晕厥病例分析

1、,晕厥病例分析,病例介绍,2015-4-20 19；00 突发右侧肢体乏力70分钟。 患者5；50pm时突发右侧肢体乏力，不能行走，不能持物，无意识障碍，无抽搐，至某医院就诊，为进一步治疗转入我院。有高血压病史，有心脏病史。 pe；心监示bp107/56mmhg，spo299%,r15次/分，hr72次/分，神清，口齿欠清，反应迟钝，双瞳向左凝视，右侧肢体肌力1级，左侧5级，左侧巴氏征(-)，右侧巴氏征(-)。 处理；1、入抢救室 2、心监、吸氧 3、开放静脉通道+ns250ml(安亭医院带入)+多巴胺5支入补液，静滴 4、血常规、生化、凝血试验+d2+心梗三项 5、ekg(dc),外院已做

2、6、头颅ct平扫 7、5%gs250+纳洛酮4支/外院带入 诊断；脑梗死，hbp、冠心病 ,病例介绍,2015-4-20 19；45 患者诉有胸闷胸痛，心前区为主，右侧肢体乏力好转。 pe；神清，气平，对答切题，双瞳孔等大等圆，直径0.25cm，对光(+)。右侧肢 体肌力5级，左侧肢体肌力5级。心监示hr 61次/分，spo2100%, r 14次/分。 处理；1、急查床边ekg 2、内科会诊st!(dc) 诊断；脑梗死，hbp、胸痛待查、冠心病 2015-4-20-19；48 患者仍诉胸痛，右侧肢体肌力较入院时明显好转。 2015-4-20 19；51 心电图回报；房颤，室性逸搏，左心室高电

3、压，st-t改变，t波高尖，u波明显。 处理；二值班会诊st!,病例介绍,2015-4-20 19：59 患者即刻出现spo2下降，口唇发绀，呼吸急促，意识不清，呼吸不规则 心监示bp127/99mmhg,hr58次每分，spo272% r22次每分。 处理：1.及联系麻醉科会诊，行气管插管术 2.患者hr下降，最低降至40次每分，给予胸外心脏按 3.心三联1套 iv st! 4.简易呼吸器辅助通气 5.呼二联一套，iv st! 2015-4-20 20：05 患者呼吸停止，spo2测不出，双瞳直径0.35cm，对光迟钝。 处理：1、气管插管后予呼吸机辅助通气 2、心三联1套，iv st !,

4、病例介绍,2015-4-20 20:10 患者呼吸心跳停止，bp、spo2测不出 处理：心三联1套，iv st ! 2015-420 20:26 辅助检回报 血常规、电解质、肾功能（-） glu6.8 d2:26.39 tnt0.013 ckmb0.872 myo 70.28,病例介绍,病例介绍,病例介绍,病史特点,1.老年男性，急性起病，有高血压及心脏病史。 2.突发右侧肢体乏力后缓解，一过性意识障碍。 3.入院时升压药维持，神清，右侧偏瘫。 4.入院后出现胸闷胸痛，紫绀，昏迷，呼吸困难。 5.spo2下降，心率减慢，机械通气，心肺复苏无效。 6.血k4.0，d226.39，tnt0.013

5、，ckmb0.87，myo70.2,病例分析,猝死 心源性：老年男性，有高血压心脏病史，血压下降，晕厥， 有胸闷胸痛，ecg房颤、avb 肺栓塞：胸闷胸痛，血压下降，呼吸困难，d2升高 无咯血及胸部ct 脑源性：可能性不大，tia？右侧肢体乏力后恢复，脑ct老 年脑。脑干梗死、出血或大面积蛛血可致猝死,主要内容,晕厥的流行病学 流行病学及其危害 晕厥的诊断与分类 定义 鉴别诊断 原因 晕厥的评估 心源性晕厥的相关危险 晕厥治疗 心源性晕厥 神经介导的晕厥 (血管迷走性晕厥),晕厥的流行病学,一个伴有意识丧失的临床综合症同时: 相对的突然性 短暂性 自行终止(自限性) 通常迅速恢复 原因是脑供血

6、不足 通常由于体循环血压骤然下降而致 少见的原因是急性低氧血症,晕厥的定义,晕厥是一种“流行病”,1/3的美国人在一生中经历 1次晕厥 每年美国1 百万患者 (icd-9-cm 780.2; 1997) 在急诊室就诊病人中比例为3% 在住院病人中比例为1-6% 每年花费30亿美元,national disease and therapeutic index, 1997 day: ajm, 1982; kapoor: medicine, 1990 national inpatient sample, 2002,70岁,晕厥为常见的临床症状之一,10年间晕厥发生率,男：16% 女：19%,晕厥严重

7、影响病人生活质量,不安/忧虑,严重影响 日常生活,限制驾驶,影响就业,1linzer.j clin epidemiol, 1991. 2linzer.j gen int med, 1994.,不安/忧虑,严重影响 日常生活,严重影响 日常生活,限制驾驶,影响就业,晕厥的诊断和分类,晕厥的定义,晕厥 是一种症状 其定义为短暂的，自限性的意识丧失，常引起摔倒 晕厥起病相对较快，通常很快自行完全恢复 晕厥是由整个大脑短暂的低灌注引起的,典型的晕厥，意识丧失时间很少超过20-30秒 前驱期：部分晕厥发作之前出现头晕、耳鸣、出汗、视力模糊、面色苍白、全身不适等前驱症状 恢复期：发作之后出现疲乏无力、恶心

8、、呕吐、嗜睡、甚至大小便失禁等症状 晕厥的整个过程可能持续数分钟或更长,晕厥的发作特点,包括所有形式的短暂的、自发终止的意识丧失 晕厥 癫痫发作 脑震荡 晕厥是 tloc的亚型 tloc 患者 医生必须判断患者是否发生晕厥 并非所有的 tloc 都是晕厥,短暂的意识丧失（tloc),短暂性意识丧失的分类,brignole et al: eur h j, 2001,真正的和表观的短暂性意识丧失,神经介导反射性 体位性 原发于心律失常 器质性心脏病或心肺疾病 脑血管病,表现类似晕厥的功能损害或意识丧失,比如：癫痫，外伤，代谢异常，中毒等 表现类似晕厥但不伴意识丧失，比如：精神性“晕厥”（躯体异常）

9、，猝倒综合征，短暂性脑缺血发作等,晕厥,非晕厥,非晕厥!,急性中毒(e.g., 酒精) 癫痫发作 睡眠障碍 机能紊乱 (精神性假性晕厥) 外伤/脑震荡 低血糖 过度换气,brignole m, et al. europace, 2004;6:467-537.,晕厥的病因framingham研究 (n=822),心源性 9.5,未知 36.6,卒中或短暂脑缺血发作 4.1,癫痫发作 4.9,血管迷走性 21.2,体位性 9.4,药物 6.8,other 7.5,soteriades et al: nejm, 2002,直立位低血压,心律失常,心肺结构异常,*,vvs css 处境性 咳嗽 排尿后

10、,缓慢性 病窦综合症 av 阻滞 快速性 室速 室上速 离子通道病,主动脉狭窄 肥厚性心肌病 肺动脉高压 主动脉夹层,神经性晕厥,原因不明 = 大约 10%,60%,15%,10%,5%,药物导致的 交感神经障碍 原发性 继发性,晕厥的病因,晕厥的评估,晕厥评估的挑战,发作前常没有症状 良性和致命性的病因都可能是晕厥的原因 因为担心心律失常和猝死的风险，对于表面健康的患者需接受多方面的评估并需经常入院,“亲爱的今晚你会晕吗”,晕厥的初始评估,病史,神经介导性晕厥 无心脏病史 晕厥的病史长 在令人不快的光，声，气味和疼痛后发生 长时间站立或拥挤，热的地方 晕厥伴恶心、呕吐 进餐时或餐后消化时 转

11、头时，颈动脉窦受压（肿瘤，剃须，衣领紧） 劳累后,提示晕厥特异性原因的临床表现,体位性低血压引起晕厥 站立后 餐后 与开始应用可以降低血压的药物或改变药物剂量有关 长时间站立特别是在拥挤，热的地方 具有自主神经疾病或帕金森病 劳累后,提示晕厥特异性原因的临床表现,心源性晕厥 严重器质性心脏病的表现 劳力时或平卧时 发作前有心悸或伴有胸痛 猝死的家族史 脑血管性晕厥 在胳膊运动时 两侧上肢血压或脉搏差距明显,提示晕厥特异性原因的临床表现,提示晕厥特异性原因的临床表现,晕厥评估时医师的观点分歧,神经病学家,心脏病学家,初始评估,病史,体格检查和常规检查,体格检查 测定卧立位血压 (餐前和餐后) 心

12、脏检查 心律失常 瓣膜病 心功能受损 颈动脉窦听诊 颈动脉窦按摩,初始评估,方法：单侧按压5-10s 颈动脉窦过敏：颈动脉窦按摩使血压下降 50mmhg, 或rr间期3s 禁忌：颈动脉杂音，已知颈动脉疾病，既往脑梗死史，3个月以内心肌梗死史 tia 发生率 1/5000,晕厥的检查颈动脉窦按摩,晕厥的评估: 实验室检查,“常规检查” 血常规, 电解质, 血糖 心电图,“可选择的检查” 超声心动图 动态心电图 动态血压监测 动态事件记录器 植入式事件记录器,倾斜试验 电生理检查 神经系统检查 自主神经功能检查, 脑电图,眼动脉血流描记 ,颈动脉超声, 经颅多普勒, ct, mri 内分泌检查 血

13、清儿茶酚胺, 尿甲氧基肾上腺素 其他心脏检查 运动试验, 冠脉造影,晕厥时心电图表现,心肌缺血 肺栓塞表现 不应用负性变频作用药物：窦率3s 高度房室传导阻滞 交替性左、右束支阻滞 快速性室上性心动过速，室速 起搏器工作异常 离子通道病（lqts，brugada),标准12导心电图 动态心电图检测 常规 holter 常规 事件 记录仪 电话远程监测术 (mcot) 植入式回路记录仪 (ilrs) 未来 结合 ecg / 血流动力学监测器,晕厥的常规检查心电图,长qt综合征(lqts),brugada综合征,信息传递 患者激发 监测中心 有经验的监护器技师 医生全面阅读 适用的紧急医生联系法则

14、 传真给医生,心电事件记录仪,先进的 ecg 检测系统电话远程监测术(mcot),ecg检测手段的选择,ilr,event recorders(non-lead and loop),holter,12-lead ecg,2 days,7-30 days,up to 14 months,10 seconds,选择,时间 (月),0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,brignole m, et al. europace, 2004;6:467-537.,晕厥的检查: 神经科检查,并非诊断晕厥推荐的检查 有助于诊断癫痫,脑电图,一些仍在使用的不当检查,ecg 血生化

15、 胸部x线 holter/ecg 检测 ct/mri 扫描 超声心动图 颈动脉窦按摩 eeg 颈动脉超声多普勒 tilt 检查 腹部检查 ep 研究 冠造 运动试验,总共680名患者,7%,6%,95%,77%,13%,13%,18%,22%,20%,11%,27%,2%,1%,1%,esc 指南认为有用,esc指南认为无用,晕厥的评估,电生理检查,晕厥的评估,电生理检查 窦房结功能 房室传导 诱发室上性心律失常 诱发室性心律失常,晕厥的评估(cont),心源性晕厥的高危因素,电生理检查,考虑应用事件记录器,晕厥的评估,倾斜试验 动态血压/心电图监测 神经系统评估 内分泌的评估,明确晕厥原因所

16、需检查,初始评估,1项检查,2项检查,=3项检查,未确诊,晕厥的风险评估,“经常发生严重晕厥的人常常会猝死” - hippocrates, 1000 bc,晕厥的危险性评估,危险性由四项因素决定 -年龄45 -心力衰竭病史 -室性心律失常病史 -心电图异常 一年內心律失常或死亡的几率 - 无任何危险因素: 4-7% - =3个危险因素: 58-80%,晕厥的危险性评估,确认心源性晕厥的重要性在于其危险性增加，而多数的心律失常及心脏病皆可有效治疗,与心源性晕厥相关的高危因素,病史和体格检查 冠心病, 既往心肌梗死病史 充血性心衰 老年 突然发生; 劳累时发生; 平卧时发生 严重外伤 心血管检查异

17、常 实验室检查 心电图异常 q波,束支阻滞/缺血性心血管病, 窦缓, qt间期异常 器质性心脏病 左室功能障碍,评估晕厥有无生命危险,晕厥最主要原因与心血管系统有关，合并有心脏病、心肌缺血和其它少见的心脏异常死亡率很高 应明确有无增加死亡风险的危险因素：器质性心脏病、心肌缺血、预激、lqts、brugada、儿茶酚胺敏感多形室速,不明原因晕厥的危险分层,中危,年龄 50岁，有以下既往史 冠心病 心肌梗死 充血性心衰 心肌病经药物治疗无活动性症状 束支阻滞或q波无心电图急性演变 早发家族史 (50岁), 不明原因猝死 症状不符合神经反射介导或血管迷走性晕厥 心脏植入装置无功能异常的证据 医生判断

18、怀疑心源性可能,shen, circ 2004,晕厥的预后,预后不佳 器质性心脏病 预后良好 45岁，健康，ecg正常 神经介导的晕厥 体位性低血压 不明原因晕厥,目前的建议,体外心电事件记录仪: 发作间期4周，临床和心电图表现提示心律失常(ii) 植入心电事件记录仪: 全面评价仍未找到晕厥原因，临床和心电图表现提示心律失常，或频繁晕厥引起外伤(i) 临床和心电图表现提示心律失常引起晕厥，心功能正常，进行初次评价(ii) 经常发作或引起创伤的，已明确或怀疑为神经源晕厥，在安装起搏器前评价心动过缓(ii) 临床和心电图表现提示非心律失常引起，不需监测心电图(iii),晕厥的治疗,谁来进行晕厥的治

19、疗?,没有治疗tloc / 晕厥的单一学科,多学科治疗 单元 (smu) 可能有用 esc 指南提倡,心内,晕厥: 何时住院治疗？,慢性心律失常导致的晕厥 缺血性心脏病导致的晕厥 器质性心脏病或肺心病 中风或器质性神经病 心脏抑制型神经介导性晕厥当决定行起搏治疗,晕厥的治疗原则,主要目标： 减少复发 降低死亡率 次要目标： 防止晕厥复发所导致的意外和创伤 提高生活质量,晕厥的治疗,心动过缓: 起搏治疗 室上速: 消融, 药物, 器械 室速: icd, 药物, 消融 血管迷走性(神经介导) 晕厥 ?,神经介导性晕厥的治疗,神经介导性血管性晕厥综合征的治疗策略是，尽可能避免诱发因素 对于反复发作或症状严重的患