第八章 儿科病人的重症监护ppt课件

1、.,1,第八章 儿科病人的重症监护,李建芳,.,2,病案,女，4天，35+1周早产儿，2.3kg，因“发现腹胀5小时 ”，患儿今晨出现腹胀，补液后仍腹胀、吵闹，经外院止血、抗感染、补液后到13：50我院 。入院前四天进食尚可。 体检：嗜睡、全腹胀，压痛、反跳痛，肠鸣音活跃。下肢花斑，发凉。带胃肠减压1根。T:36.5摄氏度，P169次/分，R36次/分。 X线：中下腹肠腔积气扩张呈腊肠状，大量气腹。 诊断：消化道穿孔，早产儿，低体重儿。 16：00血气：PH7.253 Pco237.3 P0270，Be-11 HCO3 16.5 SO2 91%,.,3,第一节 小儿的解剖生理特点,呼 吸 系

2、统 心血管系统 泌 尿 系 统 体 液 代 谢 神 经 系 统 心理社会发展,.,4,呼吸系统,解剖特点: 呼吸道细小，,易阻塞， 不能有效地排除微生物，易感染。 生理特点: 新生儿以腹式（鼻呼吸）为主，逐渐过渡到胸式呼吸。从2-4岁开始，在7-8岁完成。 潮气量绝对值6ml/kg 缺氧代偿方式与成人有异,.,5,循环系统,血容量：足月新生儿约为10%，到2-3岁时为8%，成人为6%。 心率 小儿年龄愈少，心率愈快。 血压 小儿上肢血压正常值 1岁以上小儿收缩压=80+（2年龄）mmHg,.,6,泌尿系统,尿色：淡黄色，出生后1-2天尿色较深略浓 新鲜尿液无特殊气味 新生儿尿比重较低，为1.0

3、06-1.008，儿童通常为1.010-1.025 尿量差异较大：正常小时尿量1-2ml/kg。,.,7,体液系统,间质液比例较高，体液平衡调节功能差调节功能差 水交换率高，每天排出量为细胞外液量的1/2，而成人每天约1/7 更易发生水和电解质紊乱,.,8,神经系统,兴奋性低，对刺激的耐受也低，易于疲劳，需要多休息和睡眠 对外界反应较慢且易于泛化 婴儿特有的神经反射 出生后3-4个月肌张力较高，可使克氏征呈阳性。 2岁以下小儿巴氏征阳性属于生理现象,.,9,心理会社发展,信任-不信任期（婴儿期） 需要足满各种需要，给予爱抚或提供安全感 自主-羞愧或疑虑期（幼儿期） 鼓励自主行为，自己做决定 主

4、动-内疚期（学龄前期） 肯定患儿的行为，耐心回答问题,.,10,心理社会发展,自卑-勤奋期（学龄期） 完成任务时给予肯定 和赞扬 自我认同-角色紊乱期（青春期） 保持良好自身形象，尊重隐私 尊重、倾听、鼓励,.,11,二、新生儿特点,.,12,呼吸系统,呼吸中枢调节能力差，易出现呼吸节律不齐甚至呼吸暂停 呼吸道狭小易堵塞 安静时正常呼吸频率40-60次/分钟，主要靠膈肌运动，呈腹式呼吸,.,13,循环系统,绝对血容量少 血流多集中于躯干及内脏 心率波动范围较大，安静时每分钟90-160次,.,14,消化系统,易发生溢乳 肠管壁较薄，通透性高，肠毒素易进入血 生理性黄疸 对多种药物的处理能力低下

5、，易发生药物中毒 出生后10-12小时开始排出墨绿色胎便,.,15,泌尿系统 正常新生儿小时尿量1-3ml/kg 水电解质平衡调节功能较差 免疫系统： 非特异性免疫功能不成熟，易于感染细菌。 特异性免疫功能不完善，易发生呼吸道和消化道感染。,.,16,血液系统 凝血功能较差 神经系统 触觉及温度觉灵敏，疼痛反应迟钝 体温调节特点 体温调节中枢的功能发育不够完善，环境温度易影响体温的升降。 适中温度对新生儿至关重要,.,17,特殊的生理现象：生理性黄疸、“马牙”和“螳螂嘴”、乳腺肿大、假月经、新生儿红斑及粟粒疹。 早产儿：更易出现各种并发症 体温不升、呼吸暂停、肺炎、坏死性小肠炎、出血、惊厥、高

6、血糖、低血糖、贫血、严重感染、黄疸、水电解质紊乱等。,.,18,第二节 护理评估,评估注意事项 年龄：新生儿记录天数甚至小时，婴儿记录月数，1岁以上记录几岁几个月。 个人史：还应包括出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史。 评估过程中应注意保暖。,.,19,呼吸系统,面色、神智、体位 口唇肢端颜色 呼吸频率、节律、幅度 有无辅助呼吸运动 咳嗽能力，呼吸道分泌物性状 有无异常气道声音，双肺呼吸音 血气分析，指脉搏氧饱和度,.,20,呼吸窘迫和呼吸衰竭的体征,.,21,循环系统,评估患儿的意识状态 体位、有无呼吸困难 心率、心律、血压 面色、皮肤粘膜颜色、干湿度、花纹 毛细血管再充盈时间（6岁患儿

7、） 肢端温度、肛指温差 水肿、尿量情况 肝脏大小、颈静脉充盈情况 眼泪、婴儿的囟门,.,22,血压的测量,大于3岁的儿童应测量血压 收缩压=年龄*2+80mmHg,1岁患儿正常收缩压的低限70+年龄*2,血压是患儿循环充足最不敏感的指标,.,23,动脉搏动的观察,小于3岁的幼儿中心脉搏很强是血压正常的征象 经常在主动脉脉搏消失后出现低血压 评估大动脉搏动的部位随年龄而变化。 新生儿：通过拇指和示指触摸脐带来评估大动脉搏动的紧张度和性质。 婴儿和幼儿：测量肱动脉或股动脉搏动。 颈动脉搏动在1岁以后都可以用。,.,24,评价皮肤颜色,粉红 正常的血流灌注 苍白 呼吸衰竭时可见；冰冷和苍白的程度与心

8、输出量有关，在休克和低温时可见 发绀 血氧不足或灌注不足 发花 心输出量下降、缺血和低氧或被暴露在寒冷环境中的婴儿 在巩膜、结膜、甲床、舌、口腔黏膜、手掌和足底处评估皮肤的颜色最可靠,.,25,休克患儿，皮肤发花,.,26,评价皮肤温度和湿度,皮肤温度:热、温暖和冰冷 心输出量下降时由手脚冰凉逐步延伸到躯干 皮肤湿度：干、潮湿和出汗 正常皮肤干燥有轻微的出汗 用手背和指背评估皮肤,.,27,皮肤充盈和脱水的评估,阳性发现比阴性更有用！,.,28,评估毛细血管再充盈,按压最温暖的部位，再放开。,用于小于6岁的小儿,5秒，有休克的发生。,其它评估部位：前额、腹部、胸部、手掌,皮肤灌注下降是休克的早

9、期征象,.,29,体温监测,中心体温：肛门、口腔、鼻咽、食管、鼓膜 体表温度：指或趾间、腋下 肛指（趾）温差 7 血液集中化,.,30,消化系统,饮食情况 大便性状 呕吐物、胃肠减压物性状 腹部张力、压痛、反跳痛 肠鸣音减弱、消失或增强,.,31,泌尿系统,评估血液、尿液实验室检查 意识状态 有无水肿、高血压、腹水 尿量、是否在其年龄正常范围内 尿液性状,.,32,水电解质平衡,精神状态 皮肤弹性、前囟、眼窝 循环指标：脉搏、血压、心电图 血电解质检查，血气检查结果,唇舌粘膜 尿量,.,33,神经系统,意识状态、姿态 瞳孔 有无不自主运动 深浅反射、病理反射 肌力、肌张力 心率、血压的变化 婴

10、儿的囟门大小、张力 异常呼吸（陈-施呼吸、毕氏呼吸、库什莫尔呼吸）,.,34,婴儿的 Glasgow昏迷评分,.,35,第三节 ICU儿科病人的护理,护理问题,1.低效型呼吸形态 2.清理呼吸道低效 3.窒息的危险 4.受伤的危险,5.感染的危险 6.体液失调的危险 7.恐惧 8.体温,.,36,呼吸机辅助呼吸的护理,合理设置呼吸机参数及报警值，及时处理报警。 记录患儿生命体征、氧疗效果及呼吸机参数等相关记录。 呼吸机管道连接紧密，妥善固定 保持气道、呼吸机管道的通畅。 妥善固定导管，防止移位。 患儿的约束,.,37,.,38,.,39,患儿使用机械通气时急性恶化的可能原因,插管移位、连接故障

11、 插管梗阻 气胸 机器故障,.,40,氧疗的护理,氧流量 鼻导管：新生儿0.30.5 L/min; 婴幼儿0.51 L/min 学龄儿2 L/min 面罩：35 L/min 暖箱内吸氧：24 L/min,.,41,氧中毒的预防,避免不必要的吸氧 Fi02大于60%的高浓度吸氧不超过24小时，纯氧吸氧不超过6小时， 病情好转应及时减低吸氧浓度。 对早产儿尽量间歇给氧,.,42,保持气道通畅,开放气道法 半卧位，常翻身拍背。 评估患儿双肺情况，行胸部物理治疗。 评估患儿气道内痰液情况，及时清理大气道内痰液。,.,43,吸痰注意事项,吸痰管直径不应超过气管插管直径的一半 吸痰管型号约等于插管的外径（

12、mm）X 2 负压60-100mmHg 吸痰时间不超过10秒，婴儿不超过3-5秒 吸痰前给纯氧至少30秒 口鼻吸痰时吸痰管插入的深度约为鼻尖至耳垂的距离 吸痰前后应检查人工气道的位置。,.,44,患儿的安全护理,清醒及烦躁患儿应有人床旁守护，加床档，以防翻身坠床。 带人工气道、引流管的患儿应妥善约束双上肢，经常检查导管是否在正确位置。 妥善固定各种引流管，保持引流通畅。 疼痛患儿予适当镇痛。,.,45,体液疗法,小儿补液的原则 据脱水程度的轻重，确定补液总量； 根据脱水性质，有无酸中毒及低血钾等，确定补液种类； 补液时，一般先快后慢，先浓后淡，先盐后糖，见尿补钾； 补液总量应按规定速度补完,.

13、,46,补液方法,补液量的确定 输液种类取决于脱水性质。 生理需要量一般用1/5张含钠液。 输液速度取决于脱水程度，原则上先快后慢。 扩容阶段：等张含钠液20ml/kg，30-60min 快速 补液阶段：8-12小时，1/2,10ml/kg.h； 维持补液阶段：16小时，余量，约5ml/kg.h 常规补液总量于24小时匀速滴入,.,47,输液的观察1,输液部位的观察 滴液是否通畅 患儿有无异常哭闹或摸输液部位 注意局部有无肿胀、变硬、 颜色变化； 有无渗液、渗血。 两侧肢体比较,.,48,输液的观察2,患儿的神智及意识是否有变化； 血压、心率、周围循环灌注是否改善； 面色、体温、皮肤弹性； 重

14、要脏器功能状况，尿量 水电解质、血气分析等 分阶段总结输入的液体量及疗效判断，一旦纠正，应及时调整计划。,.,49,小儿用药的护理,应准确称量患儿体重 在用药时应慎重 严格按照医嘱给药， 注意观察药物的疗效和副反应,.,50,新生儿的护理,护理问题 有窒息的危险 与溢奶、呕吐物误吸有关。 有体温改变的危险 与体温调节功能不完善有关。 有感染的危险 与免疫功能不足有关。 有受伤的危险 与无自我防卫能力有关。,.,51,保温,高危新生儿入婴儿培养箱保暖，保持患儿体温在36-37。 箱温、湿度据新生儿的体重、出生日龄定 早产儿的箱温、湿度 一般外科新生儿为30，湿度55%-65% 受冷患儿的复温。,.,52,感染的预防,环境的清洁消毒 人员的控制 仪器的消毒、暖箱的清洁消毒 皮肤的清洁与保护 脐带的护理,.,53,腹股沟糜烂,.,54,保护患儿安全,避免随意将物品阻挡新生儿口鼻或压其腹部 定时剪短患儿指甲以免患儿抓破皮肤 带管道的患儿视情况给予肢体约束或全身约束。 患儿应远离电源、热源及尖锐、硬的物品 工作人员的指甲要短而钝。,.,55,其它,.,56,病案,女，4天，35+1周早产儿，2.