经鼻高流量指南#专家指导

1、成人经鼻高产水量湿润氧治疗临床应用专门人才共识，运城市中心医院呼吸内科，1，专业资料，1，HFNC的定义和发展历史2，HFNC设备的结构特点和作用原理3，HFNC与NPPV的异同4，HFNC临床适应证和禁忌5，临床应用6，HFNC临床操作7，问题和展望，内容，2，专业3专业资料，HFNC的定义，HFNC是通过高产水量鼻塞为患者提供一定吸氧浓度(210% )、温度(3137 )和可特罗尔大气湿度的高产水量(880 L/min )吸入瓦斯气体的治疗方式。 该治疗设备主要包括空气氧气混合装置、湿化治疗仪、高产水量鼻塞及呼吸管道等，4、专业资料、HFNC的发展历史、人类开始氧气治疗的历史可以追溯到18

2、世纪后半期，20世纪初就开始使用橡胶鼻导管进行氧气治疗。 1987年美国研制出最高产水量可达20 L/min的氧气治疗加温湿润装置MT1000，用于囊性肺纤维化等患者的氧气治疗以促进下呼吸道分泌物的排出。 5、专业资料、HFNC的发展历史，近十年来，HFNC进入了快速发展和临床的广泛应用阶段，国际主流的HFNC装置都是采用无创呼吸机的工作原理：空气氧混合器空气氧浓度(FiO2)为210%，透平机供给高产水量的瓦斯气体，呼吸机使用的加温增湿器国内的HFNC历史只有5年左右，前期在模仿国外的HFNC的基础上进行革新，在短时间内形成自各儿的特色，如FiO2 (210% )，温度控制精度可以达到，呼吸

3、管道采用不使用消毒瓦斯气体的技术等，6，专业资料一，HFNC的定义和发展历史二， HFNC设备的结构特点和作用原理三、HFNC与NPPV的异同四、HFNC临床适应证与禁忌五、临床应用六、HFNC临床操作七、问题与展望、内容、七、专业资料、HFNC设备的结构特点、(一)瓦斯气体的氧混合部分：其作用是把空气和氧按预设的氧浓度混合到透平机前氧浓度的控制有两种方法，一种是通过用浮动式氧计量表调节氧产水量来实现氧浓度的控制，但该方法不能设定氧浓度，只有通过调节氧产水量产生实际的FiO2，一种是通过微比例阀和医学超声氧浓度传感器实现氧浓度的控制(2)瓦斯气体的加温湿润部分：起着加温湿润混合了空气氧的瓦斯气

4、体的作用。 (3)瓦斯气体的输送部分：起到保证加温湿润化之后的空气氧混合瓦斯气体以恒温恒湿恒定流速输送到患者一侧的作用。 高产水量湿润氧疗法设备和患者的连接部分是高产水量鼻塞，高产水量鼻塞的前端是斜面型的出口，用质地柔软，有弹性的可调的耳廓乐队固定在患者的脸上。 8、专业资料、经鼻高产水量湿氧疗法示意图9、专业资料、HFNC模块10、专业资料、HFNC生理学反应历程1 .呼气终末正压(PEEP )效果： HFNC采用输送高流速瓦斯气体的方式，可维持一定水平的PEEP，维持肺泡开放，呼气终末Corley等人通过抵抗断层扫描测量心脏手术后肺容积的生理学研究，证明HFNC可以促进呼气末肺容积的增加，

5、显示HFNC可通过高产水量发生的PEEP作用促进肺复张。 HFNC流速每增加10 L/min，患者的咽PEEP就增加0.51 cmH2O(1cmH2O=0.098 kPa )。 流速增加到60 L/min时，闭口女性受试者的咽腔PEEP达到8.7 cmH2O左右，男性为5.4 cmH2O，张口呼吸时，女性为3.1 cmH2O，男性为2.6 cmH2O左右。 但值得注意的是，由于HFNC允许大量的瓦斯气体泄漏，患者张开嘴呼吸时PEEP水平会变得不稳定。11、专业资料、HFNC以一定流速产生不同的气道压力CPAP以不同的流速变化产生一定的气道压力12、专业资料、HFNC的生理学反应历程2、大姨妈的

6、死腔冲洗效果： HFNC通过给患者提供一定可调节的高流速的氧混合瓦斯气体，使患者的呼气末鼻腔、口腔及咽部Mller等人用81 mKr瓦斯气体测定了HFCNC健康人鼻咽部和3例气管切开患者的CO2清除率，发现CO2清除率与HFCNC的瓦斯气体流速和安装时间直接相关。13、专业资料、14、专业资料、HFNC生理学反应历程，3 .保持黏液纤毛清除系统的功能： HFNC主要着眼于提供比较精确的恒温和恒湿高产水量氧治疗，能够在人体大姨妈下进一步符合呼吸机的瓦斯气体温度和大气湿度，医用干冷瓦斯气体对上呼吸道黏液纤毛系统的功能和黏膜的影响使用HFNC较常规氧疗能明显降低患者的鼻、口、喉干燥评分，稀释痰液和排

7、痰，修复维持人呼吸机上皮细胞球和纤毛结构和功能，提高患者舒适性，降低下呼吸机感染发生概率。15、专业资料、HFNC生理学反应历程，4 .降低患者的上呼吸道阻力和呼吸能力：鼻咽腔提供较大的表面积可使吸入气体润湿、温度升高，而云同步吸入气体之间的摩擦对气流产生明显阻力。 HFNC可满足患者吸气流速的需要，提供恒温恒湿的高产水量瓦斯气体，患者吸气时不需要用力吸气，也不需要加温加湿吸入瓦斯气体。 这不仅降低了吸气阻力，还避免了患者对吸入瓦斯气体进行温湿化所需的代谢消耗，减少了患者的呼吸功能。 此外，HFNC与常规氧气治疗输出的低产水量氧气方式相比，能够满足或超过患者所需要的吸气峰值流速，减少吸气时空气

8、的稀释作用，使吸入氧气浓度不受患者呼吸频率、吸气流速、呼吸形态等因素的影响，为患者提供准确稳定的吸氧浓度而使患者的氧结合患者低氧状态得到改善，呼吸更舒适，自发用力减弱，加上PEEP作用呼吸功能下降16，专业资料1，HFNC的定义和发展历史2，HFNC设备的结构特点和作用原理3，HFNC和NPPV的异同点4，HFNC临床适应证和禁忌5，临床应用问题与展望，内容，17个专业资料，HFNC与NPPV的异同点，HFNC与NPPV在治疗原理上有许多相似点：均由电动透平机驱动形成高速气流，利用电磁阀实现产水量控制，气流可加温加湿，在传统意义上的正压通气，维持一定水平的PEEP，实现气道开放、18、专业资料

9、、HFNC与NPPV的异同点、比较项目HFNC NPPV连接方式主要以鼻塞进行氧气治疗，主要以口鼻面罩、鼻面罩、脸面罩等支撑治疗压力，能提供高产水量瓦斯气体、不稳定水平的通气支撑和模态，如气道正压、辅助通气效果有限PCV和CPAP等预设压力相对稳定的漏气允许一定量的漏气，漏气多的话治疗效果允许一定量的漏气，漏气多的话基本上不需要机器的同期机器的合作，不需要呼吸切换需要机器的合作，重症患者呼吸机呼吸间人机同步直接决定治疗成功与否和舒适是不舒适的有幽闭感的气道保护有利于患者咯痰和气道保护的重症患者关注气道保护和湿化问题的治疗目标，主要关注提供恒温恒湿和比较准确的FiO2，主要改善患者的通气和通气功

10、能，解决低氧和高碳酸血症， 缓解呼吸肌疲劳的患者主要适合轻中度呼吸衰竭患者的型和型急慢性呼吸衰竭患者在型呼吸衰竭患者中的应用要慎重，19，专业资料，1，HFNC的定义和发展历史2，HFNC设备的结构特点和作用原理3，HFNC与NPPV的异同点4，HFNC临床适应证和禁忌证HFNC临床操作7、问题与展望、内容、20、专业资料适应证、目前HFNC临床应用适应证与禁忌证不统一的标准：推荐建议： HFNC适应证为轻度低氧血症(100 mmHgPaO2 /FiO2300 mmHg，1mmHg=0.133kP )、紧急对于生命体征比较稳定的患者轻度通气功能故障(pH7.3 )患者也能慎重应用，但必须为更换

11、NPPV和气管插管准备创正压通气(证据水平)。 21、专业资料、禁忌证、目前HFNC临床应用适应证和禁忌证不统一的标准： HFNC的禁忌证有心率呼吸停止、重度呼吸衰竭、中重度呼吸酸中毒高碳酸血症(pH7.30 )、多器官功能衰竭等。 22、专业资料、总结适应证：1.轻度中度呼吸衰竭(100 mmHgPaO2/FiO224次/min) 3.轻度通气功能故障(pH7.3) 4.不能或有禁忌症者对禁忌症1 .重度呼吸2 .通气功能故障(pH7.30) 3.不符点呼吸4 .气道保护能力差，误吸高风险风险5 .血流动力学不稳定， 血管活性药物6 .面部和上呼吸道手术不能安装HFNC者7 .鼻腔严重堵塞者

12、8. HFNC是绝对禁忌症1 .心跳呼吸停止的紧急气管插管是必要的创机械通气2 .自主呼吸微弱，昏迷3 .极度型呼吸不全(PaO2/FiO260 mmHg) 4.换气功能故障(PaO2/FiO260 mmHg) 4 专业资料一、HFNC的定义和发展历史二、HFNC设备的结构特点和作用原理三、HFNC与NPPV的异同点四、HFNC临床适应证和禁忌五、临床应用六、HFNC临床操作七、问题和展望、内容、24、专业资料、临床应用1 .急性呼吸衰竭(1)重症肺炎(2)急性呼吸窘迫综合征(3) 其他型呼吸衰竭疾病2 .创通气撤除机(1)ICU重症患者撤除机(2)外科术后患者撤除机(3)型呼吸衰竭、25、专

13、业资料、26、专业资料、重症肺炎推荐建议： a .重症肺炎合并急性型呼吸衰竭(100 mmHgPaO2/FiO2300 mmHg )为HFNC (证据等级) 成功的相关因素无冲击，低SOFA(4分)或APACHE得分(12分)和HFNC后6小时内PaO2/FiO2明显改善(证据等级)。27、专业资料、ARDS、建议：对于a.HFNC可以作为轻度ARDS患者(PaO2/FiO2为200300mmHg )的一线治疗手段(证据等级)的b .中度ARDS患者(PaO2/FiO2为150200 mmHg )，明确可使用HFNC 1 h再次进行做评估，若症状不改善则需要变更为NPPV或有创通气(证据等级)

14、的c.PaO2 /FiO2150 mmHg的ARDS患者，预测HFCNC治疗(证据等级) d.HFCNC治疗失败的要素为SAPS评分30分、多血流动力学不稳定、意识状况改变、合并型呼吸衰竭的ARDS患者(证据等级)，28，专业资料，其他型呼吸衰竭急性心源性肺水肿免疫抑制继发急性呼吸衰竭特发性肺间质纤维化急性加重的皮肌炎相关间质性肺炎，HFNC可能是急性心源性呼吸衰竭， 免疫抑制继发急性型呼吸衰竭和间质性肺部疾病急性加能在一定程度上改善氧结合(证据)，而不能改变预后(证据等级)，29，专业资料，急性呼吸衰竭经鼻高产水量湿润氧疗法应用时期30，专业资料，ICU重症患者的拆除，建议：对于再插管低风险

15、患者， HFNC与传统的氧疗法相比可以降低拔管后再插管率，而与NPPV相比不能降低再插管率的再插管高风险患者(无高碳酸血症)，HFNC与传统的氧疗法相比不能降低再插管率(证据水平)。 创机械通气撤去后HFNC不能缩短ICU停留时间和住院时间，也不能降低病死率(证据等级)。 31、专业资料、外科术后患者的拆迁；(1)腹部手术后；(2)心脏手术后；(3)肺部手术后的推荐提案：外科手术后离线应用HFNC提高患者的舒适性，降低心脏术后患者的呼吸鼎力相助需求(证据等级)，减少胸部外科手术患者的住院天数(证据等级)。 但是，与传统的氧疗法相比，HFNC并不能降低腹部外科手术患者的再插管率。 32、专业资料

16、、型呼吸衰竭、建议：对意识清醒的急性低氧血症合并高碳酸血症的患者，可尝试密切监测HFNC，1小时后病情加重，建议立即更换无创呼吸机或气管插管，不作为常规的一线治疗手段(证据等级)。 对于慢性阻塞性肺稳定期患者，如果存在长期氧疗指标(即PaO255 mmHg或SaO20.55 )，可以应用HFNC尝试提高患者的运动耐力和生活质量(证据等级)。33、专业资料、拔管后鼻高产水量湿润氧治疗的应用时期、34、专业资料、35、专业资料、1、HFNC的定义和发展历史2、HFNC设备的结构特点和作用原理3、HFNC和NPPV的异同点4、HFNC临床适应证和禁忌5、临床应用6、HFNC临床操作7、问题和展望、内容滴定FiO2将脉氧饱和度(SpO2)维持在92%，如果未达到结合血气分析动态调整的氧结合目标，进气产水量可逐渐增加且FiO2可提高到最高100%的温度设定范围3137可根据患者的舒适度和耐受度、痰液黏性系数来适当调整。 型呼吸衰竭：瓦斯气体产水量(Flow )初始设定为2030 L/min，如患者耐受力和依从性调节，发现患者二氧化碳潴留，则产水量可设定为4555 L/min以上，患者可耐受的最大产水量的滴定FiO2维持在88%，就能与血气分析动态调节结合