心衰的药物治疗

1、心力衰竭的药物治疗，心力衰竭的定义，美国心脏协会(AHA):复杂的临床综合征是指各种心脏疾病损害其射血功能，主要表现为气短、疲劳和液体潴留，导致工作能力和生活质量下降。心力衰竭：具有临床症状的心功能不全。充血性心力衰竭：由于心力衰竭，它通常伴有肺/体循环的被动充血。心力衰竭的经历和问题！自1785年英国用洋地黄治疗心力衰竭以来，200多年过去了。其中，已经开发了多种方法来治疗心力衰竭，并且已经取得了一定的临床效果。然而，到目前为止，心力衰竭仍然是心血管疾病领域中最重要和最困难的问题之一。随着人口老龄化，心力衰竭的患病率日益增加，严重危害人类健康。因此，心力衰竭的治疗必须引起临床医生的重视。心力

2、衰竭的诊断标准：(1)心力衰竭的临床症状(休息时和运动时)；(2)心功能不全(静止)的客观基础；(3)对心力衰竭的治疗有反应。当诊断有疑问时，应参考第3条。舒张功能不全：(1)充血性心力衰竭的症状和体征；(2)左心室收缩功能基本正常(LVEF=45)；UCG有异常的舒张功能(例如，E/A比值下降)。心室重塑，即由心肌损伤(包括心肌梗塞、中毒、炎症和代谢异常)或负荷增加(体积或压力)引起的心室大小、形状和组织结构的改变过程，主要包括心肌组织的肥大、坏死和纤维化，左心室的进行性增大和收缩功能下降，最终导致心力衰竭和死亡。心力衰竭治疗的历史回顾。近20年来，随着对心肌收缩和舒张生理过程的研究，以及对

3、心力衰竭病理生理和发病机制的深入探讨，心力衰竭的治疗策略和对策发生了根本性的变化。1989年，一些学者将40多年来心力衰竭的治疗分为五个阶段。心力衰竭的治疗分为五个阶段，第一阶段(1948-1968)，第二阶段(1968-1978)，第三阶段(1978-1988)和第四阶段(1988？第五阶段(？)，第一阶段(1948-1968)，这20年是洋地黄和利尿剂的应用时代。认为心力衰竭的主要变化是心脏和肾脏，洋地黄被用作正性肌力药物以增强心肌收缩力。使用利尿剂以消除水肿和降低心脏预负荷。第二阶段(1968-1978)，这十年是血管扩张剂的应用时代。在此期间，人们意识到心力衰竭时心脏和外周循环系统之间

4、的相互作用是紊乱的。心输出量减少导致交感神经活性增加，肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAS)激活，进一步增加外周阻力，促进水和钠的滞留，加重心脏前后负荷，形成恶性循环。血管扩张剂可以打破这种恶性循环，降低心脏负荷，增加心输出量，减少肺充血，提高存活率。常用药物包括受体阻滞剂、硝酸盐、小动脉扩张剂和钙通道阻滞剂。第三阶段(1978-1988)是非洋地黄类新型正性肌力药物的应用时代。药物主要有三种类型：(1)受体激动剂(多巴酚丁胺等)。)；(2)钙增敏剂：增加心肌收缩成分对钙的敏感性，而不增加细胞内钙浓度，这在理论上符合生理条件。然而，目前临床上还没有可用的药物。(3)磷酸二酯酶抑制剂，如氨力农和

5、米力农，由于严重的副作用和死亡率增加，已被拒绝长期使用，并且仅限于对难治性心力衰竭、慢性心力衰竭急性加重和心脏移植前患者的短期支持。第四阶段(1988？)，以维持心力衰竭阶段。过去，人们认为心力衰竭是不可避免的。现在，合理的治疗可以改善预后，提高生活质量，降低死亡率。有三种药物可以防止心脏衰竭：(1)血管紧张素转换酶抑制剂；(2)受体阻断剂；(3)醛固酮拮抗剂(螺环醇，第五阶段(？)，其为预期阶段，例如通过改变异常基因产物的合成来纠正心肌的异常，以及治疗血管紧张素受体拮抗剂、内皮素拮抗剂和血管肽酶抑制剂。心力衰竭的治疗经验，20世纪70年代对收缩功能异常的心脏利尿，20世纪90年代对血流动力学

6、和外周血管阻力异常的血管扩张，阻断神经内分泌恶性循环和保护衰竭心脏的ACEI和-阻断剂治疗。心力衰竭分级治疗政策(1)SHF无症状性心力衰竭、充血性心力衰竭(CHF)、RHF难治性心力衰竭(2)分级治疗政策、无症状期：控制危险因素，如戒烟、控制体重、治疗高脂血症和高血压ACEI可用于心肌梗死、一期闭合和二期闭合患者。症状阶段：限制体力活动，限制钠盐4g-2g的摄入，并结合利尿剂、血管扩张剂、强心剂和受体阻滞剂。不应期：静脉输注正性肌力药物和血管扩张剂，如多巴胺、多巴酚丁胺、硝普钠、酚妥拉明、硝酸盐等。胸部穿刺、腹部穿刺、超滤或透析是去除水肿的机械方法。纽约心脏协会的心力衰竭分类，NYHA型活动

7、无症状，NYHA型中度活动，体力活动能力下降，NYHA型轻度体力活动，体力活动能力下降，但休息时无症状，NYHA型控制危险因素，ACEI抑制剂NYHA型ACEI抑制剂，利尿剂，B受体阻滞剂，有或无地高辛。NYHAACEI抑制剂，利尿剂，B受体阻滞剂，地高辛。病情稳定后，应谨慎使用NYHAACEI抑制剂、利尿剂、地高辛、醛固酮受体拮抗剂和b受体阻滞剂。补充方案，a级：无心血管疾病的客观依据，b级：轻度心血管疾病的客观依据，c级：中度心血管疾病的客观依据，d级：严重心血管疾病的客观依据，Killip分级(心肌梗塞时)，I级：无罗音(无心力衰竭)，II级：下肺野罗音， 可能有第三心音(轻度和中度心力

8、衰竭)级：罗音超过肺野的一半(肺水肿)级：心源性休克，福瑞斯特分类(血流动力学分类)，肺充血分类，灌注PCWP CI治疗原则：水肿不足kPa(mmHg) L/(min.m2) I 2.2镇静，监测II 2.4(18)利尿，2。 降低死亡率；3.改善心力衰竭的自然病程；4.安全且耐受性好。以上四项中最基本的是控制症状和延长寿命。可选择的一线药物主要包括利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药物和受体阻滞剂。药物治疗对症状和寿命的影响，药物对症状和寿命的影响转化酶抑制剂(ACE-I)对噻嗪类/环利尿剂有益。未知的硝酸肼屈嗪可能对洋地黄有益。受体阻滞剂对氨氯地平和非洛地平有益。未知的磷酸二酯酶抑制剂是有害的。

9、心力衰竭的基础药物治疗：(1)血管扩张剂；(2)利尿剂；(3)洋地黄制剂；(4)受体阻滞剂；(1)血管扩张剂；1.作用机制心力衰竭不仅是由心脏自身收缩和舒张功能受损引起的，而且还伴随着前后负荷的增加。血管扩张剂通过对阻力血管和容积血管的直接或间接作用，可有效降低心脏负荷，减轻心力衰竭时交感神经过度兴奋引起的一系列不良后果。2.分类，根据药物的血液动力学特征，可分为：(1)扩张静脉；(2)扩张小动脉；(3)均匀扩张小动脉和静脉。，3。常用药物和剂量：卡托普利6.25-50毫克/天，依那普利2.5-10毫克/天，奎尼普利10-80毫克/天，赖诺普利2.5-20毫克/天，雷米普利1.25-5毫克/天

10、。常用药物和剂量：0.2-10微克/千克硝化甘油/0.5毫克微型静脉注射液、10-60毫克p.o.q.i.d .硝普钠、0.1-3微克/千克/10-30毫克硝苯地平、5-10毫克p.o.t.i.d .氨氯地平、5-10毫克p.o. q.d .非洛地平、2-20微克/千克多巴酚丁胺、静脉注射酚妥拉明、0.05-0.3毫克/分钟静脉注射液。(2)初始剂量应较小，并逐渐增加至最大耐受剂量，以达到最佳临床效果。(3)某些药物可引起液体潴留，应添加利尿剂或醛固酮拮抗剂。(4)不应突然停止以防止反应性血管收缩。(2)利尿剂，优点：1 .符合一线药物疗效标准；2.见效快，使呼吸困难和肿胀在数小时至数天内消失

11、。缺点：1。单次使用不能长期稳定病情；2.它对神经体液和代谢有不良影响。(然而，在最近完成的RALES研究中，长期使用螺内酯可以显著降低死亡率。)，1。常用利尿剂，强效(环)，中间体(噻嗪)，弱(钾潴留)，2。利尿剂使用中的注意事项，1。掌握适应症，避免滥用。间歇性用药，提高疗效。随时调整利尿剂的应用。找出并确定利尿剂失效的原因，1 .把握适应症，噻嗪类药物用于中度心力衰竭时储存钾，效果不好时使用环；严重心力衰竭时的循环储钾；噻嗪类和钾滞留环利尿剂用于治疗极其严重的心力衰竭，氨茶碱和肾上腺皮质激素可同时用于增强利尿效果。2.间歇用药为提高疗效，必须间歇使用各种利尿剂，如服药34天和停药34天，

12、使机体有一段时间恢复电解质，这是提高和维持疗效的合理用药方法。3.随时调整利尿剂的应用。在使用利尿剂的过程中，尤其是使用强效利尿剂时，应密切观察临床症状、身体症状(血压、心率)，记录液体进出量，每天测量体重，并定期测量血电解质、酸碱平衡和肾功能。如果尿量明显增加，应暂停药物观察。如果体重在几天内增加12公斤，剂量应该增加。注意电解质紊乱，特别是低钾、高钾、低钠、低镁，并及时纠正。4。找出并确定利尿剂失效的原因，(1)休息不足。(2)各种利尿剂使用不当；剂量不足；在胃肠道严重充血水肿或频繁呕吐的患者中，口服药物的吸收不能被吸收或明显减少，从而影响疗效。(3)严重电解质紊乱。(4)肾血流量减少。(

13、5)钠摄入过多。4.找出并确定利尿剂失效的原因；(6)有维生素B1缺乏、肝肾功能障碍、严重贫血和低蛋白血症等并发症。(7)严重低氧血症和高碳酸血症。(8)同时，使用降低利尿作用的药物，如消炎痛、阿司匹林、苯妥英钠和镇静催眠药。(9)体质虚弱和心力衰竭持续时间长，尤其是慢性肺源性心脏病患者。由于肾上腺皮质长期供血不足，其功能下降，对利尿的反应差。醛固酮受体拮抗剂醛固酮可促进心肌间质纤维化，激活交感神经系统，而交感神经系统与血管紧张素无关。因此，抑制醛固酮也是抗心室重构的一个重要方面。最常用的制剂是螺内酯，新制剂依普利酮副作用更小。醛固酮受体拮抗剂适应症：心功能IIIV级患者心肌梗死后左心室射血分

14、数降低。不良反应：高钾血症；男性乳房发育。醛固酮受体拮抗剂的使用建议：1 .螺内酯每日20毫克适用于大多数患者；2.开始治疗前，血钾应为5.0摩尔/升，血肌酐为220摩尔/升；3.治疗期间应密切监测血钾和肌酐。4.与泛利尿剂和ACEI一起使用更安全。5.当出现腹泻或停用泛利尿剂时，也应停用螺内酯。(3)洋地黄制剂。一般认为洋地黄制剂最适用于伴有心房颤动或快速心房扑动的心力衰竭，这是无可争议的。然而，自本世纪初以来，关于洋地黄制剂对心力衰竭患者窦性心律的有效性一直存在争议。在20世纪70年代和80年代早期，一些小规模试验质疑地高辛在轻度至中度心力衰竭窦性心律中的有效性。然而，近10年来，一系列随

15、机双盲对照研究表明，无论是单独使用还是与血管扩张剂一起使用，洋地黄都能改善窦性心律和心力衰竭患者的心功能。根据临床证据，两项多中心试验，即经证实的试验和辐射试验，观察了在轻度至中度心力衰竭患者病情稳定时停用地高辛的效果(NYHA-，左室射血分数0.35)。结果表明，ACEI、利尿剂和洋地黄效果最好。三种药物的联合使用已成为最佳治疗方案，可用于大多数心力衰竭患者。然而，洋地黄是否能降低死亡率不能通过上述实验来回答。为此，NHLBI组织了一个大样本临床试验，称为DIG试验。有6800名左室射血分数为45%的患者同时服用ACEI和利尿剂。另有988名患者有心力衰竭史，但LVEF有45%。共有7788

16、名患者被随机分为地高辛组和安慰剂对照组。随访3-5年(平均37个月)。结果地高辛可缩短心力衰竭加重的住院时间，但心力衰竭加重导致的死亡率下降可能被心律失常导致的死亡率上升所抵消，两组总死亡率相同。使用洋地黄的目的，虽然在临床上洋地黄的应用有所不同，如果明确收缩功能障碍导致心力衰竭，合理正确地应用洋地黄可以达到治疗心力衰竭的三个目的：缓解症状、提高运动耐力和改善生活质量，但不能降低死亡率。(4)受体阻滞剂，心力衰竭时心肌受体的变化主要是：受体的下调、受体数量的减少和心室受体密度的下调(1)；心肌受体-G蛋白-腺苷酸环化酶(RGC)复合物异常，受体与结合蛋白G解耦，因此受体对儿茶酚胺不敏感。1.受体阻滞剂的有益效果，1。保护心肌免受儿茶酚胺的直接损伤；2.增加受体密度，恢复交感神经对衰竭心脏的支持作用，阻断恶性循环；3.RAS的间接阻断；4.减慢心率，降低心肌张力，改善心肌顺应性，降低心肌耗氧量。2.临床基