经皮肾镜碎石取石术后护理查房终结版#医学材料

1、经皮肾镜碎石取石术 的护理查房,泌尿外科 张大艳 2018.4：,1,专业医疗,查 房 目 的,一、了解经皮肾镜有关知识，肾结石发生的病因、临床表现、发生部位等。 二、熟悉PCNL的适应症及禁忌症 三、掌握PCNL术后观察要点及护理措施 四、掌握PCNL的并发症及护理 五、PCNL的健康指导,2,专业医疗,经皮肾镜碎石取石术介绍,经皮肾镜碎石取石术（PCNL）是治疗肾、肾盂及输尿管上段结石的最佳治疗方法。上世纪80年代开始在欧美国家开展。1985年国内开始出现。 是在腰部建立一条从皮肤到肾脏的通道，通过这个通道把肾镜插入肾脏，利用激光、超声等碎石工具，把肾结石击碎取出的手术。,3,专业医疗,经

2、皮肾镜碎石取石术介绍,PCNL是腔内泌尿外科手术的一个重要部分，在治疗上尿路结石方面，与输尿管镜技术及体外冲击波碎石共同成为现代主要的治疗方法，已切底改变了传统开放手术的外科治疗方式。通过经皮肾镜术、尿管镜技术及体外冲击波碎石等综合处理方法，可以使90%以上肾结石免除开放手术。,4,专业医疗,经皮肾镜取石术(PCNL),5,专业医疗,6,专业医疗,开放性手术切口与经皮肾镜手术切口比较,7,专业医疗,术中取出的结石,开放手术,腔镜手术,8,专业医疗,肾结石概述,是指发生于肾盏、肾盂及肾盂与输尿管连接部的结石。 多数位于肾盂、肾盏内，肾实质少见。 肾是泌尿系形成结石的主要部位，其他任何部位的结石都

3、可发源于肾脏，而且肾结石比其他任何部位的结石更易损伤肾脏，因此早期诊断和治疗非常重要。,9,专业医疗,肾结石概述,10,专业医疗,11,专业医疗,发病原因,肾结石的形成机制未完全清楚，肾结石的人群分布与以下方面有关。 性别、年龄、 职业 地理环境和气候 饮食成分和结构 水分摄入、以及遗传性、代谢性疾病等有关。,12,专业医疗,临床表现,腰部疼痛： 肾绞痛是肾结石的典型症状，通常在运动后或夜间突然发生一侧腰背部剧烈疼痛，常形容为“刀割样”。 肾绞痛发作时，患者呈急性面容，蜷曲在床，两手紧压腹部或腰部，甚至在床上翻滚，呻吟不已。 发作常持续数小时，亦可数分钟即缓解。肾绞痛严重时，面色苍白，全身出冷

4、汗，脉细而速，甚至血压降，呈虚脱状态，同时伴有恶心、呕吐、腹胀、便秘等症状。,13,专业医疗,临床表现,尿： 约80%的结石患者出现血尿，其中只有一部分能够肉眼发现尿呈红色，大部分只通过化验尿能发现。 无症状： 不少患者在体检时偶然发现结石，没有任何症状。 当继发急性肾盂肾炎或肾积脓时可有发热、畏寒、寒颤等全身症状。双侧上尿路结石或肾结石完全梗阻时，可导致无尿 。,14,专业医疗,PCNL适应症,各种肾、输尿管上段结石，都是经皮肾镜的适应证。 下列几种要首选经皮肾镜: （1）大于2.5cm肾结石，尤其是铸型结石； （2）开放式手术后残留和复发性结石； （3）胱氨酸结石、ESWL无效的一种草酸钙

5、结石； （4）输尿管上段或连接部狭窄； （5）取肾盂、输尿管上段的异物等。,15,专业医疗,PCNL禁忌症,不能控制的凝血功能障碍。服用阿司匹林等抗凝药物者，需停药2-4周以上，复查凝血功能正常才可以进行手术。 严重心、肺功能不全、无法承受手术者 严重的糖尿病和高血压未纠正者 结石合并同侧肿瘤 急性感染或有肾结核者不宜行PCNL 严重慢性肝、肾功能不全者 未控制好的尿路感染,16,专业医疗,专科检查,1、腹部平片（KUB）、静脉尿路造影IVP，了解肾脏结构形态和结石的关系，确定经皮肾穿刺肾盏的途径，以利穿刺点和经皮肾通道的设计和选择。 2、尿常规及尿培养：若尿培养有细菌存在，选择敏感抗生素治疗

6、。即使尿培养阴性，术前也应预防使用抗生素。,17,专业医疗,术前检查,常规准备与开放手术大致相同 血、尿常规、肝肾、生化 心脏彩超 心电图 胸片、CT等检查,18,专业医疗,护理查房,19,专业医疗,病例汇报：一般资料,患者李小月，女，54岁，住院号：201811484 诊断：双肾结石已婚，池州人，职业：农民 主诉：因双肾结石一天入院 入院体格检查：T36.5，P80次/分，R19次/分，BP119/79mmg，体重65Kg。神志清楚，步入病房，自主体位，查体合作，未见明显异常。 专科查体：双肾区无红肿，无明显压痛及叩痛，左输尿管行径压痛（-），叩痛（-），膀胱区无压痛。,20,专业医疗,病例

7、汇报：,现病史：患者于十年前因左肾结石行手术治疗，今复查泌尿系CT示双肾结石，左侧输尿管结石，门诊以“双肾结石，左输尿管上段结石”收入院。患者病前无外伤，病程中，无肾区疼痛，无发热、头痛、呕吐，无咳嗽、咳痰、咳血，无腹痛、腹泻、咳血，无心慌、胸闷、气喘，无关节疼痛、皮疹、下肢浮肿。病后，饮食尚可，睡眠差。自发病以来，病人精神状态良好，体力情况良好，食欲食量良好，睡眠情况良好，体重无明显变化，大便正常，小便正常。 既往史：见现病史无高血压史、冠心病史，无糖尿病史、脑血管病史、精神病史，无肝炎史、疟疾史、结核史，无手术史、外伤史、输血史，无食物或药物过敏史预防接种史具体不详。 个人史：生于墩上街道

8、办事处双河村其林组，久居本地，无疫水，疫源接触史。无嗜酒史、吸烟史。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史无冶游史。无性病。,21,专业医疗,辅助检查,影像学检查： 泌尿系CT及KUB示双肾结石，左侧输尿管上段结石 泌尿系尿路造影示双肾结石，左输尿管上段结石伴阻塞性肾积水 实验室检查： 3.30号尿常规结果示：WBC2+ 4.4号尿常规结果示：WBC-,22,专业医疗,病例汇报：,处理：入院后给予泌尿科二级护理、普食、完善常规检查， ADL评分100分、Braden23分、Morse0分、疼痛0分。3.30号尿常规结果示WBC2+给予抗炎对症治疗，4.2号因患者感冒手术暂停，感冒愈后于4、9号8:

9、00患者在全麻下行输尿管镜下右输尿管置双J管+经皮肾镜左肾结石碎石术后安返病房，麻醉已醒，予去枕平卧、妥善固定保留导尿管及左肾造瘘管，告知患者及家属保持引流管通畅，防扭曲及滑脱，暂禁食，切口敷料外干，术后ADL评分20分、Braden19分、Morse25分、管道评分8分、疼痛2分，遵医嘱给予抗炎、补液治疗，行术后宣教，协助生活护理。术后18h保留尿管引流量1350ml、造瘘管引流量1370ml均为淡红色。,23,专业医疗,病例汇报：,4.10术后第一天患者已肛排，指导进食米汤后无不适主诉，取半卧位休息。4.12遵医嘱夹闭肾造瘘管后，肾造瘘口处敷料外干，未见漏尿。4.13拔除肾造瘘管切开敷料外

10、有少量渗夜，后续观察未见新鲜渗夜。4.14停保留导尿管及停记尿量，术后恢复良好于4.15号11:00出院，ADL评分100分、Braden23分、Morse0分、疼痛0分、管道评分0分。,24,专业医疗,术前护理诊断,1、焦虑：与害怕手术，担心疾病预后有关 2、知识缺乏：与缺乏疾病及手术相关知识有关,25,专业医疗,预期目标、护理措施,焦虑：与害怕手术，担心疾病预后有关 预期目标：患者情绪稳定，理解并配合手术治疗 护理措施： 1、向患者讲解疾病的相关知识、手术的必要性和方法，介绍此手术的成功病例，增强其信心，消除顾虑。 2、多与患者沟通，了解其心理变化，强调腹腔镜手术对组织损伤小、出血少、术后

11、恢复快，并发症少等优点。 效果评价：焦虑减轻，积极配合治疗。,26,专业医疗,预期目标、护理措施,知识缺乏：与缺乏疾病及手术相关知识有关 预期目标:患者能说出疾病及手术相关知识 护理措施： 1.向患者及家属讲解疾病的相关知识。 2.讲解手术治疗的方法，做好术前准备，解释术前禁食的目的。 3.教会患者深呼吸及有效咳嗽的方法，告知其目的及意义，防止术后发生肺部感染。 效果评价：知晓与手术相关的知识,27,专业医疗,术后护理诊断,1.疼痛：与疾病、手术创伤有关 2.恐惧焦虑：与担心手术是否成功有关 3.知识缺乏：缺乏有关病因的预防复发的知识 4.有跌倒、坠床的危险：与手术长时间卧床有关 5.排尿型态

12、的改变： 与留置尿管有关 6.有感染的危险；与留置导尿、伤口引流不畅有关 7.潜在并发症：潜在的并发症：与出血、尿漏、周围脏 器的损伤、双J管移位有关,28,专业医疗,预期目标、护理措施,1、疼痛：与疾病、手术创伤有关 预期目标：患者疼痛缓解或减轻 护理措施： 1、为患者提供舒适的休息环境。 2、心理安慰,耐心听取患者主诉，必要时遵医嘱予止痛剂。 3、病情稳定后可取低半卧位或半卧位促进舒适,指导患者用手轻轻放在伤口上,减轻咳嗽引起的疼痛。 效果评价：疼痛减轻,29,专业医疗,预期目标、护理措施,2、焦虑：与担心手术是否成功有关 预期目标：减轻患者焦虑情绪，以最佳心理状态接受手术 护理措施： 1

13、、再次向患者讲解疾病相关知识，增强患者信心。 2、主动与患者沟通，耐心听取患者主诉，针对性进行心理安慰。 3、向患者介绍疾病发生、发展，预后。 效果评价：焦虑减轻，积极配合治疗。,30,预期目标、护理措施,3、知识缺乏：与缺乏疾病及手术相关知识有关 预期目标：患者了解并掌握疾病及手术的相关知识 护理措施： 1、向患者及家属讲解疾病的相关知识。让患者了解本病的发生、发展过程，教育患者多饮水可以增加尿量、排尿次数，达到冲洗尿道的作用。 2、教会患者深呼吸及有效咳嗽的方法，告知其目的及意义，防止术后发生肺部感染。 3、向患者及家属讲解术后饮食、放置各种引流管的目的及注意事项。 效果评价：知晓术后相关

14、知识。,31,预期目标、护理措施,4、有跌倒、坠床的危险：与手术长时间卧床有关 预期目标：患者未发生跌倒、坠床 护理措施： 1、患者改变体位、起床时动作宜缓慢 2、保持稳定的情绪 3、向病人及家属宣教预防“跌倒十知道”内容 4、上护栏 5、悬挂标识以警示、避免外出，留陪客加强陪护。 6、定时巡视病房 效果评价：未发生跌倒。,32,预期目标、护理措施,5、排尿型态的改变 与留置尿管有关 预期目标：患者了解并能接受现在的排尿型态 护理措施： 1.妥善固定尿管,避免扭曲受压及滑脱。 2.观察尿液的颜色性质及量,每日定时生理盐水冲洗尿管防止肠道粘液，避免粘液阻塞引流管。 3.肛门排气后指导患者多饮水。

15、 4.每日会阴护理bid,每周更换尿袋两次,保持会阴部清洁。 5.向患者及家属讲解留置尿管的重要性,拔管后注意观察排尿困难、尿潴留等情况。 效果评价：接受现在的排尿方式。,33,预期目标、护理措施,6、有感染的危险；与留置导尿、伤口引流不畅有关 预期目标：患者出院前体温正常，未发生感染 护理措施： 1、严格执行无菌操作。 2、保持切口敷料的清洁干燥,及时更换渗湿敷料。 3、密切观察与感染有关的早期征象。 4、密切观察尿的颜色及量。,34,5、指导患者保持个人清洁卫生,做好口腔护理。 6、遵医嘱合理使用抗生素。 7、加强营养,增强机体的抵抗力。 效果评价：未发生感染。,预期目标、护理措施,35,

16、1、出血：术后出血是PCNL最常见并发症。 轻微出血或血尿是引流管和支架管刺激或手术碎石损伤黏膜所致。 出血多时主要表现为血压低、脉搏快、肾造瘘管引流出鲜红色的血液量多，应密切观察生命体征，观察造瘘管及导尿管引流液的颜色、性质、量及切口渗液、渗血情况，必要时可夹闭造瘘管，使血液在肾、输尿管内压力升高，形成压迫止血状态，达到止血目的。,7、常见并发症及护理措施,36,保持大便通畅，避免用力排便，以免腹内压力升高，导致肾脏继发性出血。 拔肾造瘘管时动作要轻柔，避免粗暴及用力牵拉，导致血痂脱落引起出血。,常见并发症及护理措施,37,2、感染： 遵医嘱使用敏感抗生素35天。 术后密切观察病员的体温，高

17、热病人给予物理降温或药物降温。 嘱患者多饮水，保持每日尿量2000ml，以达到自身冲洗的目的。,常见并发症及护理措施,38,保持留置导尿管及造瘘管的通畅，及时挤压引流管防止血块及碎石堵塞，以保证尿液的引流通畅和碎石块的排出，保持肾内低压状态，避免膀胱过度充盈引发尿液返流引起感染 如导尿管阻塞予生理盐水冲洗，肾造瘘管阻塞应在严格无菌低压状态下冲洗，防止引流液倒流。 发现寒颤，高热，引流液颜色浑浊，警惕感染性休克的发生。,常见并发症及护理措施,39,3、周围脏器损伤： 胸膜损伤：术后严密观察呼吸情况，有无胸痛、腹肌紧张，及时汇报医生处理。 肠管穿孔、腹膜后血肿、多因穿刺损伤，术后注意观察腹部体征，

18、有无腹痛、反跳痛、腹肌紧张等。,常见并发症及护理措施,40,4、尿外渗： 主要表现为腰部胀痛不适，肾造瘘管引流量减少，肾周围漏尿，伴有发热。 尿瘘多为肾造瘘管及尿管引流不畅所致，因此，护理上要注意:术后注意保持肾造瘘管引流通畅； 注意观察肾周围有无肿胀，敷料有无渗湿、患者有无腰部胀痛等症状，警惕尿外渗导致腹膜炎的发生。,常见并发症及护理措施,41,5、双“J”管移位： 术后放置双J管可充分引流肾盂尿液，使肾积水得以缓解，有利于吻合口愈合。但置管后患者易出现膀胱刺激征、腰痛等症状。 要耐心向患者解释出现不适的原因、留置双J管的意义及重要性，嘱患者多饮水，定时排尿，增加排尿次数，避免膀胱内压过高，

19、可减轻不适感；,常见并发症及护理措施,42,置“双J管”后，病人由于膀胱输尿管抗反流的机制消失，尿液容易随着膀胱与输尿管、肾盂的压力差反流，导致逆行感染，故术后病人要尽早取半坐卧位。 同时不宜做剧烈弯腰、下蹲动作及重体力活动等 ，防止双J管移位。,常见并发症及护理措施,43,44,健 康 指 导,1、大量饮水 注意多饮水，以增加尿量，降低尿中溶质的浓度，减少晶体沉积，每日尿量保持在2000ml以上，不憋尿，定时排尿，以防尿液反流，引起尿路感染。,45,健 康 指 导,2、饮食指导 根据结石成分调整饮食结构 草酸钙结石：告知患者忌食菠菜、茶、巧克力、各种干果、草莓等； 尿酸结石：忌食动物内脏和酒

20、类，限食肉、鱼类，少食花菜、蘑菇，以碱化尿液； 磷酸镁铵和碳酸钙混合结石，可服适量食醋，以酸化尿液，同时预防尿路感染； 磷酸钙结石：不宜食南瓜子、咖啡、浓茶等。,46,47,健 康 指 导,3.活动与休息。 出院后逐渐增加运动量，嘱患者注意多休息，三个月内避免重体力劳动，避免过度活动或剧烈活动，避免四肢、腰部同时伸展及突然下蹲动作，避免重体力活动，以防止双J管滑脱移位。一般双J1个月左右拔管。 如出现血尿、膀胱刺激症，可卧床休息，减少活动，症状可减轻或消失。如症状加重，及时返院就诊。,48,置双J管患者出院健康教育卡 尊敬的泌尿外科病友： 您好！ 由于您术后处于恢复期，体内于 年 月 日置入双J管 根，双J管起于肾脏止于膀胱，起到引流、支撑、扩张作用。请您务必于 来我院泌尿外科行双J管拔出术。带管期间，可能会出现以下一些症状：如尿频、尿急、腰部酸胀不适、轻微血尿等，请您不必紧张，可多饮水、勿憋尿，注意休息，必要时口服抗生素等一般会自行缓解。出院后勿做四肢伸展运动和体力劳动，不要长时间站立、行走或深蹲，注意保持大便通畅，避免腹部用力后引起血尿等不适。 出院带药： 拔管前请您先到住院部（3号楼6楼）泌尿外科护士站处登记，感谢您的配合！ 祝您早日康复！ 泌尿外科医生办公室电话24h随访咨询电话：（护