《肠外与肠内营养支持》ppt课件

1、1、肠外和肠内营养支持、0、2、肠外和肠内营养支持是现代治疗学的重要组成部分，对疾病的治疗具有不可替代的作用。 最初由外科压电石英实施，也有人称之为外科营养。 包括肠内营养(ENteral nutrition，en )和肠外营养(parenteral nutrition，PN )在内的肠外和肠内营养支持目前已从外科治疗领域扩展到内科、神经科、妇产科、儿科、重症监护室等多个领域。3、PN和EN的营养液都是由中小分子的营养素组成，含有多种氨基酸、长链和中链脂肪酸、糖类、均衡的维生素、均衡的微量元素体等营养成分，与普通的食物营养成分有着根本的不同。 这些个的应用在阻止患者营养状况进一步恶化、加快创伤

2、愈合、促进氮平衡、纠正酸碱和电解质紊乱、增强机体免疫力、提高手术治愈率等方面发挥了重要作用。4、肠外营养(parenteral nutrition，PN):即静脉内营养是指通过静脉系统补充营养和体液的营养支持方式。 根据患者的情况，可以考虑采用部分或全部这种营养支持方式。 前者称为部分肠外营养(PPN )，后者称为完全肠外营养(TPN )。5、肠外营养、肠外营养(parenteral nutrition，PN )是经静脉输送患者的必要营养要素，含有热(碳水化合物、脂肪乳剂)、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质和微量元素体。6，1，PN的适应症：1 .胃肠阻塞2 .胃肠吸收功能故障1 )广泛小肠

3、切除术70% (短肠综合征)2)小肠疾病3 )放射性肠炎4 )严重拉肚子5 )顽固呕吐，7，3 .大量放射性射线治疗，化学疗法或移植骨髓患者4 .中，严重急性胰腺炎5 .蛋白质热营养不良6 .高分解代谢状态严重感染，烧伤、 创伤7 .炎症性肠管疾病8 .围手术期9 .宫内孕剧吐或神经性厌食10.7天以上不能进食者，确定8 .2 .肠外营养支持的禁忌症没有明确的治疗目的，或无法治愈，没有复活的希望，使治疗者持续盲目的延长。 (二)心血管功能紊乱和严重代谢障碍期间，需要联特罗尔和纠正者。 (3)患者胃肠功能正常或适应肠内营养者。 (四)患者一般情况良好，仅短期肠外营养，预计所需时间不足5天者。 (

4、5)原发病应立即进行急诊手术者。 需要紧急手术的重症腹部创伤、完全性肠梗阻患者等，强烈要求术前的肠外营养支持，不应该使核电站的治疗延迟。9、3、PN支持的方法，适用于经外周静脉的肠外营养途径：短期肠外营养(2周)、营养液渗透压低于1200mOsm/LH2O者中心静脉置禁或不能者导管感染者或脓毒症者。 长处和短处：该方法简便，可避免中心静脉置管相关并发症(机械、感染)，且易早期发现静脉炎的发生。 缺点是输液渗透压不太高，必须反复穿刺，容易发生静脉炎。 所以不应该长期使用。 (1)适应证：肠外营养超过2周，营养液渗透压超过1200mOsm/LH2O。 (2)留置途径：经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢外

5、周静脉到达上腔静脉。 优缺点：锁骨下静脉置管便于活动和护理，主要并发症为气胸。 经颈内静脉置管，颈部活动和贴剂制剂略有限制，局部血肿、动脉损伤及置管感染的并发症较多。 外周静脉至中心静脉置管(PICC ) :贵要静脉比头静脉宽，容易置管，可避免气胸等重症并发症，但血栓性静脉炎与插管错位的发生率及操作困难度增加。 不应该采用的肠外营养途径是颈外静脉和股静脉，前者的置管偏离率高，后者的感染性并发症高。11、4、肠外营养制剂肠外营养液的成分均由小分子营养素组成。非蛋白质能量是由糖类和脂肪的平衡来提供的。 (1)糖类中最易获得、最经济、最适合静脉注射、代谢和利用于人体组织的是葡萄糖，也是肠外营养支持治

6、疗时的主要能量供给物质之一。 但是，生物代谢、葡萄糖利用的能力受到限制，供给过多或进口过多的情况下，多馀的葡萄糖脂肪沉着于肝脏而变成脂肪肝，因此，每天的葡萄糖供给量为24g/kg.d，不适合300400g。 葡萄糖占总热量的5060。 (12 )脂肪的营养价值值主要提供能量，其次提供生物合成所需的碳原子和必须脂肪酸。 脂肪不能直接进入静脉，必须制成微细粒子的乳剂才能静脉注射。 早期肠外营养中的非蛋白质能量是以葡萄糖为基础的单一能量，随着压电石英药工业的发展和营养支持技术的完善，到20世纪六十年代初，由Wretlind等代表开发的用大豆油精制的脂肪乳剂已经在临床上安全使用。 开创了肠外营养中的非

7、蛋白质能量从单一能量转变为双重能量的历史。 脂肪乳剂的接触剂量，成人每天提供约12gkg.d，约占2030。 氨基酸氨基酸构成肠外营养中的氮源，目前复方氨基酸溶液的品种很多，都以一定模式配制，如人乳模式、全蛋模式和必需氨基酸模式等。 可归纳为平衡型和不平衡型的氨基酸溶液。 平衡型复方氨基酸：溶液中除必需氨基酸外，还必须含有一定量的必需氨基酸。 当必需氨基酸与非必需氨基酸的比例一般达到1:13时，可有效用于机体，多用于简单的营养失调营养支持。 不平衡型氨基酸溶液：处方设计往往是基于某些疾病的代谢特征，如治疗肝昏迷的高支链低芳香族氨基酸比率复方氨基酸溶液治疗肾功能衰竭的以必需氨基酸为主的复合氨基酸

8、溶液。 不平衡型氨基酸溶液兼有代谢支持和治疗的作用。 选择取决于应用目的、病情等因素。14、(4)维生素水溶性维生素在体内没有积蓄，不能进食时，可以每天推荐量补充的脂溶性维生素在体内有一定的积蓄，短期禁食者不补充。 现在商品化的复合维生素制剂，包括水溶性和脂溶性，根据每天的推荐量配合，再加上每天静脉输液，应用方便。 不存在微量元素体正常进食或短期TPN中微量元素体不足的情况。 对于长期TPN，必须重视微量元素体的不足。 目前已知人体所需微量元素体有10多种，临床上亚金属铅、铜、铁元素、硒、铬、锰等具有实际意义。 这些个的元素体均与酶催化剂组成、三种营养物质的代谢、上皮生长、创伤愈合等大姨妈过程

9、有关。 目前有复合微量元素体制剂，其含量达到每日推荐量，每天只需加入一瓶补充液，预防微量元素体不足的目的几乎可以达到。16、5、肠外营养支持的并发症和肠外营养的防治是不同于肠内营养的强制性营养支持手段，由于不同于正常口服摄入时的大姨妈过程，易出现更多并发症。 (1)静脉穿刺置管相关并发症并发症的发生与患者病情、体位、穿刺者的技术熟练程度和导管质量等因素有关。 1气胸2血管神经损伤3胸导管损伤4纵隔损伤5空气栓塞6心脏损伤7导管内血栓形成8导管错位和移位9静脉内血栓形成10血栓性静脉炎，17，(2)感染性并发症TPN相关的严重感染性并发症为导管性和肠源性感染。 随着肠外营养知识的普及和技术水平的

10、提高，导管性感染的并发症发生率明显降低，但肠源性感染的临床意义已经受到重视。1局部感染2导管性败血症3肠源性感染，18，(3)代谢性并发症1高血糖、高渗透性非酮症、昏迷2、低血糖休克3高脂血症和脂肪过载综合征4、氨基酸代谢紊乱5、电解质紊乱6肝胆系统损伤，19，(4)消化道并发症的长期禁食和TPN治疗破坏了肠道粘膜的正常结构和功能，肠粘膜上皮绒毛萎缩、变薄， 皱纹变平，肠壁变薄，受肠道屏障结构影响，功能减退，肠道菌转位易引起肠源性感染。 许多文献报道，谷氨酰胺是小肠黏膜细胞球中的一种特殊营养物质，在维持小肠结构与功能方面具有重要作用。20、(5)代谢性骨病长期使用TPN治疗的儿童易发生佝偻病。

11、 其原因是新生儿生长发育需要大量的钙元素和磷，而TPN溶液中所含的钙元素、磷却极其有限，不能满足新生儿代谢的需要，临床医生也许会感觉到，但经常忽略维生素d的适量供应。21、6、肠外营养监测、(1)临床监测1 .中心静脉插管后监测2 .体液平衡等监测(2)实验室监测氮平衡、血浆蛋白、血糖及电解质等项目，22、肠内营养(ENteral nutrition 肠内营养(enteral nutrition，en ) :一种通过胃肠口服或管饲的方法为代谢提供必要营养基质和其他各种营养素的营养支持方式。 广义的EN包括住院患者口服的普通饮食、软饭、半流质、流质等医院普通饮食、各种饮食治疗、饮食和代谢饮食等。

12、 EN的可行性取决于小肠是否具有吸收各种营养素的功能。 肠内营养的优点：1 .营养物质通过门静脉吸收输送到肝脏，有助于内脏蛋白质的合成和代谢调节。 2 .肠内营养改善和维持肠道黏膜结构和功能的完全性，有效防止肠道细菌易位。 3 .肠内营养符合大姨妈状态，循环干扰小。 4 .在同样的热能和同样的氮摄取量下，经肠内营养治疗患者的体重增加和氮贮存程度优于全肠外营养治疗。 5 .肠内营养对技术、设备要求低，操作方便，临床管理方便，云同步费用低。 基本原则：只要胃肠功能允许，采用经胃肠营养。24、一、实施EN的途径和适应证、1 .口服饲养2 .鼻胃管途径3 .鼻肠管途径4 .造口导管途径：胃造口、颈食道

13、造口、空肠造口等。 最常用的是空肠造口饲养途径。25、适应症：胃肠具有消化、吸收功能，但受疾病和治疗限制不能口服或难以口服的患者：因口腔手术、面部烧伤等原因进食、吞咽困难者； 食道狭窄、放射性食管炎或食道粘膜烧伤者脑血管病变、颅脑外伤或瓦斯气体中毒的昏迷患者痴呆症等意识障碍和饮食能力低的人有营养不良或营养不良的可能危重病人不能正常饮食的手术、创伤等高分解代谢患者。26，1口服法2管饲养法(1)一次给药：用注射器将调制好的肠内营养液通过饲养管注入10min以内。 250400ml毫升，每天46次。 患者早期不能忍受这种喂养方式，出现恶心、呕吐、腹胀、腹痛和拉肚子。 (2)间歇点滴：用重力点滴的方

14、法分阶段给予营养液。 将装有肠内营养液的容器通过输液管与饲养管连接，每次以3040min、间隔34h再次输液。 这种饲养方式产生的副作用比一次性给药少。 一次给药和间歇点滴仅用于胃内置管饲养方式。 二、EN的喂养方式，27，3 .连续注射通常通过输液泵每天连续24小时注射肠内营养液。 十二指肠和空肠饲养常常采用这种方法。 循环注入循环注入也是在输液泵的控制下继续注入肠内营养液，但在规定的时间内完成注入。 输血的时间通常在夜间。此方法常被用作白天活动的患者和口服方法。28、3、肠内营养注意事项1 .注射营养液时，患者应半卧位。 2、逐渐增加营养液浓度和给药速度，患者EN、肠内营养液渗透压高，开始

15、注入肠内营养液时，营养液浓度必须稀释到1/2或1/4，以缓慢的速度注入(例如25ml/h )。 624h后，根据患者对肠内营养液浓度的耐受力情况，逐渐提高注射速度，增加到100ml/h。 容量从300ml/d开始，第3天以后增加到了1500ml/d。 3 .肠内营养液的温度以37左右为宜。 4 .严格按照无菌要求，避免污染。 避免管腔堵塞。29、4、肠内营养制剂、非要素制剂(non-elemental diet )要素制剂(elemental diet )模块制剂(module diet )特别需要的制剂等都是流化态的饮食，可以用口饲养，也可以用管饲养。 (1)非要素制剂，非要素制剂(多聚体膳

16、，polymeric formulas ) :以整蛋白和蛋白游离物为氮源，具有渗透压接近等渗透、口感好、使用方便、患者容易忍受等优点，适合口服饲养，也可以饲养。 均质制剂，混合乳，以整蛋白为氮气源的非要素制剂，31，均质饮食是将多种绿色食品用压碎器压碎、混合后制成的流化态的营养液，在肠道消化后才被吸收利用，残渣多，营养素丰富，粘稠度适宜，容易通过饲养管进入体内1均质制剂(均质饮食，homogenized diet )，32，1 )适用范围：肠道功能正常的患者常用于意识障碍，失去咀嚼吞咽能力，也可作为无口者、无牙老人、不能咀嚼或消化肉类食品者婴儿的辅助食品(33，2 )匀浆膳食组成(1)氮源：由

17、于富含蛋白质的绿色食品，所以乳、肉、鱼、鸟、蛋类、乳糖不耐受者主要不使用牛奶。 一般来说，蛋白质占总能量的1520，肾功能故障者。 适度减少蛋白质的比例。 (2)碳水化合物：主要由米、面类提供，部分由蔗糖提供。 碳水化合物占总能量的5060，肾功能衰竭时，可增加到70左右，但葡萄糖耐量反常的时，需降低。 (3)脂肪：主要来自天然植物油，部分来自动物脂肪，占总能量的2030。 消化系统功能减退时，应适当减少其比例(4)维生素和矿元素。 用果汁饮料和蔬菜汁提供，如果无心肾功能不全，可加入少许食盐。 (5)食物纤维：主要由蔬果类提供。 饲养管的位置：均质饮食可注入鼻胃管和胃造瘘管内。 匀浆膳食中蛋白质等营养素类高分子物质在胃酸和消化道酶催化剂等作用下完全消化吸收利用，因此饲养管管端的最佳位置应该在胃内。 (36，3 )匀浆膳食的理化特性(1)营养成分接近健康人的膳食结构，具有自然膳食风味(2)可以采用商品化的，也可以用自各儿制备，(3)难以正确计算营养素含量，(3)受到食物种类的限制，营养成分、37，2混合双打磨粉机(mixed m