皮层静脉血栓ppt课件

1、病例分享 常州市第一人民医院神经内科 谢薇,1,.,目录,2,.,第一部分 病例介绍,3,.,病例分享,病史介绍 一般情况： 男性，62岁 ，2016年6月17号入院 主诉： “突发左肢无力5小时” 现病史： 5小时前突发左肢无力，伴反应迟钝，言语不清 当地医院查头颅CT示：右顶枕叶血肿，左小脑占位，脑膜瘤？ 病程中无头痛，无恶心呕吐，无意识丧失，无肢体抽搐，无大小便失禁,4,.,病例分享,病史介绍 既往史、个人史： 有高血压病史十余年，平素服用氨氯地平降压治疗，血压控制可，有房颤病史2年余，未服药治疗，否认“糖尿病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史，无外伤史，无药物食物过敏史，无手术输血

2、史 生于原籍，无长期外地居住史，吸烟30余年，每天一包，不饮酒，已婚，育有1女，配偶体健。有两兄弟因胃肠道肿瘤病逝。,5,.,病例分享,查体 一般查体：房颤律，未闻及病理性杂音，肺腹（-） 专科查体： 双瞳等大等圆，光反应存在，左侧中枢性面舌瘫，颈软，无抵抗，左肢肌力4级，右肢肌力5级，左侧病理征阳性，右侧病理征阴性。,6,.,病例分享,诊断及治疗计划 诊断： 定位：左顶枕叶 定性：高血压脑出血？动静脉畸形？动脉瘤？ 诊疗计划： 1、吸氧、脱水、止血、抑酸、脑保护等治疗 2、完善常规检查及头颅CTA检查明确出血性质,7,.,病例分享,辅助检查,血常规,8,.,病例分享,辅助检查,生化,9,.,

3、病例分享,辅助检查,凝血功能,10,.,病例分享,辅助检查,缓慢房颤,心电图,两肺慢性支气管炎改变，心影增大,胸片,肝囊肿，胆、胰、脾未见明显异常，双肾未见明显异常，双侧输尿管未见明显扩张,腹部B超,11,.,病例分享,辅助检查,头颅CTA（2016-06-21）：右顶叶片状高密度影，周围见低密度水肿带，双侧颈内动脉-大脑前中动脉、基底动脉-大脑后动脉未见明显动脉瘤，血管走形未见明显异常。,12,.,病例分享,辅助检查,头颅CT（2016-07-14）：右顶叶血肿吸收期改变,头颅CT（2016-06-28）：右顶叶脑内血肿，较前吸收,13,.,病例分享,治疗经过,经治疗后患者症状好转，左肢肌力

4、恢复至5-级，血肿较前吸收，好转出院,14,.,病例分享,第二次入院病史介绍 一般情况： 男性，62岁 ，2016年8月9号入院 主诉： “头痛伴左肢无力加重一周” 现病史： 2016年6月17日“脑出血”，遗留左侧肢体轻偏瘫，可自行行走活动 一周前患者出现头痛，为全脑胀痛，持续性，呈进行性加重，同时伴有恶心呕吐、左肢无力加重 当地医院查头颅CT示：右侧顶叶血肿吸收期改变，局部脑水肿明显 病程中患者无意识丧失，无肢体抽搐，无大小便失禁,15,.,病例分享,查体 一般查体：房颤律，未闻及病理性杂音，肺腹（-） 专科查体： 双瞳等大等圆，光反应存在，左侧中枢性面舌瘫，颈软，无抵抗，左肢肌力4级，右

5、肢肌力5级，左侧病理征阳性，右侧病理征阴性。,16,.,病例分享,诊断及治疗 诊断： 定位：左顶枕叶 定性：颅内转移瘤？反常性水肿？ 诊疗计划： 1、减轻水肿、控制血压、脑保护治疗 2、完善常规检查及头颅CT增强检查明确病变性质,17,.,病例分享,辅助检查,血常规,18,.,病例分享,辅助检查,生化,19,.,病例分享,辅助检查,肿瘤标志物,20,.,病例分享,辅助检查,房颤，RV52.5mv,心电图,两肺纹理增多，附见肝脏多发囊肿,胸部CT,21,.,病例分享,辅助检查,右侧顶叶转移灶,头颅增强CT,22,.,病例分享,辅助检查,影像诊断： 1、考虑右侧颞顶部胶质瘤伴出血可能 2、左枕部占

6、位，脑膜瘤可能,头颅MRI（2016-08-15）,23,.,病例分享,治疗经过,入院后予脱水降颅压、镇痛、控制血压及补液支持治疗，患者头痛仍进行性加重，结合头颅磁共振检查结果，颅内占位效应明显，中线移位，脑外科会诊后考虑颞顶部胶质瘤可能性大，转神经外科去骨瓣减压治疗,24,.,病例分享,手术经过,剪开硬脑膜后，脑压高，脑皮层高出骨窗缘，见脑皮层黄染，上引流静脉血栓形成，蛛网膜锐性剪开后见水肿液体持续渗出，静脉后方切开皮层1cm探及一1.5cmx1.5cm囊性黄色病变，边界清，切除送病理,25,.,病例分享,诊断,最终诊断,右顶枕皮层静脉血栓 右顶脑内血肿吸收期 左枕脑膜瘤 高血压病 房颤 脑

7、出血后遗症,26,.,病例分享,动态复查头颅CT,08-19,08-22,08-26,08-31,予抗凝、脑保护等对症支持治疗后头痛症状缓解，动态复查头颅CT水肿逐渐吸收，好转出院，予今年8月份在神经外科行颅骨修补术，无不适主诉,27,.,第二部分 孤立性皮层静脉血栓,28,.,孤立性皮层静脉血栓,皮层静脉血栓形成类型 伴发于颅内静脉窦血栓形成：颅内静脉窦血栓形成时，血栓逆行进展波及皮层静脉，多见 孤立皮层静脉血栓形成：没有静脉窦参与，少见,29,.,孤立性皮层静脉血栓,病因 解剖因素：静脉无平滑肌，缺乏弹性，无瓣膜，血流紊乱 遗传性：抗凝血酶、蛋白C和蛋白S缺乏 全身性疾病：严重脱水、产褥期

8、、肾病综合征、感染 局灶性疾病：脑瘤、颅内动静脉畸形、局部感染 某些药物：避孕药、类固醇激素、抗肿瘤药物,30,.,孤立性皮层静脉血栓,临床表现 1、急性或亚急性起病，起病急者症状常重 2、复杂多变，无特异性 头痛、癫痫、TIA样发作多见 局部神经症状体征（与血栓形成的部位有关） 也有表现为孤立的认知障碍、精神状态紊乱 严重者意识障碍,31,.,头颅CT：受累静脉高密度影（束带征、线样征）,孤立性皮层静脉血栓,影像表现-直接征象,32,.,A 为 GRE 示皮层静脉呈低信号（箭头） B 为 SWI 示相应部位有更多低信号皮层静脉显影,孤立性皮层静脉血栓,影像表现-直接征象,33,.,A 、B

9、为同一病人 DSA 检查静脉期 ，A 为病变侧 ，B 为正常侧 ，二者相比 ，病变侧中央区皮层静脉缺乏 （箭头） C 为另一患者 DSA 检查静脉期 ，顶部皮层静脉截断征（箭头）,孤立性皮层静脉血栓,影像表现-直接征象,34,.,患者女 ，72岁 ，类 TIA 样发作 A 为 MRI T1右侧额部肿胀 、脑回消失，局部为等信号，实质内疑有一条状高信号影 B 为增强扫描 ，栓塞的皮层静脉显影，脑实质内髓静脉显影，提示静脉回流延迟,孤立性皮层静脉血栓,影像表现-直接征象,35,.,孤立性皮层静脉血栓,影像表现-间接征象,36,.,孤立性皮层静脉血栓,影像表现-间接征象,37,.,孤立性皮层静脉血栓

10、,影像表现-间接征象,38,.,孤立性皮层静脉血栓,影像表现-间接征象,39,.,孤立性皮层静脉血栓,影像表现-间接征象,40,.,孤立性皮层静脉血栓,治疗及预后 纠正病因、抗凝、对症抗癫痫、降颅压 急性期过后华法林治疗，用药时间据病情可使用3-6-12 个月或更长 感染性颅内静脉血栓形成早期使用敏感抗菌药物，如不明确某种细菌时，选用广谱抗生素治疗 在病因不清的静脉血栓且未找到明显的感染证据时，是否抗感染治疗值得探讨 预后与年龄、局灶性神经系统体征和迅速发展的颅高压等因素有关，感染性恢复差,41,.,第三部分 病例分析,42,.,孤立性皮层静脉血栓,病例分析 第一次脑出血部位位于脑叶，只考虑到动脉原因，未考虑静脉原因，未行MRV及SWI相关检查，早期发现异常静脉影 周围异常水肿未重视 使用甘露醇后患者症状缓解，却加重静脉血液停滞，从而促使静脉血栓继续形成，出现局灶性脑水肿 未行蛋白S、蛋白C、抗磷脂抗体等检查，追踪病因,43,.,孤立性皮层静脉血栓,总结 目前国内外无统一标准 单靠临床表现不够，确诊需影依靠影像甚至脑组织病理学诊断 当