2006临床班内科学血液内分泌系统

1、血液系统疾病有以下几类： 1、红细胞疾病（贫血和红细胞增多症等） 2、粒细胞疾病（粒缺、类白血病等） 3、单核细胞和巨噬细胞疾病（恶组、反应性组织 细胞增多症） 4、淋巴细胞和浆细胞疾病（淋巴瘤、急淋、慢淋、骨髓瘤） 5、造血干细胞疾病（再生障碍性贫血、急非淋、骨髓增生性疾病等） 6、脾功能亢进 7、出血性和血栓性疾病,贫 血,一、贫血的定义： 贫血是指外周血单位容积内的血红蛋白量、红细胞数和（或）红细胞比容低于正常值。其中血红蛋白含量最为重要。 正常值 Hb HCT 男性 大于120 g/L 大于0.42 女性 大于110 g/L 大于0.37 妊娠 大于100 g/L 大于0.30,贫血是

2、一个症状，不是一个独立的疾病，各系统疾病都可以引起贫血。诊断贫血时应首先考虑其原因。程度：轻度 HB90g/L 中度 60g/LHB 90 g/L 重度 HB 60 g/L,影响正常值的因素：. 月经期女性血红蛋白浓度较低。. 新生儿在3个月内血红蛋白浓度较高。. 高原的居民血红蛋白浓度较高。. 血液稀释时血红蛋白浓度较低。. 血浆容量减少血红蛋白浓度较高。,分类1、形态学分类,2、贫血的病因和发病机制分类：,1、红细胞生成减少：如再障、MDS、巨幼细胞贫血等2、红细胞破坏过多：如溶血性贫血等3、红细胞丢失过我 ：如急慢性失血,临床表现：,1、 一般贫血表现(1)困倦、乏力、易疲劳（最常见的早

3、期症状）(2)皮肤粘膜苍白（主要的体征） （3）皮肤干燥、毛发枯干 2、组织缺氧表现： （1）中枢神经系统：如头晕、头痛、记忆力减退、注意力不集中等 （2）消化系统：食欲减退，恶心、便秘、腹泻等 （3）泌尿生殖系统：如尿改变（多尿，微量蛋白尿等） 3、机体代偿表现：呼吸加快、气急；活动后心悸、气短、心率加快等,诊断：（步骤和方法）,第一步：询问病史第二步：全面体格检查第三步：实验室检查,第一步：是诊断的重要基础 询问病史可获得贫血病因的线索。询问病史时尤其要问： 理化接触史 慢性疾病史（感染、肾功能不全） 出血史 饮食史 营养史 家族遗传史 尿色（茶色、洗肉水样）,第二步： 注意有无出血倾向

4、有无皮肤黄染 肝、脾、淋巴结有无肿大 肛门和妇科检查不可忽视,第三步： 发现贫血 确定贫血程度 细胞形态 有无其他细胞减少 （1） （2）,（1）骨髓涂片、骨髓活检、铁染色；血清铁、总铁结合力；血清叶酸、维生素B12、铁蛋白浓度；肝肾功能、尿粪常规；免疫学检查；影像、内镜；Coombs试验、 Hams试验；,（2）三系减少 ：大细胞 巨幼贫 正细胞正色素 AA、MDS单纯红系： 网织红细胞正常 纯红再障 网织红细胞升高伴黄疸 溶贫,治疗原则：,1.支持治疗：加强营养，注意休息等 2、应强调病因治疗： 治疗原发病，迅速纠正出血原因； 药物性贫血应立即停药并避免之。3.补充造血原料： 如：铁剂、叶

5、酸、维生素B12等。 4.刺激红细胞生成的药物： EPO、雄性激素。 EPO起源于肾脏，为一种糖蛋白，促进红系增殖、分化、成熟，主要用于肾性贫血，疗效显著，对慢性感染、恶性肿瘤引起的贫血也有一定疗效。,5.输血： 主张成分输血，输注红细胞 悬液（少浆血）。 输血不良反应：传播疾病、过多会引起 含铁血黄素沉着、溶血 6.脾切除：自身免疫性溶贫、脾亢等； 7. 造血干细胞移植：如骨髓移植、脐血移植等,再生障碍性贫血,定义:,再生障碍性贫血( aplastic anemia)：简称再障，是由于多种原因引起的骨髓造血组织减少，造血干细胞损伤,造血向环境障碍，导致外周血全血细胞减少的贫血性疾病。以进行性

6、贫血、出血、继发感染，免疫治疗有效为特征。,病因,1、药物与化学毒物：如氯霉素、氮芥、苯、有机砷等 2、物理因素：X线、放射性核素 3、生物因素：多种病毒及严重细菌感染 4、其他：妊娠、自身免疫性疾病等,发病机制：,1.造血干、祖细胞缺陷 CD3、4细胞明显减少； 部分有单克隆造血证据； 有向造血干细胞异质性转化(PNH、 MDS、AL),2 .造血微环境异常： 造血细胞少； 脂肪化； 基质细胞体外生长差； 造血调控生长因子异常,3.免疫机制异常： 淋巴细胞比例增高； T细胞亚群失衡； 负调控因子增高(IL-II IFN- TNF); 免疫抑制剂治疗有效。,临床表现,（一）急性再障（AAA，重

7、型再障I型）：起病急、进展快、病情重； 1.贫血：进行性加重 2.感染：高热；各系统均可引起感染，混合感染、败血症。 3.出血：皮肤、粘膜、内脏出血。,（二）慢性再障（CAA）：起病缓慢、病情较轻； 1.贫血：慢性过程输血可改善 2.感染：少，易控制，严重感染少。 3.出血：轻，皮肤、粘膜为主，牙龈 出血较多内脏出血少。 （三）重型再障II型：慢性再障急性变,实验室检查,（一）血象：全血细胞减少 （二）骨髓象： 急性：多部位增生低下，三系造血细胞减少，非造血细胞增多 慢性：增生不良，三系或两系减少 （三）骨髓活检：红髓脂肪变，三系细胞减少,诊断,诊断标准： 1.全血细胞减少，网织红细胞绝对值减

8、少。 2.无肝脾肿大。 3.骨髓多部位增生低下。 4.除外引起全血细胞减少的其他疾病。 5、一般抗贫血药物治疗无效,治疗,（一）支持及对症治疗： 1、纠正贫血，予输血 2、出血：常规止血，血小板20109L时，输血小板悬液 3、感染：抗感染治疗 （二）雄激素：为治疗慢性再障的首选治疗 （三）免疫治疗：免疫抑制剂（如环胞素、ATG、ALG、激素等）和免疫调节剂2（如小剂量丙种球蛋白、胸腺素等） （四）改善骨髓向环境药物：抗胆碱药及一叶秋碱等,（五）造血细胞因子：粒系统集落刺激因子、红细胞生成素等 （六）造血干细胞移植,白 血 病,定 义,是造血干细胞的恶性、克隆性增殖性疾病。 特点为出现大量白血

9、病细胞，其具有恶性增殖能力，但因分化成熟受阻而停滞在不同的发育阶段，聚积于骨髓并可浸润其他组织器官，而正常造血受抑制。,病 因,1、病毒感染：成人T细胞白血病/淋巴瘤人类T细胞白血病病毒型（HTLV- ） 2、放射：X射线、射线、原子弹辐射。 1945年日本广岛、长崎原子弹爆炸3年后白血病发生率开始上升第6年达最高峰以后逐渐下降。,3、化学品因素： 化学品：苯 化学药物：烷化剂（环磷酰胺等）、氯霉素、乙双吗啉 4、遗传因素：白血病患者第一代家属中白血病患者比一般人群高2.83.0倍，比远亲高2.3倍。 5、免疫因素,分 类,按病程及肿瘤细胞分化程度分： 急性、慢性 按白血病细胞形态分类： 原粒

10、细胞：急性粒细胞白血病 早幼粒细胞：急性早幼粒细胞白血病 幼红细胞：红白血病 原始和幼稚单核细胞：急性单核细胞白血病 成熟淋巴细胞：慢性淋巴细胞白血病,按外周血白细胞数量多少： 白细胞增多性、白细胞不增多性 按免疫学标记： MIC分型,急 性 白 血 病,急性白血病的分型,分型标准：FAB分型 分型依据：形态学、细胞组织化学形态学和细胞组织化学、免疫表型、细胞遗传学、分子生物学。,急性白血病的FAB分型,急性淋巴细胞白血病： L1：以小细胞为主，儿童多见，预后较好 L2：以大细胞为主，大小不一，成人多见，预后较差 L3：以大细胞为主，大小一致，预后最差,急性髓细胞白血病 M1：急性粒细胞白血病

11、未分化型，原粒细胞90%。 M2：急性粒细胞白血病部分分化型。 M3：急性早幼粒细胞白血病，异常早幼粒细胞30%。 M4：急性粒-单核细胞白血病。 M5：急性单核细胞白血病。 M6：急性红白血病。 M7：急性巨核细胞白血病。,临床表现与并发症,起病 可急骤或缓慢。 起病急骤者首发症状可为高热、进行性贫血、出血倾向、骨关节疼痛。 起病缓慢者首发症状可为较长时间乏力、虚弱、苍白、活动后气促、食欲不振等。 少数病例首发症状为抽搐、失明、牙龈肿胀、面神经麻痹、心包积液、胸腔积液、截瘫等。,1、贫血：常为首发症状，呈进行性加重 症状：苍白、乏力、心悸、气促、浮肿等。 原因：正常造血受抑制幼红细胞代谢被异

12、常增生的白血病细胞干扰、出血、溶血 2、发热与感染： 发热是一种常见症状。感染是发热的主要原因。 常见感染部位：呼吸道，尤以肺炎、咽炎、扁桃体炎多见。 其他部位：外耳道炎症、肾盂肾炎、肛周感染、皮肤感染等。 严重感染：败血症。 感染主要原因：成熟粒细胞减少或缺乏，粒细胞功能异常。 其次发热与肿瘤热有关,3、出血： 出血部位：皮肤粘膜最多见 致命出血：颅内出血、消化道或呼吸道大出血。 出血原因：血小板减少，DIC、纤溶亢进（急性早幼粒细胞白血病）,中枢神经系统出血：多见于白血病原始细胞急剧增多并发DIC或血小板明显减少者。 出血部位：可发生于脑、脑膜、蛛网膜下腔或脊髓，以脑出血最多见。 症状：头

13、痛、呕吐、癫痫样发作、进行性意识障碍等,4、浸润 （1）肝脾和淋巴结肿大： 是较常见体征，发生率各种类型有差异。 （2）骨和关节：儿童多为四肢，成人多见胸骨和肋骨。胸骨压痛为特征性体征 （3）中枢神经系统白血病： 症状：脑膜浸润类似脑膜炎，可有头痛、呕吐，脑脊液压力增高，细胞数增多。蛋白质轻度增加，糖减少； 脑神经受损可有视力障碍、瞳孔改变、面神经麻痹、眩晕等； 脊髓受压可有截瘫、大小便障碍等。,（4）其他部位浸润： 皮肤表现： 皮肤浸润以急性单核细胞白血病多见。 五官和口腔表现： 白血病眼底改变多见。牙龈肿胀以单核细胞白血病多见。 肺与胸膜表现： 胸腔积液，肺浸润。,胃肠系统表现 胃肠道白血

14、病浸润：食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻。 胃肠道出血：呕血或黑便。 泌尿生殖系统 肾脏常被浸润，但症状较少。高尿酸血症。睾丸白血病。 心脏表现 心肌、心包膜浸润。,实 验 室 检 查,1、血 象 红细胞和血红蛋白 大多数患者诊断时两者均减低，严重者血红蛋白可降至30g/L。一般为正细胞、正色素性。 白细胞 增高者多见。可达100 109/L，也有低于1.0 109/L 血小板 多减少。,骨 髓 象,典型者有核细胞增生明显或极度活跃，有关系列的原始细胞和幼稚细胞明显增多。 红系（除红白血病）大多明显减少。 巨核细胞明显减少。,细胞组织化学,细胞免疫学检查,采用单克隆抗体技术检测白血病细胞表面的

15、蛋白抗原。抗原和抗体系列根据分化群（cluster of differentiation，CD）的号码区别。 B淋巴细胞：CD19 T淋巴细胞：CD2，CD5，CD7。 髓细胞白血病：CD33。,细胞遗传学检查,应用细胞遗传学检查克隆性染色体异常。 有助于分型、预后。,诊 断,诊断依据：临床表现、血象、骨髓形态学和组织化学，进一步分型需参考细胞免疫学、细胞遗传学和分子生物学检查。 急性白血病：骨髓中白血病细胞30%。,治 疗,一、支持治疗 1、防治感染： 消毒、无菌护理、应用抗生素及G-CSF或GM-CSF、抗真菌药物。 2、改善贫血：成分输血。 3、控制出血： 输注血小板，止血药物，抗DIC

16、或纤溶异常的治疗。 4、预防尿酸性肾病：多饮水、口服别嘌呤醇,二、化 学 治 疗,1、化疗原则： 联合用药 早期用药 足量用药 间歇用药：白血病细胞增殖周期为5天左右，故一个疗程需持续710天，间歇12天后再进行下一疗程 个体化用药,2、治疗阶段： 诱导缓解阶段：白血病细胞10121310 89 巩固强化阶段：白血病细胞10890 缓解标准： 1. 临床表现消失。 2. 血象基本恢复正常。 3. 骨髓象骨髓增生活跃，原始细胞（白血病细胞）5%,3、抗白血病药物的分类：详见P367 烷化剂：环磷酰胺、马法兰等 抗代谢类：阿糖胞苷、甲氨蝶呤等 蒽环类抗生素：柔红霉素、米托蒽醌等 生物碱类：长春碱类

17、、三尖杉酯碱等 激素类：糖皮质激素 其他：鬼臼类、门冬酰胺酶等,急性淋巴细胞白血病的诱导治疗,诱导方案：VDP/VDLP/VDCP VCR：1.4mg/m2/W 4 6次 DNR：45mg/m2，d1 d3 Pred：60mg/天 4 6W 去甲氧柔红霉素、米托蒽醌可替代柔红霉素。 长春碱类药物可替代VCR。,急性非淋巴细胞白血病的诱导治疗,DA方案：完全缓解率60%80%。 柔红霉素+阿糖胞苷，去甲氧柔红霉素、米托蒽醌可替代柔红霉素。 用法：柔红霉素45mg/m2/天，d1d3 阿糖胞苷100200mg/天，d1d7 HA方案： 三尖杉或高三尖杉+阿糖胞苷。,巩固治疗,急性淋巴细胞白血病：

18、VDP/VDCP/VDLP/DA/ MD-Ara-C 急性非淋巴细胞白血病： DA/HA/MD-Ara-C,急性早幼粒细胞白血病的治疗,全反式维甲酸：3040mg/天 三氧化二砷： 10mg/天 化疗,髓外白血病的防治,中枢神经系统白血病： 鞘内注射：MTX/Ara-C+Dx 头颅放疗 睾丸白血病： 放疗,三、造血干细胞移植,1、骨髓移植 异体（同基因、异基因） 自体 2、外周血干细胞移植 3、脐血干细胞移植 4、胎肝干细胞移植,出血性疾病概述,概念,指止血或凝血功能障碍导致的自发性出血或轻微损伤后出血不止的一组疾病。,正常止血机制,血管机制 血小板机制 凝血机制,一、血管机制 血管收缩 胶原

19、暴露 释放血管性血友病因子(vWF) 表达组织因子 释放组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(t-PA),二、血小板机制 形成血小板血栓，修复血管 血栓素A2 (TXA2) 收缩血管、诱导血小板聚集 释放血小板第3因子(PF3) 激活F及F,三、凝血机制 1、 凝血活酶生成 2、凝血酶生成 3、纤维蛋白生成,凝血活酶生成： 外源性途径 内源性途径 凝血活酶：Ca2+存在下，Fa、FV与PF-3形成的复合物。,抗凝与纤维蛋白溶解机制,一、抗凝系统的组成及作用 抗凝血酶-(AT-)：占血浆生理性抗凝活性的75%，主要灭活Fa及凝血酶，对Fa、a、a等也有一定作用。,蛋白C系统：蛋白C(PC)、蛋白S(PS)

20、及凝血酶调节蛋白(TM)等 组织因子途径抑制物 肝素：主要抗Fa及凝血酶，并促进内皮释放t-PA,二、纤维蛋白溶解系统 一)、组成： 纤溶酶原(PLG) t-PA 尿激酶性纤溶酶原激活剂(u-PA) 纤溶酶相关抑制物,二)、激活途径： 内源性途径 外源性途径,出血性疾病分类,一、血管壁异常 先天性或遗传性 获得性,二、血小板异常 一)、血小板数量异常 血小板减少 血小板增多 二)、血小板质量异常 遗传性 获得性,三、凝血异常 先天性或遗传性 获得性 四、抗凝及纤维蛋白溶解异常 五、复合性止血机制异常 先天性或遗传性 获得性,出血性疾病诊断,一、病史 二、体格检查 三、实验室检查 筛选试验 确诊

21、试验 特殊试验,一)、筛选试验： 出血时间(BT) 毛细血管脆性试验 血小板计数 血块收缩试验 凝血时间(CT) 部分激活的凝血活酶时间(APTT) 凝血酶原时间(PT) 凝血酶原消耗时间(PCT) 凝血酶时间(TT),二)、确诊试验 1. 血管异常 2. 血小板异常 3. 凝血异常 4. 抗凝异常 5. 纤溶异常,三) 、特殊试验 蛋白质结构分析 氨基酸测序 基因分析 免疫病理学检查,出血性疾病的防治,一、病因防治 二、止血治疗 补充血小板、凝血因子 止血药物 局部处理 三、其他治疗,特发性血小板减少性紫癜(ITP),定义,是一种由于血小板破坏增多而引起的常见出血性疾病 。亦称为原发性或自身

22、免疫性血小板减少性紫癜，特点为外周血血小板减少，骨髓巨核细胞发育成熟障碍，以皮肤粘膜或内脏出血为主要表现。,病因和发病机制,1、感染：约80的急性患者在发病前2周左右有上呼吸道感染史；慢性患者常因感染而致病情加重；病毒感染后发生的患者，血中可发现抗病毒抗体或免疫复合物，并证实抗体滴度及免疫复合物水平与血小板计数及寿命呈负相关 2、免疫因素：80以上患者血小板表面可检测到抗体（血小板相关抗体）；正常血小板输入患者体内，其生存期明显缩短，而患者血小板在正常血清或血浆中存活时间正常；激素及近年开展的血浆置换、静注丙种球蛋白等治疗有效 3、肝、脾作用 4、其他：如雌激素、遗传等,临床表现：分急性型和慢

23、性型，病程2周为急性型，病程数年为慢性型。,（一）急性型：多见于儿童，发病前常有上呼吸道病毒感染史，起病急，出血严重。患者有突发性淤点，淤斑，鼻衄及内脏黏膜出血，但颅内出血则很少发生。多为自限性，80不经治疗常在6个月内自动恢复正常。 （二）慢性型：多见于年轻及中年妇女。男女之比为1：3。不易查到诱因，常隐匿起病，反复有出血倾向，以淤点、鼻衄和月经增多为主。有时因拔牙、手术或创伤后出血延长而引起重视。重要部位的出血和颅内出血是潜伏的致命并发症。无自愈倾向，常迁延不愈。反复发作常有轻度脾大。,实验室检查,（一）血液检查： 1、血小板减少：急性型20 109/L 慢性型 （3080） 109/L

24、2、血小板形态异常及平均容积增大 3、血块回缩不良 4、出血时间延长 5、凝血酶原消耗试验不良 6、束臂试验阳性,（二）骨髓检查：巨核细胞成熟障碍，产生血小板巨核细胞明显减少 （三）血小板抗体检查：血小板相关免疫球蛋白增高，血小板相关补体增高 （四）血小板寿命缩短,诊断,1临床表现：皮肤出血点，淤斑，便血，龈血，月经过多等。2多次化验检查血小板减少。3脾脏不增大或仅轻度增大。4骨髓象：巨核细胞计数正常或增多，分类以幼稚型为主，产生血小板巨核细胞减少或缺乏，血小板形成减少或缺乏 5、下列5项之一：泼尼松治疗有效、脾切除治疗有效、PAIg增高、PAC3增高、血小板寿命测定缩短,治疗,1、糖皮质激素

25、：为首选治疗； 2、脾切除：是治疗的有效方法之一 3、免疫抑制剂：对难治性病人，单用激素无效，可试用免疫抑制剂治疗。 4、输血或输血小板悬液 5、难治性ITP治疗： （1）达那唑 （2）大剂量丙种球蛋白 （3）大剂量维生素C （4）血浆置换 （5）中草药制剂,预防,1控制饮食，避免辛辣食品和质地坚硬食品以免发生或加重出血。2避免外伤，以防止或加重出血。3避免劳累，防止感染和出血,甲状腺功能亢进症(Hyperthyroidism),定义：,是由多种原因引起甲状腺激素分泌过多所致的一组临床综合征，简称甲亢 病因分类： 甲状腺性： Graves病(毒性弥漫性甲状腺肿) 多结节性毒性甲状腺肿 毒性腺瘤

26、,垂体性甲亢 异源性TSH综合征 卵巢甲状腺肿： 甲状腺炎伴甲亢 药源性甲亢,弥漫性甲状腺肿伴功能亢进症,病因和发病机制,遗传易感性 环境因素 自身免疫性疾病 免疫调控紊乱 Ts细胞功能缺陷，产生自身抗体，如TRAb,临床表现,甲状腺激素分泌过多的表现 弥漫性甲状腺肿大 甲亢眼症 浸润性皮肤病变,一.甲状腺激素（T3、T4）分泌过多的表现,(一)高代谢症群： 皮肤潮热 多汗怕热 胃纳亢进，多食易饥但体重减轻 易感乏力,(二)神经系统： 情绪激动，易怒，失眠 双手细震颤、腱反射亢进 严重者精神异常,(二)心血管系统： 1、心动过速，休息或睡眠时仍快，与代谢率升高呈正相关，为本病特征之一 2、心律

27、失常：以早搏多见 3、心音与杂音：第一心音亢进，收缩期杂音 4、心脏肥大、扩大 5、收缩压增高、脉压差增大,(四)消化系统： 善饥多食，体重减轻 病情轻的年轻人：体重可能增加 病情重的老年人：食欲可能下降 大便不成形，可有腹泻 恶心、呕吐、腹痛可能是危象先兆 严重者肝损，低蛋白血症、黄胆,(五)运动系统 (1)甲亢性肌病：中年男性居多，表现为肌无力，肌萎缩，以四肢近端肌肉为甚，起病缓慢，进行性发展 (2)周期性麻痹：以东方国家多见，男性较多，可能与钾代谢紊乱有关(低血钾)，表现为松弛型麻痹，以下肢最多见，严重者四肢、呼吸肌麻痹,(3)重症 肌无力 甲亢伴重症肌无力：发病率 1% 重症肌无力伴甲

28、亢：发病率36 以眼肌和延髓肌无力最常见 表现面部肌肉无力、咀嚼、吞咽、说话功能障碍,(六)生殖系统： 月经紊乱 男性乳房发育 (七)内分泌系统： 交感兴奋，但血儿茶酚胺一般不高,(八)造血系统： 外周血中性粒细胞、白细胞总数降低 淋巴细胞正常或增高 血小板和凝血指标正常 10患者脾肿大、淋巴结肿大,(九)代谢变化 蛋白质代谢： 合成和分解都增强，以分解代谢为主 糖代谢：糖耐量异常，餐后高血糖，甚至糖尿病 脂代谢： 合成和分解都增强，分解超过合成,二. 甲状腺肿,甲状腺肿大程度不一，以中度肿大居多 双侧、弥漫性、随吞咽活动 质地软而带韧、表面光滑 可能有结节 可闻及血管杂音 触诊可能有震颤,三

29、.甲亢眼征,(一)良性突眼(非浸润性突眼) 仅有眼症： 凝视症 瞬目减少症 上睑挛缩症 眼睑颤动症 皱额减退症 辐辏无能症,(二).恶性突眼(浸润性突眼) 见于50的病例，与病程、甲亢严重程度无关,四.浸润性皮肤病变,多见于胫前、足背 皮肤厚而硬，酷似橘皮,五、特殊临床表现及类型 甲状腺危象(thyrortoxic crisis) 甲亢性心脏病 淡漠型甲亢 T3型甲亢、T4型甲亢 亚临床型甲亢 妊娠期甲亢 胫前粘液水肿 Graves眼病,甲状腺功能亢进危象,定义： 在甲亢未得到治疗或虽治疗但病情未得到控制的条件下，因某种应激使病情加重，达到危及生命的状态。,诱因： 外科危象：大大减少 内科危象

30、： 感染 骤停抗甲状腺药物 放射性131碘治疗 过度挤压甲状腺 脑血管意外 酮症酸中毒 激动 外伤 非甲状腺手术,临床表现： 各种甲亢表现进一步加重 高热(39以上) 严重心动过速(HR 140次/分) 神志改变 多脏器受损 甲状腺激素的增加不十分突出,实验室及其他检查 （一）基础代谢率：脉率脉压111或0.75(脉率0.74脉压）72 正常1015 （二）血清甲状腺激素测定 常用的指标：TT3、TT4、FT3、FT4和TSH 1、TT4、TT3： 是检测甲状腺功能的基本指标，但易受多种因素的影响，总的TT4（或TT3）由结合的和游离的两部分构成，后者仅占10%左右；,2、FT3、FT4：为判

31、定甲功状态的敏感指标，不受TBG的影响；是判定甲功状态的敏感指标，不受TBG的影响； 3、TSH 传统的测定法(RIA)不能测出TSH正常水平的低限；近年采用IRA(免疫放射分析法)明显提高了测定的敏感性,现已广泛用于甲亢和甲减的诊断和治疗监测。 4、131I摄取率（Thyroid 131I uptake）: 典型病人 3小时25，24小时45，且高峰前移。 5、促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验,131I摄取率,治 疗,一.一般治疗：保持心情舒畅、注意休息，补充足够蛋白质、糖和维生素。酌情给予镇静剂及减慢心率药。 二、甲状腺功能亢进的治疗 (一).抗甲状腺药物：以硫脲类为主，包括硫氧嘧啶

32、类和咪唑类 1、作用机制： 抑制甲状腺内碘的氧化和有机化 抑制甲状腺激素的合成 丙基硫氧嘧啶还能抑制T4向T3的转化,2、适应证： 轻、中度甲亢 轻、中度甲状腺肿大 青少年、儿童、新生儿甲亢 严重突眼 合并妊娠 不宜手术的病人 术前准备,3、禁忌证： 对药物过敏 甲状腺特别肿大 难以长期服药或随访 腺瘤引起的甲亢 哺乳妇女,3、剂量、疗程和疗效 （1）长程疗法：分3个阶段（治疗量阶段、减量阶段、维持量阶段） （2）单剂短程疗法 （3）阻断替代疗法 （4）联合疗法,5、副作用： （1）粒细胞减少症和粒细胞缺乏症：在用药后48周逐渐或突发，常表现为咽痛、发热 用药初期严密观察白细胞及其分类 必须停

33、药指征：WBC3000/mm3，中性 50% (绝对计数1500) 可通过抗生素、激素、升白药、集落刺激因子 治疗 （2）皮疹：常于用药初期发生，可通过减少剂量、加用抗组胺药或脱敏治疗 （3）肝脏损害,(二).放射性131碘治疗 适应证： 中度甲亢，年龄30岁以上 药物过敏 不宜手术 某些结节性高功能性甲亢,禁忌证： 妊娠、哺乳妇女 年龄低于20岁 严重心、肝、肾功能衰竭，活动性结核 白细胞3109/L或中性低于1.5109/L 严重浸润性突眼 甲亢危象 甲状腺不能摄碘,(三).手术治疗 适应证： 中、重度甲亢，长期服药无效，停药复发 有压迫症状 胸骨后甲状腺肿 结节性甲状腺肿伴甲亢 禁忌证：

34、 较重的浸润性突眼 不能耐受手术 妊娠早期和晚期,（四）甲亢危象的治疗 原则： 抑制甲状腺激素的合成、释放 拮抗甲状腺激素的外周作用 逆转失代偿机制 去除、治疗诱因 支持全身,甲亢危象治疗： (一).抑制新激素的合成：大剂量抗甲状腺药物 PTU 6001000mg P.O负荷量 200 250mg，q4h P.O (二).抑制新激素的释放： 复方碘液3060滴，以后1530滴 q46h 需在应用抗甲状腺药物后1小时才能应用,（三） 降低周围组织对甲状腺激素反应 -受体阻滞剂 （四）糖皮质激素的应用：可提高机体的应激能力，减少甲状腺素的释放和抑制T4转变为T3 （五）对症治疗：降温、补液、防治感

35、染等,五.浸润性突眼的治疗 (一)局部治疗 (二)全身治疗： 低盐、利尿 甲状腺片 突眼3级以上，可用强的松 环磷酰胺 其他：垂体或球后放射治疗、眶内减压术等,糖 尿 病 diabetes mellitus,定义： 糖尿病是一种综合症，是由于血中胰岛素相对或绝对不足，或伴靶组织细胞对胰岛素的敏感性降低引起体内代谢失调及高血糖。,糖尿病目前发病情况： 随着人们生活水平的提高，饮食结构的改变，近年来糖尿病发病率逐年上升，其中最快的是发展中国家。 我国糖尿病发病率由0.67%(80年)上升至3.2%(96年)，中国现有糖尿病患者估计约4000万。,全球糖尿病人已超过1.9亿,糖尿病最多的国家是印度,

36、其次是中国，第三是美国(6%)。 发病率最高的是南太平洋岛国瑙鲁， 50岁以上的人群几乎2个人就有1人患糖尿病。,糖尿病的发展现状与趋势 世界各国DM的发病率均在上升，其中90%为2型糖尿病 据国际糖尿病研究所（IDI）2003年报告，全世界现有糖尿病（已经诊断）约1.94亿，到2025年将突破3.33亿 发展中国家增长的速度超过了发达国家。（200%比45%），21世纪DM 将在中国、印度等发展中国家流行,糖尿病分类 根据1997年ADA建议，分为4个类型： 一 1型糖尿病 该型病情重、发病急、有酮症倾向; 年龄主要是幼年及青少年，较瘦小。 患者胰岛细胞破坏引起胰岛素绝对缺乏。,1. 免疫介

37、导糖尿病 本型是由于胰腺细胞发生细胞介导的 自身免疫反应损伤而引起。,自身免疫反应标志有： 胰岛细胞自身抗体（ICA） 胰岛素自身抗体（IAA） 谷氨酸脱羧酶自身抗体（GAD）,约8590%的病例有一种或几种自身抗体阳性。,2. 特发性糖尿病 较少见， 具有1型糖尿病表现而无明显病因学发现 始终没有自身免疫反应的证据， 胰岛素缺乏的表现明显， 可频发酮症酸中毒。,二 2型糖尿病 此类患者病情较轻，起病缓慢， 肥胖者较多. 主要原因是胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷。本型较少发生酮症酸中毒. 对磺脲类口服降糖药有效。 有较强的遗传易感性。,三 其他特殊类型糖尿病 1. 胰岛细胞功能基因异常: 细胞功能

38、中的单基因缺陷,有代表性的是青年人中的成年发病型糖尿病（MODY）。,其特点： (1)至少5年内不需用胰岛素治疗。 (2) 诊断糖尿病时年龄25岁。 (3) 无酮症倾向。 (4)空腹C-肽0.3 nmol/L， 葡萄糖刺激后 0.6 nmol/L。 (5)有3代或3代以上常染色体显性遗传 史。,2. 胰岛素受体基因异常 胰岛素敏感性降低与受体缺陷有关。 3. 胰腺外分泌疾病 如胰腺炎等引起的高血糖状态。 4. 内分泌疾病 如肢端肥大症、柯兴综合症、甲亢等， 可引起继发性糖尿病。,四 妊娠期糖尿病（GDM） 妊娠时发现葡萄糖耐量减低或明确的糖尿病，均可诊断为GDM。 在妊娠结束后6周按血糖水平再

39、评估。 糖尿病 空腹血糖过高（IFG） 糖耐量减低（IGT） 正常血糖,病因和发病机制 一、1型糖尿病 1型糖尿病的发生应具备: 易感基因和环境因素 在易感基因和环境因素的共同作用下诱发 胰岛细胞自身免疫引起胰岛细胞损伤.,在环境因素中病毒感染是重要因素， 病毒感染可直接损伤胰岛组织引起糖尿病， 也诱发自身免疫反应导致糖尿病。,二 2型糖尿病 1、遗传因素 研究发现，有糖尿病家族史的比无家族史 的发病率明显增高，为后者的340倍. 其父或其母有糖尿病或双亲皆有糖尿病的患者，均有很大遗传倾向。,2型糖尿病具有更强的遗传倾向。 糖尿病患者遗传给下一代的不是病的本身，而是遗传易发生糖尿病的体质. 临

40、床上称之为易感性。,2、环境因素 （1）肥胖 肥胖常常是糖尿病的早期状态，是重要的诱发因素，特别是中心型肥胖，是决定糖尿病危险因素的一个重要原因。 （2）饮食 饮食结构的改变，高脂、高热量、食物摄入的增加、营养过剩，成为糖尿病的发生因素。,3. 体力活动减少 西方化的生活方式，上班路上缺乏体力活动，上班期间有自动化设施，业余时间看电视，家务劳动半自动化。 4. 应激状态 随着社会发展人们承受的 应激机会增多，易使人情绪紧张、波动，造成心理压力。,胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷 是 2型糖尿病发病机制的两个基本环节和特征。,2型糖尿病的发展,2型糖尿病,IGT,糖代谢受损,正常血糖代谢,胰岛素敏感性

41、 胰岛素分泌 大血管疾病 30% 50-100% 50% 50% 70-150% 40% 70% 150% 10% 100% 100%,胰岛素抵抗,肝糖生成,内源性胰岛素,餐后血糖,空腹血糖,内源性胰岛素,IGT, 4 7 年 ,“诊断糖尿病”,显性糖尿病,糖尿病的自然病程,微血管,大血管,病理生理 胰岛素缺乏是糖尿病的病理生理主要环节 1. 糖代谢紊乱: 葡萄糖在肝、肌肉和脂肪组织的利用减少 及肝糖输出增多是发生高血糖的主要机制。,2. 脂肪代谢紊乱: 糖尿病时，脂肪组织将葡萄糖转变为脂肪和 脂肪酸因脂化能力下降，脂肪合成减少。由于 胰岛素缺乏，脂蛋白酶合成减少，活性减低， 血游离脂肪酸和甘

42、油三脂浓度增高。,在胰岛素极度缺乏时和机体能量不足的条件下，脂肪大量动员分解，产生大量酮体，若超过机体对酮体的氧化能力时，形成酮症，进一步发展为酮症酸中毒。 3. 蛋白质代谢紊乱: 蛋白质合成减弱，分解代谢加速，导 致负氮平衡。,临床表现 糖尿病可以表现为“三多一少”。 1型糖尿病患者三多一少症状明显。 2型糖尿病患者起病缓慢，症状相对较轻甚至缺少症状。有的仅表现为乏力，有的出现并发症后促使其就诊，如视物模糊、牙周炎、皮肤感染等。,一、多尿 二、多饮 三、多食 四、体重减轻 五、乏力 六、并发症,（一）急性并发症：酮症酸中毒、高渗性糖尿病昏迷等 （二）慢性并发症： 1、糖尿病性心脏病：心脏微血

43、管病变和心肌代谢紊乱引起 糖尿病心肌病.表现为心力衰竭、心率失常、心源性休克。 2、糖尿病性血管病变:主要是大、中动脉粥样硬化，引起冠心病、脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等。,冠心病和脑血管病造成较高的死亡率， 下肢血管病变严重时可引起糖尿病足，表现为足部溃疡、大庖、坏疽、溃疡等。,3、糖尿病性肾脏病变：主要为肾小球性硬化、肾动脉硬化等；常以尿蛋白为标志，通过尿常规检查或尿微量白蛋白、B2微球蛋白检查而发现。 以后逐渐出现肾功能不全，是1型糖尿病的主要死亡原因。,糖尿病肾病发生、发展分五期 1期：糖尿病早期，肾脏体积增大。 2期：肾小球毛细血管基底膜增后。 3期：早期肾病，出现微量白蛋白尿

44、。 4期：临床肾病，24小时尿蛋白0.5g。 5期：尿毒症。,4、 眼部病变： 10年以上的糖尿病病人，大部分合并 程度不等的视网膜病变，最后可引起失明。 眼底病变往往和糖尿病肾病并存。,视网膜病变按眼底改变分六期： 1期：微血管瘤，出血。 2期：微血管瘤，出血并有硬性渗出。 3期：出现棉絮壮软性渗出。 4期：新生血管形成，玻璃体出血。 5期：机化物增生。 6期：继发性视网膜脱离，失明。,5、神经病变 周围神经病变最常见. 常表现为末梢神经炎，造成感觉异常，分布如袜子或手套状，伴麻木、灼热、刺痛等。 常引起植物神经病变，如腹泻或便秘、 心动过缓或过速；出汗异常，多汗 或少汗；尿潴留、尿失禁等,

45、6、皮肤、肌肉、关节病变 7、糖尿病足：因末稍神经病变、足部供血 不足 和细箘感染引起。 表现为足部疼痛、潰痒、水疱、肢端坏疽， 统称糖尿病足。,实验室检查 1. 尿糖测定 尿糖阳性是发现糖尿病的线索，也是 判定糖尿病疗效的参考指标. 正常情况下尿糖应阴性，但阴性不能 排除糖尿病，阳性也不能诊断为糖尿病.,某些人可呈生理性尿糖阳性，如一些老年人、妊娠状态等。 尿微量白蛋白测定: UAG20ug/分为异常; UAG20200ug/分为早期糖尿病肾病; UAG200 ug/分为为临床糖尿病肾病;,2. 血糖测定: 可取静脉血浆或毛细血管全血或静脉全血来检查. FPG :3.95.6mmol/L 。

46、应早晨8点前抽血检测. 2hPG:当日应和平常一样进食和用药. 随机血糖:一天中任合时间均可检测.,3. 葡萄糖耐量试验（OGTT） 当血糖升高，未达标时可做OGTT, 75克葡萄糖耐量试验: 75克葡萄糖纯粉溶于300毫升水中，5分钟内饮完,从喝第一口糖水时记时. 服完后1/2h、1h、2h、3h测血糖。,馒头餐试验: 100克面粉制作的馒头相当于75克 葡萄糖.不习惯吃馒头的,等量的米饭也可以.,4. 糖化血红蛋白测定 目前主要测定HbA1c，因红细胞在血环中的寿命约为120天，故HBA1c可反映当前13个月(2个月)血糖总体水平。,正常:36%，不同实验室有异。 一般认为: 8%为控制不

47、良. 该项检查为糖尿病近期病情控制好坏 最有效和最可靠的指标。,5. 血浆胰岛素和C-肽测定 血胰岛素水平测定对评价胰岛细胞功能有重要意义。 C-肽和胰岛素以等分子数从胰岛细胞生成及释放，由于C-肽不受外源性胰岛素影响，故能较准确反应B细胞功能。,正常人： 空腹基础胰岛素水平为:520mU/L； 基础C-肽水平为:0.4nmol/L；,胰岛素释放试验: 口服100克葡萄糖,于0分.30分.60分.120分. 和180分钟采血测胰岛素.,正常人空腹胰岛素水平为:520mU/L；口服葡萄糖刺激后应增加520倍,高峰在3060分钟， C-肽水平升高56倍。 糖尿病人早期是高峰延迟; 随着病程的延长,

48、大多数2型糖尿病人胰岛储备功能差.,诊断和鉴别诊断 正常人: FBG 6.0mmol/L ; 餐后2h血糖 7.8mmol/L,糖尿病诊断新标准,1、糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平 11.1mmol/l(200mg/dl)或 2. 空腹血浆葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/l (126mg/dl)或 3. 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平11.1mmol/l(200mg/dl) 儿童的糖尿病诊断标准与成人一致,糖尿病诊断注意点,在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一 复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确 急性

49、感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应 激过后复查,糖调节受损,指任何类型糖尿病（DM）的糖尿病前期状态,糖调节受损（IGR）有两种状态： 空腹血糖受损（Impaired Fasting Glucose,IFG) 及糖耐量受损(Impaired Glucose Tolerance,IGT，原称糖耐量减退或糖耐量低减)。 IFG及IGT可单独或合并存在,IGR及糖尿病诊断标准（静脉血浆糖值）,治 疗 糖尿病的治疗包括: 饮食治疗、运动治疗和药物治疗。,治疗的原则和控制的目标,纠正糖尿病患者不良的生活方式和代谢紊乱以防止急性并发症的发生和减小慢性并发症的风

50、险 提高糖尿病患者的生活质量和保持患者良好的感觉是糖尿病治疗目标中不可缺少的成分 考虑到患者个体化的要求并不可忽略患者的家庭和心理因素,综合性的治疗 饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和药物治疗 降糖、降压、调脂、改变不良生活习惯,一、饮食治疗：饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制糖尿病手段中不可缺少的组成部分。不良的饮食习惯还可导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖的出现和加重 1.合理控制热量，争取达到标准体重。控制体重在正常范围内, 保证青少年的生长发育 2.平衡膳食，保证营养需要。 3.避免高糖食物，如：糖果、点心、饮料、 香焦、桔子

51、。,4.避免油腻食物，如：肥肉、油炸食品。 5.多吃富含食物纤维的食品， 如：疏菜.粗粮。 6.烹调以清淡为主。 7、单独或配合药物治疗来获得理想的代谢控制（血糖、血脂、血压) 8、饮食治疗应尽可能做到个体化 9、限制饮酒，特别是肥胖、高血压和/或高甘油三酯血症的病人,计算每天所需热量 根据每人的体重、职业、年龄等具体而定。 总体的原则掌握，适当加以注意就可以了。,平衡膳食 蛋白质、脂肪、碳水化合物为三大营养素: 蛋白质必占比例1525%。 脂肪所占比例2530%。 碳水化合物所占比例为5060%。 高纤维饮食：1020g/d,饮食计算法： 碳水化合物及蛋白质每克产热4kcal 脂肪每克产热9

52、kcal 三餐总热量分配： 一般为15、25、25 或13、13、13,二、运动治疗 方法： 不宜参加比赛和剧烈的运动，应循序惭进。 选择自已爱好的、合适运动，如打网球、 羽毛球、篮球、游泳、慢跑等、散步等。 运动时间的安排，每天3060分钟。 运动强度以中等有氧运动为宜。,三. 药物治疗 口服降糖药主要有5类： 磺脲类、双胍类、a葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类和餐时血糖调节剂。,（一）磺脲类（SU） 机制： 磺脲类为胰岛素促分泌剂，能刺激胰岛细胞释放胰岛素，增加体内胰岛素水平；加强胰岛素与受体的亲和力，增加靶细胞胰岛素受体数目；增加外周组织对葡萄糖的摄取及利用,常用药物有： 甲苯磺丁脲、 氯

53、磺丙脲 格列苯脲（优降糖） 格列吡嗪（美吡达、糖定清） 格列齐特（达美康） 格列喹酮（糖适平） 格列美脲(万苏平),服药注意事项 一般在饭前服用。 主要副作用是低血糖，老年人应特别注意。 初治病人尽量不用或减少用此类药。,(二) 双胍类 通过抑制糖原异生及糖原分解，增加外周 组织对葡萄糖的摄取和利用，从而降低血糖。 双胍类还可减低食欲，降低体重. 因而更适用于肥胖的2型糖尿病患者。,1. 苯乙双胍，降糖灵，价格便宜。 2. 二甲双胍，降糖片(美迪康)。 该类药主要副作用是: 胃肠道反应，在饭后服用为好。,（三）葡萄糖苷酶抑制剂 通过抑制小肠粘膜上皮细胞表面的葡萄糖苷酶而延缓碳水化合物的吸收，降

54、低餐后高血糖。 该类药有：拜糖平和倍欣。,适应症： 1. 新诊断的2型糖尿病。 2. 2型糖病较肥胖，高胰岛素血症患者。 3. 应用其它降糖药效果不满意，尤其 是餐后血糖控制不佳者。 副作用： 主要副作用是腹部不适、胀气。开始剂量要小，应在第一口饭时嚼碎服下。,（四）噻唑烷二酮类（TZD） 为胰岛素增敏剂，可提高外周组织对胰岛素的敏感性。目前常用的有两种。 1. 罗格列酮: 如文迪雅。 2. 吡格列酮 :如瑞彤等。 适用于一些存在胰岛素抵抗明显的患者。,（五）非磺脲类胰岛素促泌剂（餐时血糖调节剂） ：控制餐后血糖。 1. 瑞格列奈，如诺和龙，浮来迪。 2. 那格列奈，如唐立。,五、胰岛素治疗： （一）适应症 1. 1型糖尿病，需终生胰岛素替代 治疗。 2. 2型糖尿病,经口服降糖药治疗效果不好的。 3. 出现急慢性并发症时。 4. 应急：手术、外伤、妊娠、分娩时。 5. 2型糖尿病较重的，身体状况较廋、较差的。,（二）制剂类型 1.短效胰岛素 2.中效胰岛素 3.长效胰岛素,短效： 普通胰岛素(regular insulin，R