健康调查表(3)_第1页
健康调查表(3)_第2页
健康调查表(3)_第3页
健康调查表(3)_第4页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

1、客户健康状况调查表姓名性别：男性女性年龄联系电话以下是对您的问卷调查，为了您的健康，请如实填写。我保证对您所做的选择保密。目前最苦恼的健康问题是(多重选择)a心血管问题b肺等呼吸机问题c胃肠肝等消化系统问题d前列腺增生、尿路感染等泌尿系统问题e失眠等精神问题f糖尿病g激素水平障碍等内分泌系统问题h颈椎、腰椎、骨质疏松等运动系统问题i其他：2、你的身高：厘米，你的体重：公斤；体重是。a很胖。b很薄，c正常你家的饮用水a自来水b桶纯净水c钢d井e净水器过滤器水f其他有吃早饭的习惯a每天不吃b，偶尔吃c，d基本不吃你每天吃早饭的时间是：a，6-7点b，7-8点c，8-9点d，9 - 10点早餐内容是

2、面包、烤面包、吴优等西式早餐、b饭、馒头、面条等中式早餐c果汁e其他，吴优山药8宝粥鸡蛋每天更换7、晚饭的情况不吃a；b，少吃；c，竹类；d，晚饭；f，经常吃宵夜。你每天吃晚饭的时间是a，5-6点b，6，-7点c，7-8点d，8-9点9，减肥程度为a，100%饱足感b，80%饱足感c，70%以下饱足感；你经常吃通宵的食物吗a长期吃冰箱里保管的通宵食物，b偶尔不吃c11、你的饮食习惯是a-偏油、中味食物、b-偏咸c辛辣食物d清淡食物e其他12、户外运动、远足或健身频率a每天b每周3 4次c每周1次d偶尔e你比运动少的原因是a工作很忙，没有时间，需要照顾b老人、孩子等家人c太懒了。还不如看电视或网

3、络。“健康在运动”是对的吗？a对于b取决于c你的运动方式一般是a、跑步b、游泳c、太极d、登山e、其他你有吸烟的习惯吗？17、家庭健康知识可以从哪些渠道获得？a生活健康书籍、杂志或报纸b电视或广播健康节目c朋友同事d网络确认e咨询医生或其他健康领域的人。接受定期检查吗a定期检查b有时不检查检查d，直到c感觉不舒服19、你定期检查a慈悲检查b单位福利c其他方式20、有家庭健康文件吗a不知道b没有c。父母有e孩子。f家人都有。21、选择家庭健康投资时包括的项目，可以多选a体育健身b定期健康检查c营养健康产品购买d健康书籍购买杂志等e健康保险购买f家庭医生服务22、过去一年用于家庭健康投资的消费金额

4、约为整个家庭支出费用a，低于5%；b，5%到10%；c，10%到15%；d，15%到20%；e，20%到25%；f，超过25%。喝酒的习惯是a，喜欢喝白酒；b，想喝红酒：c，经常喝啤酒；d，喝水的时候喝；f，喜欢茶；有吃冷饮的习惯吗？a经常吃b，有时候没有c你的饮食习惯如下：a水果和蔬菜大部分b肉食有很多c肉类和平均d，其他26、饮食习惯(多重选择)a，喜欢味道清淡的b，适当的c，辣味d，msg，鸡精等调味品27，你的食物速度是a，快b，快c，嚼得好28、睡眠状态a容易睡眠b睡眠c不舒服，容易起床；d失眠；你的睡眠时间是a，9-10点b，10，-11点c，11-12点d，其他30、中午有午休习惯吗？有a、b、没有c、偶尔有d、其他31，睡眠时间规则？a，规则b，不规则性每天表达最多的感情是a，快乐b，思考c，烦躁d，

人人文库> 全部分类> 生活休闲 > 科普知识

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论