心脏急症 ppt课件

1、。1、心脏急症的识别和急救。2、概述，随着社会的发展和人民生活水平的提高，心血管急症患者在急诊患者中的比例越来越大。因此，鉴别和处理心血管急症已成为急诊医生的必修课。以下是急诊科常见心血管急症的识别和急救的简要说明。急性心肌梗死，急性心肌梗死(AMI)是急诊科常见的危重疾病，如果处理不当，往往会危及生命。典型急性心肌梗死一般不难诊断，而非典型急性心肌梗死常导致漏诊或误诊。如果有的病人以头晕头痛为主要表现，有的以腹痛为主要表现，有的去口腔科治牙痛，有的去按摩科治肩痛等。根据我们的经验，年龄较大的人(一般在65岁以上)有头晕、头痛、紧张情绪和烦躁；或腹痛明显，患者精神虚弱，但腹部躯体疾病不明显；应

2、该做心电图来排除急性心肌梗塞。急性心肌梗死和急性心肌梗死的诊断主要依靠心电图，典型表现为弓背ST段抬高；超急性期应特别注意T波的高耸现象。由于大多数心肌酶在急性心肌梗死后4小时以上升高，因此不能作为急诊诊断急性心肌梗死的依据。由于检测方法不同，肌钙蛋白的阳性时间也不同，可以根据各地的实际情况作为参考。一旦确诊，必须立即治疗急性心肌梗死和急性心肌梗死。首先，呆在床上，呼吸氧气，监测心电图和血压。有情绪压力或剧烈疼痛的患者应给予镇静剂或止痛剂(地西泮、吗啡等)。)。目前，静脉溶栓是急诊科疏通冠状动脉的主要方法，药物包括尿激酶、链激酶、rTPA等。紧急经皮冠状动脉成形术(PTCA)和支架植入术(IC

3、S)可在条件允许的地方进行(导管室可在半小时内准备好)。静脉溶栓应注意的问题、低血压的预防和治疗，低血压最有可能在溶栓后1小时内发生，因此有必要密切监测血压，准备多巴胺和阿拉明以备急用。再灌注损伤心律失常通常发生在溶栓开始后2h内。可能不治疗单次早搏或短系列房性心动过速和室性心动过速。持续性室性心动过速可用利多卡因或胺碘酮治疗(或电击复律，室颤可用电击除颤治疗。房室传导阻滞患者可以用糖皮质激素治疗或安装临时起搏器。静脉溶栓应注意的问题急性左心衰竭或肺水肿除常规强心、利尿和血管扩张外，还可用糖皮质激素治疗。也可以使用无创(或有创)双相压力支持的机械通气(BiPAP)。如果条件允许，也可以使用主动

4、脉内球囊反搏。关于利多卡因的应用，越来越多的研究表明，利多卡因在急性心肌梗死中的应用不仅可以改善急性心肌梗死的预后，还可能增加急性心肌梗死的死亡率。因此，利多卡因没有被提倡作为预防室性心律失常的药物。8、急性重症心肌炎，急性重症心肌炎有急性发作和快速进展；急诊治疗是否得当与患者的预后密切相关。急性重症心肌炎有广泛心肌损伤时，心电图可显示广泛的ST段抬高，心肌酶谱也可明显增加，有时难以与急性心肌梗死相鉴别。鉴别时，应注意详细询问病史。急性重症心肌炎发病前，有病毒性感冒或急性病毒性胃肠炎病史，常先伴有发热，然后出现心脏病症状和体征；急性心肌梗死的情况正好相反。此外，急性重症心肌炎常发生在青壮年；同

5、时，其心电图和心肌酶谱发生改变，缺乏急性心肌梗死的特征性动态变化。超声心动图检查显示，重症心肌炎患者常出现心肌梗死地塞米松2030毫克/天，或甲基强的松龙80毫克/天，q8h。一般都有。或甲基强的松龙500毫克，qd。重症患者甲泼尼龙的日剂量可超过1000毫克。大部分患者应在大剂量激素脉冲治疗3天后逐渐减量，一般应用时间为710天。房室传导阻滞高，但心室率低于50次/分钟，且激素治疗无效的患者，可安装临时心脏起搏器。在大多数患者中，传导阻滞可以在一周内恢复窦性心律，无需安装永久性起搏器。急性重症心肌炎和急性重症心肌炎伴休克除常规抗休克治疗外，还可用654-2治疗；给药剂量为5%葡萄糖25050

6、0毫升，654-22030毫克，静脉滴注。大多数重症心肌炎患者伴有急性肺水肿。猿类有两种机制。一种是由于广泛的心肌损伤和微弱的心肌收缩，导致急性心力衰竭并引起急性肺栓塞；另一种是由病毒或细菌毒素引起的炎症，它会导致肺泡过度渗出和APE。急性重症心肌炎可通过UCG或CVP进行鉴别。在心力衰竭患者中，UCG可显示弥漫性心肌收缩力和心输出量增加。然而，肺泡渗出过多的人没有这两种表现。两者的待遇也不同。除了常规强心剂(洋地黄)、利尿剂(速尿)和血管扩张剂(硝酸酯类)外，多巴酚丁胺也可用于治疗急性心力衰竭。除了激素和利尿剂外，654-2还可以添加到APE引起的炎症效应中。其机制是654-2能抑制肺泡分泌

7、，改善微循环，降低肺动脉压，缓解支气管痉挛，减轻肺水肿。需要注意的是，654-2可引起支气管干燥，痰液粘稠，难以咳出，因此应同时雾化吸入，以减少局部分泌物，消炎消肿，湿润气道，帮助排出粘稠的痰液。12.急性重症心肌炎激素治疗急性重症心肌炎的机制是激素能促进三羧酸循环，提高细胞对缺氧的耐受性，保护肺泡上皮细胞，促进肺泡表面活性物质的产生，减轻炎症反应，减少渗出，促进肺水肿的吸收。对于难治性心力衰竭或急性胰腺炎的患者，也可以使用侵入性或非侵入性BiPAP。如果条件允许，也可以使用血液超滤(用于心力衰竭患者)或持续血液灌流(用于炎症效应引起的急性胰腺炎)。急性心力衰竭，急性心力衰竭这里所指的主要是急

8、性左心衰竭。许多疾病可导致急性心力衰竭，常见原因有：高血压性心脏病、冠心病、风湿性心脏瓣膜病、心肌病、心肌炎、严重心律失常、输液过量和过快。在正常情况下，当患有原发性心脏病的患者出现急性呼吸急促、坐着呼吸、嘴唇发青、肺部有湿罗音和/或喘息声时，诊断不难。然而，当患者的既往病史不清楚时，应将其与肺哮喘相鉴别。可以通过胸片、UCG、心电图等进行识别。14、急性心力衰竭，AHF的常规药物治疗在此不再重复。以下主要介绍呼吸机、血液净化和主动脉内球囊反搏在急性心力衰竭中的应用。呼吸机在急性心力衰竭中的应用，包括非侵入性和侵入性。无创呼吸机治疗为无创鼻罩双相气道正压通气(BiPAP)，吸气相压力为616c

9、mH2O，呼气相压力为48 cmH2O。呼吸机在急性心力衰竭中的应用BiPAP机在ACPE的优点是气道压力和胸腔内压力的增加可以适当减少静脉回流，调节左心充盈，降低左室预负荷，使心功能曲线向有利于心脏工作的方向移动。同时，胸腔负压的降低可以降低心脏后负荷，增加冠状动脉灌注，改善心肌供氧，增强心肌收缩力。此外，正压通气可增加肺泡压力以防止肺泡萎陷，并通过减少肺水肿时的液体外渗来减少肺泡渗出物；呼吸机在AHF中的应用有利于肺泡内的氧气通过肺泡隔进入毛细血管血流，提高通气量/血流量比，降低肺泡动脉内的氧分压差，增加氧分压由于部分肺泡“再通气”，肺的顺应性增加，克服弹性阻力所需的功减少。同时，肺活量的

10、增加也降低了肺阻力、呼吸时的能量消耗和机体的耗氧量，从而进一步增加心肌供氧，最终改善心脏功能和减轻肺水肿。呼吸机在急性心力衰竭中的应用尽管BiPAP机在治疗ACPE病方面是有效的，但如果使用不当，也会对患者产生不良影响。因此，在使用无创BiPAP机时应注意：患者必须有意识，有稳定的自主呼吸，有排痰能力，不能有过多的痰(戴口罩时吸痰或排痰会受到限制)。心源性休克、低血压或严重不稳定心律失常的患者也不适用。当病人情绪过于紧张时，可以适当使用一些镇静剂。同时，使用鼻罩通气时，一定要注意面罩与面部的匹配，不要过量漏气。由于漏气，可能导致有效通气不足和缺氧。此外，有必要强调用鼻子呼吸，尽量避免张开嘴吸气

11、，以防止胀气。呼吸机在急性心力衰竭中的应用有创机械辅助通气(即呼吸机治疗)也可用于患者无意识或协调性差的情况。该模式可以是BiPAP或其他模式。使用时，如果人机对抗明显，可适当添加安定、吗啡等镇静剂。应用其他模式的呼吸机治疗心力衰竭的主要目的是防止呼吸肌疲劳，减少氧气消耗，帮助患者度过急性危险期。尤其在广泛的急性心肌梗死和急性重症心肌炎中，更有利于患者的康复。血液净化在急性心力衰竭中的应用血液净化技术近年来发展迅速。主要包括：血液透析(HD)、血液滤过(HF)、连续性肾脏替代治疗(CRRT)、血液灌流(HP)、血浆置换治疗(PE)等。血液滤过和连续性肾脏替代疗法主要用于治疗急性心力衰竭。血液滤

12、过，也称为血液超滤，是将患者的动脉血引入半透膜滤器，该半透膜滤器具有良好的渗透性和与肾小球滤过膜相同的面积。由于血液区域与膜外之间的跨膜压力梯度，当血液通过过滤器时，除蛋白质和细胞外，形成血浆，水和大多数中小分子物质被滤出，从而达到去除血液中残留的多余水分和溶质的治疗目的。对于急性高容量心力衰竭患者，血液滤过通常可以缓解或治疗心力衰竭症状。血液滤过和血液滤过治疗急性心力衰竭的机理是血液滤过能迅速排除多余水分，降低心脏预负荷。脱水效果好，可以减少血容量。同时，属于等渗脱水，增加外周血管阻力，维持血压稳定。去除大量水分后，血浆白蛋白的浓度相对增加，有利于周围组织中的水分进入血管，减少水肿。不需要醋

13、酸盐透析液，因此避免了血管扩张和由此引起的心脏收缩抑制。由于上述优点，血液滤过是对利尿剂无反应的心功能不全患者的有效治疗方法。23，连续肾脏替代疗法，CRRT包括连续动静脉血液滤过(CVVH)，连续静脉-静脉血液滤过(CAVHDF)和连续静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)。其中，CAVHDF或CVVHDF具有较高的溶质清除率，能有效控制高分解代谢对各种器官的损害，对体内水分过多、急性肺水肿或ARDS有显著效果；同时，可以输入大量的营养药物。能持续清除各种炎症介质，如肿瘤坏死因子、白细胞介素-1、前列腺素、心肌抑制剂和血栓素。自1977年德国克莱默首次使用CAVH治疗对利尿剂无反应的重度水负

14、荷患者以来，连续肾脏替代疗法在临床上得到越来越广泛的应用。连续血液滤过可以迅速脱水，减少循环系统的容积负荷，并接受大量的肠外营养，使这些患者能够及时得到治疗。同时，身体的内部环境也稳定了，在过滤过程中对心脏的负担很小，对循环的影响也很小。此外，通过清除引起血管收缩的中分子物质、活性物质，快速清除体内多余液体，调节血钠，可以有效控制高血压。因此，急性心力衰竭患者可以通过这种方法获得高热卡，有助于原发病的恢复。主动脉内球囊反搏(IABP)于1962年由莫波尔首次提出，并于1968年开始用于临床实践。随着其技术的不断提高，IABP已成为治疗各种急性左心衰竭的有效方法之一。其原理是在舒张期球囊膨胀增加

15、了主动脉舒张压、冠状动脉灌注压和心肌供血。收缩期气囊排气，心脏后负荷减少，心脏耗氧量减少。26，主动脉内球囊反搏。目前，还没有一种药物能把IABP的这两种效果结合起来达到同样的效果。由于IABP的上述影响，当心脏遭受急性缺血和急性损伤导致泵衰竭时，应用IABP尤为重要。据报道，IABP可促进心脏缺血区侧支循环的开放，使阻塞的冠状动脉血流量增加510，限制和缩小急性心肌梗死的范围。此外，使用IABP后，平均动脉收缩压和舒张压升高，中心静脉压和左心房压降低，抗高血压药物用量减少，心律失常减少或消失，有利于心功能的改善。27，急性心律失常，这里我们主要讨论需要急救的急性心律失常。阵发性室上性心动过速

16、(PSVT)通常，心电图上不能区分P波，因此心房和房室结(或交界)统称为室上性心动过速。PSVT的产生原理主要是由于折返机制，也可能是由一系列从异位节律点突然发出的高频节律脉冲引起的。29，PSVT临床诊断要点，常见于年轻人，无器质性心脏病的证据。其特征是突然发作和突然终止，所有这些都伴有心前区的心悸或心悸和头晕。心率160250次/分钟，节律正常，不受呼吸影响。心电图检查：连续3次以上室上性异位搏动，频率为160，250次/分钟，多数在180次/分钟左右，QRS复合波正常。鉴别诊断：预激综合征旁路传导的室上性心动过速或伴有束支传导阻滞(BCB)的室上性心动过速应与室性心动过速鉴别。急性发作时的治疗要点，兴奋迷走神经的方法：用压舌板刺激悬雍垂，诱发恶人呕吐；深呼吸后屏住呼吸，然后用力呼气(瓦尔萨尔瓦法)，或者深呼吸后屏住呼吸，然后用力吸气(穆勒法)；压迫颈动脉窦，先右后左，每次约10秒钟。不要同时按压两侧。静脉注射0.4毫克的西地兰，如果2小时后失败，则为0.20.4毫克，且总量不超过1.2毫克。用510毫克的维拉帕米稀释并缓慢静脉注射(5分钟)。如果无效，可以每20分钟注射一次。31，急性发作治疗要点，腺样体)快速静脉注射3毫克，如果失败，2分钟后