.,59,定义：一种呼吸性失衡，同时有高AG代酸和代碱 分类：呼酸型TABD：见于严重肺心病、呼

24、衰伴肾衰 呼碱型TABD： AG及潜在的HCO3-是揭示TABD存在的指标,三重性酸碱失衡（TABD）,.,60,血气分析的临床应用举例,.,61,一、代谢性酸中毒,患者，女，42岁，慢性肾盂肾炎并肾功能衰竭 PH：7.31，PaCO2：27mmHg， HCO3-：13mmol/L， K+：5.2mmol/L，Cl-：106mmol/L， BUN：11.2mmol/L，Cr：202mol/L,.,62,二、代谢性碱中毒,患者，男，21岁，食不洁食物后剧烈呕吐。 PH：7.50，PaCO2：50mmHg， HCO3-：38mmol/L， K+：2.9mmol/L，Cl-：90mmol/L,.,6

25、3,三、呼吸性酸中毒,患者，男，65岁，慢支，阻塞性肺气肿，慢性肺心病。五天前受凉，咳嗽、咳痰、闷气加重入院。 PH：7.28，PaCO2：80mmHg， HCO3-：37mmol/L， K+：4.3mmol/L，Cl-：90mmol/L,.,64,四、呼吸性碱中毒,患者，男，30岁，因雨后受凉出现高热，头痛，咳嗽七天入院。诊为肺炎球菌肺炎。 PH：7.44，PaCO2：32mmHg, HCO3：21mmol/L, K+：3.5mmol/L，Cl-：110mmol/L,.,65,五、呼酸加代碱,患者，男，69岁，慢支，阻塞性肺气肿，慢性肺心病，型呼衰。六天前受凉后咳嗽，咳痰，闷气加重，双下肢水

26、肿，厌食，曾用地塞米松及速尿。 PH：7.38，PaCO2：65mmHg， PaO2：56mmHg，HCO3-：38mmol/L， K+：3.0mmol/L，Cl-：83mmol/L,.,66,六、呼酸加代酸,患者，女，72岁，慢支，阻塞性肺气肿，慢性肺心病。十天前受凉后咳嗽，咳痰，闷气加剧，五天前白天嗜睡，夜失眠，尿量300毫升/日。 PH7.25，PaCO2：75mmHg, HCO3-：18mmol/L， K+：5.5mmol/L，BUN：10.8mmol/L,.,67,七、呼碱加代碱,患者，男，62岁，劳累后心慌，闷气七年，再发五天，ECG示广泛前壁心肌缺血，诊断为冠心病。因CO2CP为

27、18.2mmol/L,而用5%碳酸氢钠250ml静脉注射。 PH7.52，PaCO2：26mmHg， HCO3-：29mmol/L，K+：2.9mmol/L,.,68,八、呼碱加代酸,患者，女，16岁，十天前因车祸骨盆粉碎性骨析，尿道损伤，尿量250毫升/日，平卧位，高度呼吸困难，呼吸42次/分，诊为ARDS。 PH：7.35，PaO2：36mmHg， PaCO2：28mmHg，HCO3-：15mmol/L K+：4.7mmol/L，BUN：13mmol/L,.,69,动脉血采集及注意事项,.,70,常用动脉穿刺部位,足背动脉,肱动脉,股动脉,桡动脉,.,71,肝素抗凝剂的配置,肝素盐抗凝液的配置： 生理盐水5