2013年心力衰竭诊治

1、心力衰竭诊治进展,流行病学,心衰是心血管疾病的最后战场 “五高”：发病率高、致残率高、死亡率高、住院率高、治疗费高 目前全球心衰患者的数量高达2250万 并且仍以每年200万的速度递增 5年存活率与恶性肿瘤相仿,中国心衰的患病率,2003年全国10省市抽样调查显示： 中国心衰患病率为0.9%，并随着年龄的增长而升高,4. 顾东风, 等. 中华心血管杂志2003;31(1):3-6.,2012、2013年欧美先后公布心衰诊治新指南,2012年ESC急慢性心力衰竭 诊断和治疗指南,2. McMurray JJ, et al. Eur Heart J. 2012;33(14):1787-847.,2

2、013年ACCF/AHA心力衰竭管理指南,慢性心力衰竭的诊治,HFrEF和HFpEF的定义,HFrEF (HF With Reduced EF) 即射血分数降低的心衰或收缩性心衰，是指临床上诊断为心衰且LVEF40%者，HFrEF常伴有不同程度LV扩大和舒张功能障碍。 HFpEF (HF With Preserved EF) 即射血分数保留的心衰或舒张性心衰，LVEF在40%50%之间，收缩功能无明显降低，常见于有高血压病史的老年女性，在肥胖、冠心病、糖尿病、房颤和高脂血症患者中也常见。其诊断标准如下： (a) 有HF的临床症状和体征; (b) 有LVEF保留或正常的证据; (c) 经多普勒心

3、脏超声检查或心导管检查有LV舒张功能障碍的证据。,HFrEF和HFpEF的定义,心衰分期,ACCF/AHA 心衰分期（阶段） 包括心衰发生和进展的全过程，提供了从防到治的全面概念 NYHA心功能分级 重点是运动能力和疾病的症状状态 两者提供了关于心衰存在和严重程度的有用而互补的信息,HF分期与NYHA心功能分级的比较,心功能评估,NYHA心功能分级 6分钟步行试验： 6分钟步行距离300m提示预后不良 150m 重度心衰 150- 450m 中度心衰 450m 轻度心衰 血浆脑钠肽 (BNP) 和N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）测定,BNP与NT-proBNP的合成与分泌,BNP/NT-

4、proBNP检测的意义,（1）心衰的诊断和鉴别诊断 （2）心衰的危险分层 （3）评估心衰的预后 （4）指导心衰的治疗,2013ACCF/AHA指南对HF生物标志物测定的推荐,利钠肽浓度升高的可能原因,心脏原因 心衰，包括右室综合征 ACS 心肌疾病，包括左室肥厚 瓣膜性心脏病 心包疾病 房颤 心肌炎 心脏手术 心脏复律,非心脏原因 高龄 贫血 肾功能衰竭 肺部疾病：阻塞性睡眠呼吸暂停，重症肺炎，肺动脉高压 危重疾病 细菌性脓毒症 严重烧伤 中毒-代谢损害，包括癌症化疗和中毒,对于疑诊心衰患者的诊断流程图,2012 ESC指南,初始心肌损伤,心肌梗死 血液动力负荷过重 炎症,继发性介导因素,去甲

5、肾上腺素、血管紧张素 机械应激、内皮素 炎症性细胞因子、氧化应激,心肌重构,心肌细胞肥大 胚胎基因表型 心肌细胞凋亡 细胞外基质变化,疾病进展,症状 并发症 死亡,心衰的病理生理机制,心衰是一种进行性、自身不断发展的疾病,心衰治疗决策的演变,短期改善血液动力学: 20世纪70年代以前，治疗以洋地黄强心药及利尿剂为主。 20世纪70年代到90年代，治疗以血管扩张剂及非洋地黄正性肌力药物为核心。 长期生物学治疗: 20世纪90年代以后，认识到心衰时交感神经和RAAS激活、体液因子分泌增多的不利作用。 修复衰竭心肌的生物学性质，阻断神经内分泌、细胞因子系统的激活和心肌重塑之间的恶性循环是治疗的关键。

6、 目前治疗核心 以ACEI、-阻滞剂等神经内分泌拮抗剂为主,治疗原则和目的,减轻心脏负荷，增加心排量，缓解临床症状，改善生活质量 阻止和延缓心肌重塑及心肌损害进一步加重，改善长期预后，降低住院率和病死率,治疗方法,针对病因和诱因治疗 一般治疗 限制体力活动、控制钠盐摄入、心理治疗； 监测体重（3天体重增加2kg以上提示隐性水肿） 药物治疗 利尿剂 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)抑制剂 受体阻滞剂 正性肌力药：洋地黄类、非洋地黄类 其他药物：肼苯达嗪和硝酸异山梨酯 非药物治疗：CRT、ICD、CRT-D、心脏辅助装置、心脏移植等,利尿剂,心衰治疗的基础 缓解症状最迅速，但不能改善心脏重

7、塑和生存率 所有有液体潴留证据或原先有液体潴留者均应使用 必须与ACEI和受体阻滞剂联合应用,推荐用于治疗慢性HF的口服利尿剂,抑制交感和RAAS的药物,心衰治疗的关键 改善症状 改善心功能 阻止或逆转左室重塑 提高生存率 此类药物包括：ACEI、受体阻滞剂、ARB和醛固酮受体拮抗剂,ACEI,ACEI是治疗心衰的基石和首选药物 慢性心衰患者都必须终身应用，包括B期无症状性心衰和A期人群。 从小剂量开始，直至目标剂量或患者能够耐受的最大剂量。 注意监测血压、血钾和肾功能。,39项试验的荟萃分析结果显示了ACEI对心衰的显著益处,ACEI组降低24 P0.001,ACEI降低35 P 0.001

8、,因心力衰竭 住院或死亡,总死亡率,JAMA, May 10, 1995; 273(18): 1450-6,常用ACE抑制剂的参考剂量,药物 起始剂量 目标剂量 卡托普利 6.25mg TID 50mg TID 依那普利 2.5mg QD 20mg BID 培哚普利 2mg QD 8-16mg QD 雷米普利 1.25mg QD 10mg QD 福辛普利 5mg QD 40mg QD 赖诺普利 2.5mg QD 40mg QD,ACEI应用注意事项,不良反应：咳嗽、低血压、肾功能恶化、钾潴留和血管神经性水肿等。 禁忌症：无尿性肾衰竭、妊娠哺乳妇女、对该药过敏者、双侧肾动脉狭窄、高血钾（5.5m

9、mol/L） 以下情况慎用：血肌酐水平显著升高225mol/L（3mg/dl）、低血压（收缩压90 mmHg）,ARB,ARB可用于不能耐受ACEI的患者 应用要点： ARB可用于A期患者，以预防心衰的发生；亦可用于B、C和D期患者。 从小剂量起，增至推荐剂量和可耐受最大剂量。 需监测血压、肾功能和血钾,常用ARB的参考剂量,起始剂量 目标剂量 坎地沙坦 4mg QD 32mg QD 氯沙坦 25mg QD 50150 mg QD 缬沙坦 20mg QD 160mg BID,受体阻滞剂,慢性心衰治疗必不可少的药物： NYHA、级均需无限期使用，NYHA 级待病情稳定后使用 应在ACEI和利尿剂

10、基础上加用受体阻滞剂 从极小剂量开始，逐渐增加剂量。 目标剂量：清晨静息心率5560次/分，不能按照患者治疗反应来确定剂量 监测：心率、血压、液体潴留,推荐使用的受体阻滞剂制剂、剂量, ACE抑制剂治疗心衰 每治疗74例可防止1例死亡 相对危险24% ACE抑制剂合并 阻滞剂治疗心衰 每治疗21例可防止1例死亡 相对危险36 %,醛固酮受体拮抗剂,应用要点 适用于NYHA -级的中、重度心衰患者；AMI后并发心衰且LVEF40%患者亦可应用。 螺内酯起始量10mg/d，最大剂量为20mg/d, 可隔日给予。 应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常。 应用中应监测血钾和肾功能，血钾5.5mmol/

11、L即停用或减量。 一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，应立即加用襻利尿剂，停用钾盐，ACEI减量。,神经内分泌抑制剂的联合应用,ACEI受体阻滞剂：有协同作用，尽早合用 ACEIARB：有争论，临床试验结论并不一致 ACEIARB醛固酮受体拮抗剂：增加肾功能异常和高钾血症的危险，不主张合用。 ACEI醛固酮拮抗剂 ACEIARB ACEIARB受体阻滞剂：无证据表明对心衰患者预后不利。,洋地黄类药物,适应证：心腔扩大的慢性充血性心衰，尤其是伴有快速心室率房颤的患者。 禁用情况：肥厚梗阻型心肌病、预激并房颤、二度以上AVB、病窦。 慎用情况：肺心病所致右心衰、单纯舒张性心衰、单纯重度二尖瓣狭窄伴窦性心

12、律而无右心衰者、AMI (尤其是24小时内)。 疗效欠佳情况：高排血量心衰(如贫血、甲亢、维生素B1缺乏)、心肌炎、心肌病。,应用要点,不主张早期应用。 适用于ACEI/ARB、受体阻滞剂和利尿剂治疗仍有症状的心衰患者和心衰伴快速心室率房颤患者。 多采用维持量疗法， 0.125mg-0.25mg/d。,其他药物,肼苯达嗪和硝酸异山梨酯：对不能耐受ACEI者可考虑用 钙拮抗剂：不宜使用(必要时可用长效的氨氯地平非洛地平) 血管扩张剂：对阻塞性心瓣膜病和左室流出道梗阻者不宜使用 正性肌力药物静脉应用： 对慢性心衰患者不主张长期间歇静脉滴注 D期患者可作为姑息疗法应用 心脏移植前终末期心衰、心脏手术

13、后心肌抑制所致的急性心衰，可短期应用35天,2013ACCF/AHA指南： B阶段HFrEF,2013ACCF/AHA指南：C阶段 HFrEF：循证的、指南导向的药物治疗(GDMT),或,C阶段HFrEF药物治疗的推荐,2013ACCF/AHA指南,2013ACCF/AHA指南,2013ACCF/AHA指南,2013ACCF/AHA指南,治疗HFpEF的推荐,非药物治疗,心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy， CRT) 埋藏式心律转复除颤器(implanable cardioverter defibrillator，ICD)和CRT-D 心脏移植

14、,CRT,CRT适应证,类，A级 左室射血分数35% 窦性心律 最佳药物治疗后心功能仍为NHYA 级或级 QRS波群时限120 ms a类 对于房颤患者，如果符合上述条件，也可行CRT治疗,ICD适应证,二级预防： LVEF40% 曾有心脏停搏、心室颤动或伴有血流动力学不稳定的室性心动过速者 一级预防： 缺血性心脏病（心梗后至少40天）或非缺血性心肌病 LVEF35% 长期优化药物治疗后NYHA心功能级或级 预期生存期超过1年且功能良好,2013ACCF/AHA指南：C阶段CRT治疗适应证选择流程,绿色:I类; 黄色:IIa类 橙色:IIb; 红色:III类,2013ACCF/AHA指南：对C

15、阶段HF管理装置治疗的推荐,对C阶段HF管理装置治疗的推荐,2013ACCF/AHA住院HF患者的治疗推荐,2013ACCF/AHA住院HF患者的治疗推荐,慢性心衰诊治小结,慢性心衰发病率、死亡率高，重在早期防治。 慢性心衰以药物治疗为主 ACEI(或ARB)和受体阻滞剂是治疗慢性心衰的基石。 必要时可加用利尿剂、醛固酮拮抗剂、地高辛。 有选择的病例应用CRT、ICD、CRT-D，有助于改善症状、降低猝死。,急性心力衰竭的诊治,2010年中国急性心力衰竭诊断和治疗指南,急性左心衰竭的常见病因,1. 慢性心衰急性加重 2. 急性心肌坏死和（或）损伤： (1)急性冠状动脉综合征； (2)急性重症心

16、肌炎； (3)围生期心肌病； (4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。 3. 急性血流动力学障碍： (1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重； (2)高血压危象； (3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄； (4)主动脉夹层； (5)心包压塞； (6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。,急性左心衰竭的病理生理机制,1.急性心肌损伤和坏死 2.血流动力学障碍 3.神经内分泌激活 4.心肾综合征 5.慢性心衰的急性失代偿,急性右心衰竭的病因和病理生理机制,右心室梗死,右侧心瓣膜病,急性大块肺栓塞,主要是以下3个方面: 很少单独出现，常合并于左心室下壁梗死。 往往有不同程

17、度的右心室功能障碍，其中约 10%15%可出现明显的血流动力学障碍。 肺血流受阻，出现持续性严重使右室后负荷 增加和扩张导致右心衰。 不常见，多为慢性右心衰竭，只有急性加重 时才表现为急性右心衰竭。,急性左心衰竭的诊断流程,急性左心衰竭的处理流程,急性心衰的治疗,急性左心衰竭血管活性药物的选择应用,急性左心衰竭的药物治疗,（一）镇静剂 主要应用吗啡 （推荐强度a类，证据强度C级） （二）支气管解痉剂 一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱。 （推荐强度a类，证据强度C级） 此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者。 （推荐强度b类，证据强度C级）,药物治疗,（三）利尿

18、剂 适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。 （推荐强度类，证据强度B级） （四）血管扩张药物 (1)硝酸酯类药物：急性心衰时此类药在不减少每搏心输出量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血，特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者。 （推荐强度类，证据强度B级） (2)硝普钠 适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克(?)患者。 （推荐强度类，证据强度C级）,药物治疗,（3）rhBNP 该药近几年刚应用于临床，属内源性激素物质，与人体内产生的BNP完全相同。国内制剂商品名为新活素(rhBNP)。 主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而降低前、后负荷，

19、在无直接正性肌力作用情况下增加心输出量，故将其归类为血管扩张剂。 实际该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的治疗药物； 可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制RAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。,药物治疗,（3）rhBNP VMAC 和 PROACTION 研究表明，该药的应用可以带来临床和血流动力学的改善，推荐应用于急性失代偿性心衰。 应用方法：先给予负荷剂量1.500g/kg，静脉缓慢推注，继以0.00750.0150g.kg-1.min-1静脉滴注；也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般3d-7d。 （推荐强度a类，证据强度B级）,2012ESC指南

20、,药物治疗,（五）正性肌力药物 （1）洋地黄类 此类药物能轻度增加心输出量和降低左心室充盈压；对急性左心衰患者的治疗有一定帮助。 （推荐强度a类，证据强度C级） （2）多巴胺 此药应用个体差异较大，一般从小剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用。 （推荐强度a类，证据强度C级）,药物治疗,（3）多巴酚丁胺 该药短期应用可以缓解症状，但并无临床证据表明对降低病死率有益。 （推荐强度a类，证据强度C级） （4）磷酸二酯酶抑制剂 米力农，氨力农。常见不良反应有低血压和心律失常。 （推荐强度b类，证据强度C级） （5）左西孟旦 其正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，可用于正接受受体阻滞剂治疗的患者。 （推荐强度a类，证据强度B级）,非药物治疗,（一）主动脉内球囊反搏（IABP） 适应证： （1）急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性休克，且不能由药物治疗纠正； (2）伴血流动力学障碍(如机械并发症）的严重冠心病； (3）心肌缺血伴顽固性肺水肿。 （推荐强度类，证据强度B级）,（二）机械通气 1无创呼吸机辅助通气 适用对象：型或型呼吸衰竭患者经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正时应及早应用。主要用于呼吸频率25次/min、能配合呼吸机通气的早期呼吸衰竭