类风湿性关节炎

1、类风湿性关节炎，定义：为以慢性侵蚀性关节炎为特征的全身性自身免疫病。 表现为外周关节的非特异性炎症，在这种情况下，受累关节及其周围组织呈进行性破坏，滑膜炎持续反复发作，可引起关节内软骨和骨的破坏、关节功能故障甚至损害。 血管炎病变累及全身各器官，故本病亦称类风湿性关节炎。 类风湿性关节炎的病因目前尚不清楚，但多为人体自身免疫性疾病，可视为慢性综合征。 类风湿性关节炎的发病率女性比男性高，女性是男性的23倍，欧美国家的发病率明显高于国人。 病因、细菌因子(2)病毒因子： RA和细小病毒(3)遗传因子(4)性荷尔蒙激素多为寒、湿、疲劳、营养不良、创伤、精神因子等本病的诱发因素，但大多数患者无在先明

2、显诱因。 发病机制、发病机制尚未完全明确，RA被认为是自身免疫性疾病，携带HLA-DR4和DW4型抗原者对外界环境条件、细小病毒、细菌、神经精神和内分泌因子的刺激具有高易感性，侵袭机体后改变HLA抗原决定级星空卫视， 以含有HLA的有核细胞球为免疫抑制目标的HLA基因产生具有t细胞球抗原受体和免疫相关抗原的特性，外部刺激因子被宏命令噬菌体识别后，将产生t细胞球的激活和一系列免疫媒介的释放，产生免疫应答。 关节病变-滑膜的变化、肉芽肿形成、关节软骨及软骨下骨的变化。 -由于关节内长期积液，关节囊及其周围的韧带拉伸松弛，加上关节面和骨端的破坏，关节韧带进一步松弛，由于关节炎症和软骨面的破坏，患者皮

3、肉之苦经常处于强迫体位，关节周围的肌肉发生保护性痉挛，关节周围的肌肉、肌腱、韧带和类风湿性关节炎性皮下结节、腱及腱鞘、滑囊炎症。 类风湿性关节炎类风湿因子(RF )是抗变性IgG的自身抗体，通常是IgM类，多出现在类风湿性关节炎患者的血清和滑膜液中。 约90%的类风湿性关节炎(RA )患者的RF是阳性。 IgA-RF与骨破坏有关，早期IgA-RF上升常常暗示病情严重，预后不良，当IgE-RF上升时，已到病情末期。 某些自身免疫病如冷球蛋白血症、进行性全身性硬化症、干燥综合征、SLE等患者出现高阳性率的血管炎、肝病、慢性感染等其他疾病也出现RF。 类风湿性关节炎患者RF的检出率高，RF阳性支持早

4、期RA的趋向性诊断，如诊断需要对年轻女士进行RA与风湿热之间的鉴别的非活动期RA，需要参考病史。 但是RF也不像ANA那样是RA特有的特异抗体。 SLE患者有50%的RF阳性，其他结缔组织病如SS、硬皮病、慢性活动性肝炎和老年人有一定阳性率。 检查、抗玻璃酸酶催化剂免疫球蛋白(IgM，IgG )抗核抗体检测血沉类风湿因子血色素四肢骨和关节平片，病理切片1，滑膜：急性关节炎早期滑膜增厚，引起充血和水肿可导致云同步绒毛增生。 这其间、血管翳(肉芽组织)从关节软骨边缘开始逐渐复盖关节软骨，腐蚀骨质，滑液增多而稀薄混浊，到末期血管翳机转并形成厚纤维状组织最终导致关节纤维性强直。 2、关节软骨：关节被多

5、种酶催化剂(胶原酶、蛋白酶、弹性蛋白酶)腐蚀变得粗糙或变薄，导致局限性坏死。 此现象与骨关节正相反，该病首先侵犯无负荷部分，然后可继续发生增殖性变化。 3、关节囊：晚期因水肿和纤维化增厚。血细胞沉降率多的患者血细胞沉降率快，特别是急性期。 2 .血色素含量较正常略低，晚期病例出现轻度贫血，血色素含量多在810g之间。 3 .链球菌溶血素O(ASO )、慢性关节类风湿因子(RF )典型的类风湿性关节炎患者可出现链球菌溶血素o试验阳性，慢性关节类风湿因子多为阳性。 4 .免疫球蛋白检测(IgM，IgG )约70%的类风湿性关节炎患者出现IgM异常，IgG多为阳性。 x线片示： (1)软组织肿胀：关

6、节囊影增大。 (2)关节间隙变窄：由软骨病变和缺损引起。 (3)关节周围骨质疏松症：显示关节周围骨质疏松症的骨南朝梁减少、萎缩和变细。 阳性是(RA )吗？ 1、成人RA患者约75%为阳性(IgM-RF )。 2、正常人接种输血后也有可能出现暂时性的RF。 3、正常人中，特别是老年人也有5%是阳性。 4、确诊为RA患者，IgM-RF高滴度阳性，病变活动重，病情进展快，难以缓解，预后差，有较严重的关节外表现。 5、RF还可见于多种自身免疫性疾病和与免疫相关的慢性感染，如系统性红斑狼疮、干燥综合征、慢性肝炎、结节病、传染性单球症、麻风、结核病、血吸虫病等。 由于慢性疾病，风湿病可引起骨关节、内脏等

7、系统损伤，严重的损伤可能危及生命，人们对这样的疾病有恐惧心理，特别是像风湿性关节炎那样，如果没有得到适当及时的治疗，手脚往往会瘫痪首先是四肢关节出现慢性疼痛和肿胀，尤其是手部关节肿痛，类风湿因子阳性参与类风湿性关节炎的诊断。 其次，如果没有关节肿胀和皮肉之苦，还必须考虑类风湿因子为阳性，“假阳性”以及有木有。 此类疾病常见的有乙型肝炎病毒感染、结核感染等。 另外，正常老年人的5%也有慢性关节类风湿因子阳性。 另一个复杂的情况是，关节有皮肉之苦和肿胀，类风湿因子就会阳性，有可能患上其他风湿病。 症状，一，关节症状： (一)晨僵：关节第一个症状在关节疼痛前经常出现，关节僵硬开始活动后皮肉之苦变差，

8、关节活动增加后晨僵减轻或消失，关节晨僵明显，下午减轻。 (二)关节肿痛：呈对称性，多侵入掌关节、腕关节、肩关节、趾间关节、足关节和膝关节、关节红、肿、热、皮肉之苦、活动障碍。 (3)在畸形：后期的病例中，一般发生在出现掌指关节弯曲和尺偏异形的脚趾上，就会呈现爪状趾异形的外观。 晨僵，关节肿胀，皮肉之苦，畸形，次要表现。 (1)类风湿性关节炎：见于1520%的患者，前臂常压的伸侧面，如尺侧和鹰嘴，皮下可触及柔软的非晶质体活动总结或固定在骨膜上的橡皮总结，血清慢性关节类风湿因子强的阳性者皮下关节风湿性结节更常见。 (二)类风湿性关节炎：类风湿性关节炎是本病的基本病变，除关节周围组织外，全身其他地方

9、均发生血管炎，表现为远端血管炎、皮肤溃疡、神经末梢病变、心包炎、内脏动脉炎、心、肺、肠道、脾、胰、肾、淋巴结和睾丸等。 (三)类风湿性心脏病：心脏损害、心肌、瓣环和主动脉根部慢性肉芽肿形成、心肌、心内膜和瓣环淋巴细胞浸润和纤维化等。 (四)慢性纤维性肺炎常见，肺小血管常发生血纤蛋白样坏死和单核细胞浸润，发热、呼吸困难、咳嗽和胸痛。 肾脏损害。 (6)眼部表现：葡萄膜炎是青年类风湿关节炎的常见病变，成年类风湿关节炎可引起角膜炎。 (Felty综合征：重度类风湿性关节炎，可引起脾脏肿胀，中性白血球减少，血清关节类风湿因子阳性率高，是抗核抗体阳性。(8)干燥综合征：一种慢性炎症性自身免疫性疾病，主要

10、侵犯泪腺及大小唾液腺等，可导致腺体破坏及分泌细胞减少及缺乏，临床表现为以眼口腔黏膜为主的干燥病群。 (9)消化道障碍。 类风湿性关节炎的诊断，1 .典型类风湿性关节炎的诊断包括以下标准中的7项，其中标准15的关节症状和生命体征至少持续6周： (1)早上起床时有关节僵硬感。 (2)至少一个关节活动时有皮肉之苦和压痛。 (3)至少有一个关节肿胀(不仅是增殖，软组织变厚或积液)。 (4)至少另一个关节肿胀(涉及两个关节的症状的间歇时间在3个月以下)。 (5)双侧同关节对称性肿胀(近侧指间关节、掌指关节、中跖趾关节有症状，但并非绝对对称)。 (6)皮下结节。 (7)类风湿性关节炎典型的x线变化不仅包括

11、退行性变化，还至少包括损伤关节周围骨骼的去矿化。 (8)在凝集试验阳性下，两个不同实验室采用哪种方法检测慢性关节类风湿因子结果均阳性，且正常对照组阳性率不可超过5%。 (9)滑液中有极少量的粘蛋白沉淀(液体混浊，含有东鳞西爪)。 滑液炎性渗出液超过白细胞计数2109/L，无结晶。 (10 )滑膜表面细胞球增生，其具有明显绒毛肥厚3种或3种以上滑膜特有的组织学变化； 慢性炎症性细胞球浸润，在有形成淋巴样结节的表面和缝隙间有血纤蛋白堆积和细胞球坏死灶。 (11 )结节的特异性组织学变化：有中心部细胞球坏死的肉芽肿，包围在外摇镜头增殖的单核细胞“隔离栅”周围，外周缠绕着纤维，浸润着慢性炎症性细胞球。

12、 疑似类风湿性关节炎2例，关节症状持续时间至少3周。 (1)晨僵。 (2)触痛和活动时的皮肉之苦。 (3)关节肿胀史和所见。 (4)皮下结节。 (5)血细胞沉降率或c反应蛋白上升。 (6)虹膜炎(除儿童类风湿关节炎外，该标准的价值低)。 鉴别诊断为： 1、增生性骨关节炎2、类风湿性关节炎3、结核性关节炎4、干癣性关节炎5、其他结缔组织疾病(全身性红斑狼疮、硬皮病、混合结缔组织症、皮肌炎、痛风等)、增生性骨关节炎、发病年龄40岁以上，无全身疾病，关节局部类风湿性关节炎与慢性关节炎发病时混淆，发病一般急促，有咽头疼，发热和白细胞增高等点可鉴别四肢大关节多见损害，由于游走性关节的肿胀和皮肉之苦，关节

13、症状消失后，就没有永久性损害，而是发生心源炎，形成血清抗链球菌溶血素“。 抗链球菌激酶及抗玻璃酸酶催化剂均为阳性，RF阴性的水杨酸类制剂疗效总是迅速显着。 结核性关节炎、类风湿性关节炎仅限于单关节或少数关节时应与本病区别，本病可伴有其他部位的结核病变，如脊椎结核以椎旁脓肿为好，2个以上关节发生于云同步者少，x线检查难以早期区别，骨质局限性破坏或牛皮癣性关节炎、关节反应与类风湿性关节炎相似，也累及小关节和大关节，但患者身体可观察到牛皮癣皮肤损伤。 类风湿性关节炎的并发症，(1)肺炎：免疫能力下降，受到细菌感染，患者多并发肺炎。 (二)泌尿系感染：类风湿性关节炎患者日常生活粗心，或患感冒病后常发生

14、泌尿系感染。 (三)教练员综合征：患者使用荷尔蒙激素时间过长，会抑制体内肾上腺皮质功能，多并发教练员综合征，常见症状主要为满月脸、水牛背、体重增加等。(四)口腔溃疡：类风湿性关节炎患者服用免疫抑制剂后除经常出现口腔溃疡外，还会出现恶心呕吐、厌食、皮疹、味觉消失等副作用。 (5)传染疾病：患者患该病时间过长，导致自身免疫功能降低，在社会上流行传染疾病时，比普通人更容易感染。 (6)病情严重者出现畸形位骨性强直，甚至关节脱位。一般疗法、发热关节肿胀和皮肉之苦、全身症状者请卧床休息，直至症状几乎消失。 病情改善2周后应逐渐增加活动，防止卧床不起使关节耗尽，进一步促进关节僵直。 饮食中的蛋白质和各种维

15、生素是一盏茶，贫血显着的人可接受少量输血，如扁桃体炎等慢性病灶，在患者健康状况允许的情况下，可提前摘除。 药物治疗，1 .非甾类化合物类抗炎药物(NSAIDS )如水杨酸类制剂、消炎痛、丙酸诱导体(迪尔诺、萘普生、芬太芬)2.金制剂(硫代苹果酸金纳金属钍)3.蓝色及胺4 .氯喹5 .雷沃咪唑6 .免疫抑制剂(硫嘌呤、环磷酰胺) 7 .肾上腺皮质激素8 .增加抗酸类药物、物理疗法、目的局部血液循环，松弛肌肉，达到消炎、消肿和镇痛作用，并采用运动维持和增进关节功能。 物理疗法的方法有热水袋、热水袋、热水袋、蜡浴、红外线等几种。 物理疗法后马杀鸡云同步，改善局部循环，缓解肌肉痉挛。 外科治疗，1 .滑膜切除术，2 .关节镜下膜切除术，3 .关节成形术，人工关节置换术，预后一般早期接受积极综合治疗，恢复较多。 发病紧迫优于发病慢者，男性好于女性，累及少数关节全身症状轻微者，或累及关节不对称分布者，病程多为短暂者，约10 %患者因不赶趟治疗而瘫痪。 本病不会直接引起死亡，但重症末期的病例在二次感染领便当。