重症急性胰腺炎诊治指南ppt课件

1、。1，重症急性胰腺炎的诊断和治疗指南。2，临床诊断，3，1。伴有器官功能障碍或局部并发症(如坏死、脓肿或假性囊肿)或两者兼有的重症急性胰腺炎。常见的腹部症状包括明显的压痛、反弹疼痛、肌肉紧张、腹胀以及肠鸣音减弱或消失。可能有腹部肿块，偶尔有腰椎皮下瘀斑(格雷-特纳综合征)和脐周皮下瘀斑(古伦综合征)。它可由一种或多种器官功能障碍引起，也可伴有严重的代谢功能障碍，包括低钙血症(血钙1.87毫摩尔/升)。增强扫描是诊断胰腺坏死最有效的方法，b超和腹部穿刺有助于诊断。APACHE得了8分。巴尔坦扎CT分级系统级别。暴发性急性胰腺炎在重症急性胰腺炎患者中，那些在发病后72小时内经过常规非手术治疗(包括

2、充分的液体复苏)后仍有器官功能障碍的患者可被诊断为暴发性急性胰腺炎。暴发性急性胰腺炎病情危险，非手术治疗常失败，常出现腹腔室隔综合征。严重程度：无器官功能障碍的重症急性胰腺炎为级，伴有器官功能障碍的重症急性胰腺炎为级，其中72小时内液体复苏后仍有器官功能障碍的重症急性胰腺炎患者为暴发性急性胰腺炎。病程可分为三个阶段，但并非所有患者都有三个阶段。1.急性反应期：从发病到2周，可能出现休克、呼吸功能障碍、肾功能障碍和脑病等并发症。2.全身感染期：发病后2周至2个月，以全身细菌感染、深部真菌感染或双重感染为主要临床表现。3.残留感染期：发病后2-3个月，主要临床表现为全身营养不良、腹膜后或腹腔残留腔

3、、引流频繁不畅、窦道长期不愈合和胃肠瘘。7，局部并发症，1。急性液体积聚发生在胰腺炎的早期，位于胰腺内或周围，没有被囊壁包围的液体积聚。通常通过影像学检查发现。影像显示液体积聚，没有明显的囊壁包裹。急性液体积聚倾向于吸收自身，少数可能发展为急性假性囊肿或胰腺脓肿。胰腺和胰周组织坏死是指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死，伴有胰周脂肪坏死。根据感染与否，可分为感染性胰腺坏死和无菌性胰腺坏死。增强扫描是目前诊断胰腺坏死的最佳方法。静脉注射增强剂后，坏死区增强程度小于50Hu(正常区50-100Hu)。坏死性感染在临床上以脓毒症综合征为特征。增强扫描证实坏死病灶的存在，有时伴有气泡征。包膜坏死感染的临床表

4、现为发热、虚弱、胃肠功能障碍、分解代谢和不同程度的器官功能受累。没有腹膜刺激的迹象，有时它可以触及上腹部或腰部和侧面的肿块。CT扫描主要显示胰腺或胰周包裹性低密度病变。急性胰腺假性囊肿是指由纤维组织包裹的胰液积聚或急性胰腺炎后形成的肉质囊肿壁。急性胰腺炎患者可通过触诊发现少量假性囊肿，多数可通过影像学检查确诊。它通常为圆形或椭圆形，囊壁清晰。急性胰腺炎时胰腺脓肿发生在胰周积脓中，坏死组织很少或没有。脓毒症综合征是最常见的临床表现。它发生在重症胰腺炎的晚期，通常在发病后4周或更晚。有脓液，细菌或真菌培养阳性，有少量或无胰腺坏死，这与感染性坏死不同。胰腺脓肿大多是由局部坏死和液化引起的继发感染引起

5、的。治疗：首先，根据病程选择治疗方案(一)处理急性反应期(二)治疗原因：(一)胆源性急性胰腺炎：首先，鉴别是否有胆道梗阻。伴有胆道梗阻者必须及时解除梗阻。纤维十二指肠镜下Oddi括约肌切开术和鼻胆管引流，结合腹腔镜胆囊切除术，或开腹手术，包括胆囊切除术和胆总管探查术，是确定胆总管下端是否有梗阻的首选方法。如果胰腺明显受累，可作为网膜囊胰腺区的引流。如果没有胆道梗阻，应首先进行非手术治疗，病情缓解后应尽快进行进一步的诊断和治疗。胆道病因有时是隐蔽的，如胆泥梗阻，需要通过密切的临床观察、肝功能检查和影像学检查来确定。对于那些不能通过非手术治疗有效治疗和怀疑胆道梗阻的患者，可以进行内镜逆行胰胆管造影

6、术以确定胆道病因和引流。高脂血症性急性胰腺炎：近年来有明显增加，因此人们必须询问高脂血症、脂肪肝和家族性高脂血症的病史，是否使用可能升高血脂的药物，并注意抽取静脉血时血浆是否变得乳糜，这就需要对血脂进行早期监测。11.3摩尔/升三酰甘油易患急性胰腺炎，应在短时间内降至5.65摩尔/升以下。这些患者应限制脂肪乳剂的使用，避免使用可能升高血脂的药物。药物治疗可以使用小剂量的低分子量肝素和胰岛素，主要是为了增加脂蛋白酶的活性和加速乳糜微粒的降解；快速降脂技术包括脂质吸附和血浆交换。酒精性急性胰腺炎：针对酒精性急性胰腺炎可能的发病机制，强调减少胰液分泌、胃酸分泌和改善十二指肠酸化；重点应放在缓解Odd

7、i括约肌痉挛和改善胰液引流状态。(四)其他原因；对于能找到的其他原因，我们应该及时治疗。例如，高钙血症急性胰腺炎主要与甲状旁腺功能亢进有关，这需要钙减少治疗和相应的甲状旁腺手术。对于病因不明者，根据病程选择相应的治疗方法，并仔细观察是否有隐匿的病因。非手术治疗(1)液体复苏、维持水和电解质平衡以及强化监测治疗。由于胰腺周围和腹膜后大量渗出，造成血容量和血浓度的损失，以及由于毛细血管渗漏，有必要以CVP或PWCP和HCT的动态监测为指导扩大血容量，并注意晶体胶体的比例，以减少间质内液体的储存。应注意尿量和腹内压的变化，并注意维持供氧和内脏功能监测。胰腺休息疗法，如禁食、胃肠减压、酸抑制和酶抑制。

8、(3)预防性抗生素的应用；能通过血胰屏障的抗生素主要应用于肠道革兰阴性杆菌移位，如二苯甲酮、头孢菌素、烃酶和甲硝唑。(4)镇静、解痉和止痛。(5)生大黄(15克)注入胃管或注入直肠，每天两次。中药芒硝外敷于整个腹部，500克，一天两次。17、(6)预防真菌感染；可以使用氟康唑。(7)营养支持；内环境紊乱纠正后，肠功能恢复前，可酌情选择肠外营养；一旦肠功能恢复，应进行早期肠内营养，并采用鼻空肠管输注。根据肠道功能选择合适的配方、浓度和速度，并逐步加大剂量，密切观察耐受反应。暴发性急性胰腺炎和腹腔间隔室综合征的早期识别：早期应定期进行非手术治疗，包括充分的液体复苏和病因治疗，同时密切观察器官功能的

9、变化。如果器官功能障碍逐渐加重，可及时判断为暴发性急性胰腺炎，需要早期手术引流，手术方法应尽可能简单以度过难关。如果病人没有手术条件，他们需要积极创造，包括应用机械v一种简单实用的测量腹内压的方法是通过导管进行膀胱测压。患者平躺，以耻骨联合0为点，排空膀胱后，通过导管将100毫升生理盐水滴入膀胱，平衡时水柱高度测量为IAP。急性冠脉综合征的治疗原则是采取及时有效的措施减轻腹内压，包括腹内引流、腹膜后引流和肠减压，应根据情况选择。治疗期间感染坏死者应转入手术治疗：在常规非手术治疗过程中，如怀疑感染，应进行CT扫描，当难以判断是否感染胰腺坏死及胰腺外侵犯时，可在CT引导下进行细针穿刺(FNA)。临

10、床上有明显脓毒症综合征或腹膜刺激综合征者，或CT上有气泡综合征者，以及细针穿刺涂片能发现细菌或真菌者，可判定为坏死性感染，应立即转手术治疗。手术方法是去除胰腺感染的坏死组织，并对网膜腔进行引流和灌洗。如果胰腺外有腹膜后腔侵犯，应清除相应的腹膜后坏死组织并引流。对于胆道感染的患者，增加胆总管引流。营养空肠重建是必要的。如有必要，切口部分打开。全身感染的治疗1。根据细菌培养和药敏试验选择敏感抗生素。2.根据CT临床征象进行动态监测，明确感染病灶的位置。急性炎症反应期过后，体温再次升高或高烧不退。怀疑坏死感染或胰腺脓肿，应进行ct扫描。患者有明显的脓毒症综合征，排除导管感染等因素。CT扫描显示胰腺或

11、胰周有坏死病灶或包裹性液体病灶，因此无需依靠CT泡征或细针吸取涂片发现细菌或真菌即可做出坏死感染或胰腺脓肿的临床判断。感染病灶的积极外科治疗是控制感染的关键之一。坏死感染，包括包裹性坏死感染，需要坏死组织清除和引流，手术后持续灌洗，有时需要再次清创。胰腺脓肿可采用外科引流或经皮引流，但应密切注意引流。如果引流不满意，应及时进行外科引流。对于胰腺外腹膜后腔侵犯的患者，应进行相应的腹膜后坏死组织清除和引流，或经腰侧行腹膜后引流。需要营养空肠造口术。警惕深部真菌感染，根据菌株选择抗真菌药物如氟康唑或两性霉素B。4.注意是否有导管相关感染。5.继续加强全身支持治疗，保持器官功能和内环境稳定。6.疾病未

12、缓解时继续使用空肠营养支持；缓解后必须逐步恢复饮食。25，7。如出现反复肠瘘，应根据反复肠瘘的类型采取相应的治疗措施。十二指肠瘘可通过低负压三腔管持续灌注引流，具有自愈的可能性，应进行近端功能失调性结肠造口术以减少胰周病变的感染，并在后期进行结肠造口术。8.如果手术后有伤口出血，必须区分是血管出血、坏死感染出血还是肉芽出血。有必要通过手术止血。由于组织和血管经常是脆弱的，你可以使用1/2弧度的小圆针或4-6 0 无创血管缝线止血；对于坏死性感染出血，必须在止血的同时清除坏死组织；肉芽出血不需要手术治疗。同时，监测和纠正凝血机制。残余感染的治疗。通过造影确定感染残留腔的位置、范围和毗邻关系，注意是否存在胰瘘、胆瘘和消化道瘘。2.继续加强全身支持疗法，加强营养支持和I2.胰腺和胰周组织的坏死性感染需要切除坏死组织并进行局部灌洗和引流；原则上无菌性坏死不宜手术治疗，但症状明显，未能加强治疗者应手术治疗。对于包裹性坏死感染，需切除坏死组织，局部冲洗引流。急性胰腺假性囊肿：囊肿直径长6厘米，无症状，不应治疗。如果出现症状，或容量增加或发生继发性感染，需要手术引流或经皮穿刺引流。如果穿刺引流不通畅，应改用手术引