儿科病史收集和体格检查

1、儿科病历及体检要点目的：通过本章教学，学生可以掌握中西医结合儿科病历及体检的书写方法和要点；熟悉医学检查顺序和四诊资料的收集记录；收集病史并按要求写病历。要点：中西医结合儿科病历书写和体检的方法和要点。难点：四种诊断的数据收集方法及分析。是患者在医院住院的档案，是患者住院期间中西医医疗实践的记录，它直接反映了医疗质量水平。这是临床工作者必须掌握的一项基本技能。病案的定义：(1)标准：格式、文字、术语(2)及时(3)阅读和修改(2)病案书写的一般规则：一般项目、主诉、现病史、既往病史、过敏史、其他情况、体格检查、辅助检查、四诊总结、中医辨证依据(3)。病历书写内容：会诊(应慎重和耐心)、一般项目

2、：18项主要投诉：主要原因、发生率和来院时间。单词应该简洁，尽量不超过20个单词。例如“发烧咳嗽三天”和“腹痛一天”。应仔细询问主要症状并注意其特征，如“咳嗽”；2.具有显著意义的症状；3.病后儿童的一般情况，如精神状态、饮食、睡眠和大便；4.进行了哪些检查，结果如何；5.接受治疗的病人应该询问诊断和治疗。*个人病史：包括出生史、喂养史、生长发育史，根据不同的年龄和疾病有不同的侧重点。*既往病史：既往病史、过敏史和疫苗接种史。*家族史：家庭中是否存在遗传性、过敏性或急性和慢性传染病。外貌：思想、精神、姿势和肤色。*无声气味：呼吸、咳嗽和哮喘、呕吐、过度呼吸、呻吟、腹部噪音和各种气味。*皮肤毛发

3、：毛发的密度、颜色和分布、皮肤温度、湿度、弹性以及斑疹、疮、淋巴结核、肿块、水肿等。外观、气味和脉搏诊断，*舌象：舌体(形状和状态)、舌质(颜色、瘀点和瘀斑)、舌苔(舌苔形状、舌苔颜色和体液)和舌根静脉(颜色和形状)。*头部和面部特征、颈部、胸部和腹部、腰部和背部、四肢的指甲、前部和后部的阴和排泄物。*脉搏状况：采集3岁以下儿童的指纹。诊断时，注意与孩子建立良好的关系：表情、语言、动作、游戏、观察精神、反应和智力；不要求儿童处于某一位置；考试的顺序可以根据孩子的情况灵活掌握；身体检查，注意检查技巧：表情、动作、温暖、自尊等。注意危重患儿体检的顺序：先主要体征后综合，或边检查边抢救；预防交叉感染

4、：压舌板、工作服、听诊器、洗手等。身体检查，包括测量体重、长度、头围、胸围、体温、呼吸、脉搏和血压。体温测量：方法包括口腔表面、腋窝表面、肛门表面和半导体温度计。脉搏和呼吸的测量。血压测量：收缩压(MMHg)800(2岁)；舒张压是23。一般测量*一般外观：营养状况、疾病、表情、体位、哭闹、发烧和发绀*皮肤：应在明亮的自然光下检查。肤色、黄色斑点、皮疹、紫癜、色素沉着等。皮下脂肪的弹性和厚度、皮下结节和水肿等。*淋巴结：触诊浅表淋巴结(耳后、枕骨、颈部、腋窝和腹股沟)，并注意其大小、硬度、活动性和压痛。*头部：注意头部的大小和形状，囟门和骨缝是否闭合，以及面部特征。*颈部：注意颈静脉的僵硬、畸

5、形和充盈。注意是否有，肺，没有心前区隆起，心尖搏动是否扩散，心脏搏动的性质和位置。打击乐可以粗略估计心脏的大小。敲击时应注意：使用轻力。孩子们通常只敲左边和右边的界限；判断结果时应考虑年龄特征。听诊注重心音的强度、心率和心律的规律性。当心脏有杂音时，注意杂音的性质、响度、位置和传导方向。心脏，除了一般医学要求的项目外，新生儿还应检查脐部，观察是否有出血、炎症、渗出物或脐疝等。注意检查技巧。表情，肝，脾。注意是否有畸形、躯干和四肢不平衡、佝偻病的迹象。腹部、脊柱和四肢、隐睾和鞘膜积液、包皮过紧、尿道分泌物、畸形和疝等。检查各种生理和病理反射，如腹壁反射、提睾肌反射、巴氏征、布氏征和克罗伊茨费尔特

6、-雅各布征等。婴儿的巴氏征可以是对称的和自发的阳性。肛门和外生殖器、神经系统：记录入院时获得的各种实验室检查结果和特殊检查结果。实验室检查，并全面、系统、简明地总结来自四个诊所的数据。包括病因、病程、症状和相关阳性体征。在总结四诊的基础上，要求从四诊、病因病机、证候分析、辨证分型、疾病演变等方面进行书写。辩证分析是指对重大疾病的诊断依据。一般应包括病史、症状和体征、相关实验室和其他检查结果。西医诊断基础，中医诊断：疾病名称和证候诊断。西医诊断：写在中医诊断的下面，按主次顺序排列。入院诊断、治疗原则、处方和药物是指导原则，治疗方法是具体方法；药方：写下药方的名字，然后加减。处方药要求每行写四种药物，药物名称右上角注明特殊煎煮方法，右下角注明剂量，并注明煎煮方法和给药方法。西医治疗目的、具体药物、剂量和用法。诊疗方案：各级医生签全名：实习生、进修医生、住院医生、主治医生、签姓名、首诊记录、病程记录、会诊记录、抢救记录、出院记录、体温单、医嘱、首页、其他部位病历、首诊记录：1。一般项目2。主要投诉3。病史4。身体检查。实验室检查。诊断7。治疗4。门诊病历书写。二是随访记录：1。既往诊