心律失常诊断与分析PPT课件

1、.,1,心律失常的诊断与分析心电图室,.,2,心律失常（Arrhythmia）,.,3,前言,概念心脏激动的起源异常或和传导异常称为心律失常。,心律失常,心 律 失 常,激动起源异常,激动传导异常,窦性心律失常,异位心律,早搏 心动过速 扑动和颤动,生理性,病理性,传导途径异常预激综合征,窦房 房内 房室 室内,.,4,1）窦性心律和窦性心律失常,窦性心律心电图特征：通过心房激动产生的P波来推测窦房结的活动。 P波规律出现； P波在I、II、aVF、V4-5直立，aVR倒置； 心率一般60100bpm. 心率100bpm称为窦性心动过速（tachycardia) 心率 60bpm称为窦性心动过

2、缓(bradycardia),窦性心律失常,.,5,窦性心动过速（sinus tachycardia）,窦性心律失常,.,6,严重的窦缓(心率40bpm很少见）,窦性心律失常,.,7,9岁儿童心电图表现为显著的窦性心律不齐，属于儿童心电图常见现象。,窦性心律失常,同一导联P-P间期差异0.12s为窦性心律不齐,.,8,窦房阻滞：其特征表现为短阵性脉冲不能传到心房肌、引起P波之间的停搏。停搏与P-P 间期呈倍数关系。,窦房阻滞（停搏时间为P-P间期的 2倍）,窦性心律失常,.,9,窦性停搏：窦房结暂时性停止发放脉冲，表现无P波的长的停搏，停搏时间与P-P周期长度无倍数关系,窦性停搏4.4s后产生

3、交界性逸搏,窦性心律失常,.,10,病态窦房结综合征 （Sick Sinus Syndrome SSS）是窦房结功能异常表现，表现为窦房结冲动产生和传导能力异常，常引起头昏、黑蒙、晕厥等表现。通常为窦房结特异性纤维化所致。 SSS心电图特征： 持续性窦性心动过缓50bpm； 窦房阻滞、窦性停搏； 交界性或室性逸搏心律； 在心动过缓基础上发生快速性心律失常，阵发性心房扑动和心房颤动。 最常见的心电图为不适当的、持续性的、常为严重的窦性心动过缓。,窦性心律失常,.,11,2）期前收缩或早搏（Premature Beat）,早搏指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发放激动，是最常见的心律失常； 其机理

4、包括：折返激动；触发激动和异位起搏点兴奋性增加； 分类：房性、交界性和室性早搏，室早最多见；,期前收缩,.,12,房性早搏：提前出现的异位P波，形态与窦性P波不同；P-R间期0.12s；大多数代偿间期不完全； P后可无QRS波（房早未下传）； P下传可引起QRS波曾宽（房早伴室内差传）.,期前收缩,.,13,交界性早搏：提前出现QRS-T波（无P波）、其形态与窦性下传基本相同；可有逆行P波可在QRS波之前（P-R间期0.12s）或QRS波之后（R- P 0.20s）；代偿间期常完全。,期前收缩,.,14,室性早搏：提前出现的QRS-T波、无P波或相关P波；QRS波宽大畸形0.12s、T波与QR

5、S主波方向相反；代偿间期完全。,期前收缩,.,15,室性早搏二联律（下图）、插入性室性早搏（上图）,期前收缩,.,16,主要包括三种类型： 房性心动过速（Atrial Tachycardia AT），心房率150-250bpm； 心房扑动（Atrial Flutter AF），心房率250-350bpm； 心房颤动（Atrial FibrillationFlutter Af），心房率350-600bpm；,3）快速性房性心律失常,.,17,房性心动过速 心房肌肉的异常兴奋灶所致，产生频率为150250次分； 异常的P波形态与异位起搏点有关； 心室率依赖房室阻滞的程度，但当发生1：1阻滞时，心室

6、率可以很快； 压迫颈动脉窦和使用腺苷增加房室传导，可以帮助诊断。,快速性房性心律失常,.,18,多形性房速,快速性房性心律失常,.,19,房速伴2：1阻滞（注意逆性P波）,快速性房性心律失常,.,20,地高辛中毒患者房速伴2：1阻滞,快速性房性心律失常,.,21,心房扑动 是右心房内的折返环伴左心房继发性激活所致。 心电图上可见频率为300次分的F波（250350bpm），在V1和下壁导联可见宽的、锯齿样的波。 心室率与房室结传导功能有关。典型的2：1阻滞（心房率比心室率）可使心室率为150次分。,快速性房性心律失常,.,22,心房扑动通常为右心房单个折返环所致（上图 ）；房扑表现为明显的F波

7、（下图）,房性心律失常,.,23,心房扑动的节律条（频率150次分）,快速性房性心律失常,.,24,心房扑动（150次分频率）伴阻滞增加（注射腺苷后扑动波显示出来）,快速性房性心律失常,.,25,不等比下传的房扑,快速性房性心律失常,.,26,心房颤动： 为最常见的心律失常，总发病率11.5%，发病率随年龄的增加而增加，70岁以上者达10； 房颤由心房肌肉局部多个折返环或“细小的波”引起。快速的起搏刺激可以诱发。 心房颤动的心电图特征为：P波消失、代之以细小的f波（频率350 600次分）；心室率极不规则。 心室率快慢依靠房室传导的程度。房室传导正常时，心室率为100180次分之间。心室率越慢

8、提示房室传导阻滞的程度越重或患者正在服用药物，如地高辛。,快速性房性心律失常,.,27,V1导联的房颤波,快速性房性心律失常,.,28,心房颤动的节律条,快速性房性心律失常,.,29,4）预激和室上速,室上性心动过速PSVT（Paroxysmal Supraventricular Tachycardia） 房室结内或房室之间存在功能和解剖均完全不同的传导通路（一条通路相对传导快、不应期较长；另一条则传导慢、不应期短）。 PSVT发作特点：突然发作、突然中止；频率一般在160-250bpm；节律快而规则，QRS波一般不宽（伴束支阻滞、室内阻滞或旁道前传时QRS波变宽）。 分为房室结折返性心动过速

9、（AVNRT）和房室折返性心动过速（ANRT）。,预激和室上速,.,30,房室结折返性心动过速显示慢和快传导经路、最终均通过房室结和His束的下半部分到最后常见的通路,预激和室上速,.,31,心房早搏脉冲进入快径路不应期，允许传导仅到达慢径路（左）。脉冲到达His束时，快径路可能恢复，允许后向传导至心房、所致的“环形运动” 产生慢快性房室结折返性心动过速（右）,预激和室上速,.,32,预激综合征存在Kent束为心房和心室电传导提供通路,预激和室上速,.,33,顺向性（左）和逆向性（右）房室折返性心动过速的机理,预激和室上速,.,34,快慢型房室结折返性心动过速被称为长RP心动过速、较难与房速鉴

10、别。,预激和室上速,.,35,顺向性房室折返性心动过速（左）清楚地显示QRS之后的逆性P波。预激综合征患者逆向性房室折返性心动过速显示宽QRS波（右）。,预激和室上速,.,36,预激综合征 旁道（Kent束）直接连接心房和心室，是由胎儿发育过程中房室没完全性分离所致。 旁道可以在房室沟之间的任何部位。10患者不止一条旁道。旁道允许折返环形成，根据房室结或旁道哪一个作为前向传导，产生宽或窄的QRS波心动过速。 心电图特征窦性心律时，心房冲动通过旁道而不经过房室结迅速传导至心室肌，结果使PR减轻缩短。冲动进入非特殊分化的心肌、心室初始除极变慢（为R波的起始部分），心电图上产生特征性的delta 波

11、。这种慢的除极被正常的传导系统除极迅速取代，其余的QRS相对正常。,预激和室上速,.,37,窦性心律时，旁道产生一个短的PR间期和 delta波,预激和室上速,.,38,预激综合征A型（ V1导联的R波主波向上）预激综合征B型（ V1导联为负相的QRS波）,预激和室上速,.,39,预激综合征伴房颤的危害 无旁道患者，房室结可以保护房颤发生时极快的心房率对心室的不良影响。而预激综合征患者，心房脉冲可以通过旁道、使心室预先激动、产生delta 波和宽QRS波。心电图的特征性表现为频率快、节律极不规则的宽QRS波性心动过速（可能偶尔伴窄的QRS波）。 某些患者，旁道可使极快的频率传导下去，结果造成极

12、快的心室率（可超过300次分），可恶化为心室颤动的危险。,预激和室上速,.,40,预激综合征合并心房颤动,预激和室上速,.,41,预激综合征合并心房颤动,预激和室上速,.,42,5）快速性室性心律失常,室性快速性心律失常主要包括： 室性心动过速（Ventricular Tachycardia VT）； 非阵发性室性心动过速（Nonparoxysmal VT）； 逆转性室性心动过速（Torsade de point TDP）； 多形性室性心动过速（Multiple-morphism VT）； 心室扑动和心室颤动（Ventricular Fibrillation）,.,43,室性心动过速显示除极波

13、的方向异常，造成电轴异常。,快速性室性心律失常,.,44,非持续性室性心动过速（上图）和加速性室性节律（下图）,快速性室性心律失常,.,45,单形性和多形性室性心动过速,快速性室性心律失常,.,46,QRS波很宽的室性心动过速,快速性室性心律失常,.,47,分枝性心动过速伴窄QRS波,快速性室性心律失常,.,48,单形性室速存在房室分离现象（注意箭头所指的P波）,快速性室性心律失常,.,49,夺获波,快速性室性心律失常,.,50,融合波,快速性室性心律失常,.,51,负向同性性90岁老年女性充血性心力衰竭伴室速,快速性室性心律失常,.,52,正向同向性,快速性室性心律失常,.,53,分枝型室速

14、（注意：右束支阻滞并电轴左偏）,快速性室性心律失常,.,54,右室流出道性心动过速,快速性室性心律失常,.,55,Torsades de pointes,快速性室性心律失常,.,56,多形性室速恶化成心室颤动,快速性室性心律失常,.,57,单形性室速显示电轴向右偏40 （主要均为正相同向性）,快速性室性心律失常,.,58,6）房室和室内传导阻滞,房室传导阻滞（Atrioventricular Block AVB）：房室传导可以延缓、部分被阻滞或完全被阻滞（分为I、II和III度阻滞）。 束支传导阻滞（Bundle Branch Block BBB）：束支以及分枝阻滞：His束分为左和右束支。左

15、束支分为左前和左后分支。传导系统的任何结构阻滞均产生特征性心电图改变。,.,59,I度房室传导阻滞（Atrial ventricular block I-AVB）表现为P-R间期延长（0.2s）,房室和室内传导阻滞,.,60,II度房室传导阻滞（II-AVB）,为心房和心室间歇性不能传导，某些P波后面无相应的QRS波。 II度阻滞分为3型： 莫氏I型阻滞（ 文氏现象）常发生在房室结水平，使心房的冲动间断性的不能传到心室。最初PR间期正常、继后逐渐延长、直到最终的房室传导完全被阻滞，P波后面没有相应的QRS波。重复下一个周期。,房室和室内传导阻滞,.,61,莫氏I 型阻滞（文氏现象）,房室和室内

16、传导阻滞,.,62,莫氏II 型阻滞相对少见，但更可能有症状，P波短阵性的不能下传。PR间期固定（可以为正常或延长）。阻滞常发生在束支水平，常宽QRS波2:1房室阻滞，要分类是困难，通常为文氏型的变异。每3、4 或更多P波后面仅出现一个QRS波被认为是高度房室阻滞。,莫氏II 型阻滞：为下壁心肌梗死的并发症。PR间期固定、P波前后无下传。,房室和室内传导阻滞,.,63,III度阻滞：心房和心室之间相互无传导、心房和心室收缩完全无关。P波与QRS波无关、心房率超过心室率。,III度阻滞：His束起搏产生窄的QRS波（ 上图 ）、而更远起搏点产生宽QRS波（下图 ）。箭头表明P波。,房室和室内传导

17、阻滞,.,64,急性心肌梗死伴完全性房室阻滞,房室和室内传导阻滞,.,65,束支传导阻滞（Bundle Branch Block BBB） His束分为左和右束支。左束支分为左前和左后分支。传导系统的任何结构阻滞均产生特征性心电图改变。 右束支阻滞（Right Bundle Branch Block RBBB） 右束支发生阻滞，使右心室的除极延迟。而左心室除极正常，因此QRS初始部分是正常的。 除极波通过非特殊分化的组织扩散到右心室，从左到右方向右心室除极缓慢。由于左心室除极是完全的、而右心室除极向量不能拮抗之。因此QRS的后半部分是正常的、右胸前导联出现明显的、较迟的R波、左胸前和肢体导联出

18、现终末S波，这种终末偏移是宽的、模糊的。 异常除极造成复极改变、引起右胸导联ST-T改变。,房室和室内传导阻滞,.,66,右束支阻滞显示除极波通过非特殊分化的传导阻滞传到右心室,房室和室内传导阻滞,.,67,右束支阻滞的诊断标准 QRS波 0.12 s V1或V2为R 波 I、V5和V6导联宽的S波 相关的特征 右胸导联ST段下移和T波倒置,房室和室内传导阻滞,.,68,右束支阻滞,房室和室内传导阻滞,.,69,左束支阻滞（Left Bundle Branch Block LBBB） 最常见的病因为冠心病、高血压性心脏形波或扩张型心肌病。无器质性心脏病者罕见有左束支阻滞。 左束支由左前降支（左

19、冠状动脉的一个分支）和右冠状动脉供血。因此存在左束支阻滞的患者一般存在严重心肌病变。24的急性心肌梗死患者可有左束支阻滞，通常与前壁梗死有关。 正常心脏，室间隔除极是从左到右，导致左胸导联的Q波（间隔Q波）。左束支阻滞，室间隔的除极方向发生改变，间隔Q波消失、被R波代替。左心室除极延迟、使QRS波时相0.12 s 。异常的室间隔除极导致继发性复极改变、引起R波为主的导联继发性的ST段下移和T波倒置。因此QRS波和ST-T方向相反。,房室和室内传导阻滞,.,70,左束支阻滞显示除极方向从右向左,房室和室内传导阻滞,.,71,左束支阻滞的诊断标准 QRS 波 0.12s I、V5和V6导联宽度R波 V5和V6无Q波 相关的特征 ST段下移和T波倒置与QRS的主波方向相反（适当的协调一致性）。 胸导联R波变小预后差（Poor R wave progression ） V5和V6导联呈 RS波，而不是单向波。 电轴左偏常见但也可不偏。,房室和室内传导阻滞,.,72,左束支阻滞STT改变与主波方向相反 （注意V1V3导联ST段抬高）,房室和室内传导阻滞,.,73,左束支阻滞,房室和室内传导阻滞,.,74,分枝阻滞 ：左前和左后分枝阻滞产生部分阻滞。 左前分支阻滞的特征为：额面电轴更偏左（异常的