血液透析急性并发症及其处理

1、厦门高等院校附属福州第二医院，肾透析急性并发症及其治疗，方国玲，肾透析(hemodialysis，简称肾透析)作为一般的急性和慢性肾功能衰竭，只有半个世纪的历史。 这种临床技术的出现，在医疗卫生事业中具有划时代的意义，可以说拯救了千万人的生命。 肾透析是各种肾脏替代治疗中发展最快、最普遍的方法。 其相关领域的发展也极为迅速，从新型血液透析机、新材料透析器、水处理设备的诞生和完善，到各种血管通路的建立、透析液的改良及肾透析技术派生出的各种血液净化技术，如血液滤过、血液灌流、血浆置换、免疫吸附、连续动静脉血液滤过等，在短短的30年内发展起来。 目前，肾透析是治疗急慢性肾功能衰竭的确切方法之一，使成

2、千上万的患者生存或延长生命。 透析(dialysis )是一种溶液通过半透膜与另一种溶液进行溶质交换的过程。 半透膜是被多个小孔复盖的薄膜，由于膜的孔径在一定范围内，因此，膜两侧的溶液中的水分子和小分子的溶质可以通过膜的孔进行交换，但大分子的溶质(蛋白质分子等)不能通过。 透析原理，肾透析根据这一原理，将患者的血液和透析液反向导入云同步中，分别流经透析膜两侧，两侧的溶质和水在浓度和压力梯度的作用下跨膜运动，通过物质交换，将血液中代谢蓄积的尿素、肌酸酐、胍类、酸根和过剩的电解质转换成透析液， 达到了向血液中补充透析液中的碳酸水根，葡萄糖，电解质等生物必要物质，除去体内代谢废物，纠正水，电解质和酸

3、盐化学基平衡紊乱的目的。 肾透析的基本原理是色散和对流。 透析原理，常见的肾透析急性并发症，低血压肌肉疼痛性惊厥心律不齐综合征透析器反应，发热出血溶血头疼空气栓塞恶心，1 .透析低血压及其处理，透析中低血压(intradialysis hypertension )是指患者肾透析中SBP降低20mmHg，MAP降低10mmHg，临床是透析中常见的急性并发症之一，发生率为25-50%。 临床表现：轻度头晕、头疼、痉挛、心悸、出汗、恶心、呕吐、便意。 重症病例血压明显下降，面色苍白，心肌缺血，心律不齐反应迟钝，意识模糊丧失。 1 .透析低血压及其处置，1 .透析低血压及其处置，如果呼吸功能允许，立即

4、迅速静脉注入采用头低脚丫子高位的生理盐溶液100ml，暂时停止薄膜过滤，吸入氧气，改善心肌功能，降低透析机的温度，提高透析纳金属钍浓度，停止薄膜过滤，即使扩大也不能缓和的情况下， 可以降低血流量的高糖、高渗盐水、白蛋白可以作为生理盐溶液的替代品，但如果输液量达500ml以上，血压不恢复的话，要严密观察可以投用升压药的病情变化，必要时停止透析治疗。 应急机制，1 .透析低血压及其处理，低血容量的防止：缓慢提高血液泵的转速选择预打孔机量小的透析器和动静脉血路径选择王子液回体内使用白蛋白生理盐溶液让液体流动。 防止超滤过多、过快：避免短时间透析(每周3次、每次3小时以上)严格控制透析期间的体重增加，

5、正确评价不可超过体重4-5%的干体重，根据及时调整的需要增加透析次数和时间促进血浆再充盈：逐次透析(先高纳金属钍后低纳金属钍) 维持或增加周围血管阻力：调节低温透析(35C )降压药应用的外周血管接纳体激动剂，盐酸米多君5mg，透析前口服30min。预防、肾透析中发生的高血压(intradialytic hypertension )是指一些肾透析患者在透析中MAP不仅不比透析前低，而且上升的现象，并没有随着肾透析薄膜过滤的增加而有效改善。 目前，对这种特定种类的高血压没有国际上的统一定义，最广泛接受的是Amerling等人提出的概念，透析开始和进行中的MAP比透析前上升了15mmHg以上。 2

6、 .透析高血压及其处理，2 .透析高血压及其处理，透析液Na浓度过高的不均衡综合征的脑水肿造成了过度过滤，肾素分泌细胞过高的患者的精神紧张，焦虑透析水处理障碍造成的硬水综合征红紫素(EPO )的贫血纠正后的透析造成的降压药物的除去，发生原因，2 .透析高血压及其处理超滤过剩、有效血容量降低肾脏灌注减少、肾素分泌细胞增加、血管紧张肽原、AngI、血管物质强烈收缩、血压上升、AngII、ACE、2、透析高血压及其处理、硝苯吡啶、卡托普利等。 重度高血压者可静脉滴注硝酸甘油5100ug/min，血压不下降时以硝普钠50mg加入5%葡萄糖500ml静脉点滴，滴速(0.51ug/kg.min )根据血压

7、调整。 迅速避免过剩的薄膜过滤，进行慢时间和长时间的透析。 调整透析液的纳金属钍浓度，采用低纳金属钍透析液。 应用为你安。 EPO的用量、应急机制、2 .调整透析高血压及其处理，控制特罗尔基础血压，多种降压药联合提高患者的依从性，加强患者的自我监测。 不要过度增加体重，保持适当的干燥体重。 避免过度的超滤。 采用低纳金属钍透析。 不要让短时间的血色素超过目标价值激增。 预防，3 .肌肉疼痛性痉挛及其治疗，肌肉疼痛性痉挛的发生率为1015%，一般发生于透析中、后期，多见于足部、双手、腓肠肌和腹壁，呈现皮肉之苦性痉挛，典型者能持续10分钟。 肌肉疼痛性痉挛的发生往往与低血压有关，极少数患者没有低血

8、压倾向。 如果超滤过快，则低血纳金属钍会引起细胞外液容量的急剧减少和渗透压的降低是主要原因。 膜过滤量分别为体重2%、4%、6%，痛性肌痉挛的发生率分别为2%、26%、49%。 低纳金属钍透析血浆内金属钍浓度急剧下降，可引起血管收缩，肌肉痉挛。 原因和表现，3 .肌肉疼痛性痉挛及其处理，输液等生理盐溶液100-200ml。 高渗盐水、高渗糖、50%右旋糖酐也有缓解症状的效果。 严重痉挛可注射为你安，但有引起低血压的风险。 由于治疗肌肉痉挛时使用高渗盐水会使患者口渴，因此非糖尿病患者治疗肌肉痉挛时最好使用高渗葡萄糖。 3 .肌肉疼痛痉挛及其处理，体重过重者，延长透析时间或增加透析频率。 采用可调

9、的纳金属钍透析，纳金属钍浓度为140-145mmol/L，结束时为135-140mmol/L。 补充左旋卡尼汀(左卡尼汀，透析后每次1-2g静脉注射)、维生素E(400IU，睡前服用)。 透析2小时前口服奎宁180300mg。 于透析前2小时服用甲氧苄啶(Oxazepam) 5-10mg。 预防、4 .心律不齐及其处置与尿毒症自身导致电解质紊乱、酸碱失衡和自律神经功能故障有关，导致心迷走神经损害最为严重，心律不齐发生阈值下降。 尿毒症患者心血管并发症发生率高，如冠心病、心力衰竭等。 透析本身的原因是电解质的快速变化，而膜过滤量过大，血流动力学不稳定，产生各种血管活性物质，引起心律不齐。 透析3

10、小时左右是血液循环最不稳定的阶段，心律不齐多发生在这个阶段。 原因，4 .应用心律不齐及其处置、抗心律失常药，快速心律不齐可选择接纳体阻断剂、利多卡因、胺碘酮的慢性心律不齐可选择阿托品、异丙基肾上腺激素等。 高血压钾元素可引起紧急透析，需给予5%的碳酸水素金属钍、糖酸钙、葡糖酸胰岛素。室性心律不齐可应用黄体酮(心律平)，室性心律不齐可应用胺碘酮。 药物治疗无效者，可以进行电恢复和安装起搏点。 必要时停止透析。 应急机制，4 .预防和消除心律不齐及其处理、病因，纠正电解质、酸碱平衡，改善贫血和营养不良加强冠状动脉供血和心肌营养。 在肾透析方面要避免薄膜过滤过剩，防止血流动力学变化过度，避免低血压

11、、高血压。 不能反复纠正严重心律不齐者转行腹膜透析，5 .不平衡综合征及其处理，不平衡综合征是指透析中或透析刚结束(一般24小时以内)出现的以神经系统症状为主的综合征，主要表现为头疼、恶心、呕吐、血压上升、肌肉痉挛、困倦、行为异常、重症病例痉挛、癫痫样发作发生率3.4%-20%多发生在急性肾功能衰竭中，使用透析前尿素氮和肌酸酐高的首次肾透析或透析期间长的慢性肾功能衰竭患者的大面积透析器，血流速度大、薄膜过滤过快、透析时间过长。 其病理大姨妈机制是脑实质和脑脊液中的代谢产物蓄积，酸中毒引起脑水肿。 5、不平衡综合征及其处理、透析时血尿素迅速下降，血脑屏障存在，导致脑实质和脑脊液尿素下降缓慢，脑内

12、渗透压上升，脑水肿和脑脊液压力上升。 透析动脉血pH值迅速得到纠正，血浆碳酸水素升高，动脉血二氧化碳分压增加，脑脊液二氧化碳分压增加，脑脊液pH值降低，脑细胞酸中毒恶化。 迅速纠正酸中毒可使氧分离曲线向右偏移，增加血色素对氧的亲和力，导致脑组织缺氧。 发生原因，5 .不平衡综合征及其处理，吸氧。 50%葡萄糖4060ml或2.53%盐水静注。 20%甘露醇快速静脉注射。 中止透析。 痉挛、昏迷者应保持呼吸机通畅，给予相应处理。 应急机制，5 .不平衡综合征及其处理，首次诱导透析时间2小时，血流量不超过200ml/min，BUN不超过30%或血浆渗透压不超过25mOsm/kg.H2O，导致透析时

13、不能使用低纳金属钍透析。 适用膜面积小、去除率低的透析器。 透析液和血液的流动一致。 提高透析液的纳金属钍浓度。 预防、6 .透析器反应及其处理、变态反应性(a型)和非异型(b型)，在应用新透析器时经常出现，又称“首次使用症候群”，在多重化的透析器中也发生。 a型反应发生率： 0.04，透析开始后5分钟至30分钟内经常发生，反应通常严重。 b型反应发生率：3%-5%发生在透析开始后60分钟内，反应比较温和。 6、透析器反应及其处理、7、发热及其处理、热源反应：透析管道、透析器复用过程消毒不严格、透析液污染、透析供水管道污染等。 感染：无菌操作不严格，感染和原来的感染透析后扩散。发生原因、7 .

14、发热及其处理、8 .出血及其处理、尿毒症患者血小板功能故障、凝血因子异常。 尿毒症患者毛细血管通透性异常。 透析患者长期使用肝素，过量使用肝素。 患者的血管硬化弹性降低。 原因和表现多见于胃肠出血、硬膜下出血、脑出血、出血性心包炎、眼底出血、皮肤出血等。 8、出血及其处理，根据出血部位不同，采取不同的处理措施，如质子泵阻化剂、止血药、心包腔穿刺、刹车器、开颅等。 立即终止肾透析，用鱼精蛋白中和体内肝素，低分子肝素可用鱼精蛋白部分中和。应急机制、8 .出血及其处理、预防、老年患者、肝病患者、血小板减少者出血风险高，应给予严密监测，及时调整抗凝血剂量和种类。 对肝素相关血小板减少患者进行留心。 高

15、风险出血者可采用柠檬酸局部抗凝血。 9、溶血及其处理、管道内表面对血红细胞的机械破坏。透析液温度过高，温度在47-51C之间溶血可发生在数小时或48小时以内，超过51C即发生严重溶血。 一般是在节温器发生故障的情况下发生的。 低渗透液可引起血红细胞破裂溶血，多由处方及比例泵送失误所致。 透析液被甲醛、漂白剂、一氯胺、游离铜、硝酸盐等污染，引起血红细胞脆性增加，引起溶血。 异型输血。 发生原因，9 .溶血及其处理、临床表现：伴有气喘、烦躁、胸部压迫感、腰背部痛、寒气、发热、呼吸困难。 静脉回路的血液变深变黑。 低血压，心律不齐，有时昏迷。 9、溶血及其处理后立即停止血泵，闭合血管导管，废弃体外循

16、环血液。 对症治疗高钾元素血症、低血压、脑水肿等。 积极寻找和澄清溶血的原因。 用吸氧等方法鼎力相助治疗。 沉重的人要放新鲜血液。 在修正了原因之后，必须重新开始透析。应急机制、9 .溶血及其处理、预防、严格操作规程、避免血路阻塞。 透析液失误是最常见的原因，必须保证透析液的质量。 定期检查血液透析机及水处理设备。 严格检查制度，避免异型输血。 10、空气栓塞及其处理、发生原因、空气栓塞是较严重的透析事故之一，多与技术操作和机械装置的错误有关，发生率较低，但发现延误会导致死亡等重大后果。管路或穿刺针连接不良或破损的动脉穿刺针斜面未完全进入血管或双腔管路的部分脱落，预打孔机管路或预打孔机不严格，

17、管路内气体积存在透析管路内，液体输送未完成时未关闭输液装置，导致管路静脉监视屏进入空气污染， 静脉壶不接触透析结束时的操作错误，血液进入体内透析液溶解的气体随温度变化而放出，11 .空气栓塞及其处理，空气栓塞的表现与进入人体的空气量、速度和栓塞部位有关。 少量瓦斯气体缓慢进入人体不会引起症状的大量瓦斯气体进入体内、栓塞心、脑等重要器官，会出现呼吸困难、咳嗽、胸闷、气喘、面色苍白、噻菌灵、痉挛、昏睡、死亡等严重后果。 立即停止血液泵，将透析治疗转移到旁路，将透析器静脉端固定在上面，封闭静脉管路。 使患者头低脚丫子高左侧卧位，必要时抬起双下肢。 禁止心脏压迫，吸入纯氧和高压氧治疗。 可以进行血液灌流。 对症疗法。应急机制、11 .空气栓塞及其处理、预防、严格的操作规程。 在开始透析之前，请仔细检查血管通路、穿刺针、导管、透析器等的连接部位，好好连接。 避免在