心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例讨论PPT课件

1、心梗后心源性休克合并肺部感染患者病例探讨，患者基本情况，性别：男性年龄： 64岁身高： 170cm体重： 65kg体重：指数22.49体表面积： 1.788m2肌酸酐清除率： 82.9ml/min，主诉：突然地胸痛住院6 h“肝、肺、脾、肾”等重要脏器疾病否认“结核、乙型肝炎”等传染疾病史，否认“高血压、糖尿病、冠心病”病史。 既往无药物过敏史青霉素个人史吸烟30馀年，1包/天，已5年，否定饮酒嗜好，现有病史，患者入院前6 h出现突然地胸痛，呈挤压样、非撕裂样，位于胸骨后面，范围为巴掌大小，放射至左上肢，不持续无黑晕、晕厥、发热、咯血，在当地医院行心电图提示，aVF诱导ST段抬高就诊，测血压6

2、0/40mmHg，口服“阿司匹林、多维”等药物及抬高药物后出现呕吐1次，后辅助检查、仪器检查： (2017 05 22222 ) (20170520 )市医院床边心电图： 1，窦性心律急性下壁心梗。 实验室检查： (20170520):*谷维素转换酶53.7U/L、血清肌酸激酶573U/L、血清肌酸激酶同工酶71.00U/L、*氯元素111.4mmol/L、*血糖6.94mmol/L、白细胞总数12.72109/L、中性白血球比例88.70%； 肌红蛋白为1000.0纳克/毫升，肌红蛋白为I 9.15纳克/毫升； d二聚体1088.64ng/mL，b型纳米金属钍尿肽测定未见异常。 体格检查，体

3、温： 36.6脉搏： 96次/分呼吸： 19次/分血压： 132/82mmHg。 查体清楚，双肺呼吸运动正常，听诊呼吸规律，呼吸音清，干湿性啰音听诊心率96次/分，心律不齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，反常的周围血管征未引出。 本病以来，精神尚好，食欲一般，睡眠尚好，大便未解，小便尚好，体重无明显变化。 入院诊断，1、冠心病：急性下壁心肌梗死Killip IV级. 2，青光眼，患者于2017-05-20在局部麻醉下行急诊冠状动脉造影术经静脉暂置术冠状动脉心脏支架置入术。 术前体温： 36.2，血压： 77/53mmHg，脉搏： 66次/分，呼吸： 20次/分，予“多巴胺、去甲肾上腺

4、素”升压、扩张等处理，血压上升至100/60的回旋分支及其分支未见明显狭窄，远端血流TIMI3 远段管壁不规则、远端血流TIMI2-3级右冠中段病变、右冠近段病变、前降支中远段病变各植1枚心脏支架，术中诊断：冠状动脉性心脏病：急性下壁心肌梗死(双支血管病变(累及前降支、右冠) ，简单病程记录和用药日记，早期治疗方案：2017-5 PCI术后第1天，心电监护：未见自主心率、起搏心率，起搏点起搏、感知功能良好，现抽取临时起搏点。 床边胸片15:54(20170521 )心肺未见明显患者18:30再次胸痛发作，复查心电图，前壁引导较前升高，不排除急性心脏支架内血栓形成，急诊行冠状动脉造影术冠状动脉内

5、血栓溶解注射。造影见右冠心脏支架通畅，未见明显狭窄，远端血流TIMI3级左主干未见明显狭窄，前降支中远段心脏支架通畅，未见明显狭窄，远段可见心肌桥，收缩期管腔压缩约30%，远端血流TIMI2-3级。 回旋支及其分支未见明显狭窄，将远端血流TIMI3级SION导向合十礼送入前降支远端，将Marverick22.015mm球囊(穿刺)送入前降支远端，一边沿球囊注射一边拉回“硝普钠金属钍100ug”，冠脉、简单病程记录和用药日记、深静脉置管和小急救记录、患者外周静脉输液不畅、血压、心率等生命征象不稳定，在局部麻醉下为患者行深静脉置管。 在此过程中，患者仍反复出现胸闷、头晕，血压降至60/40mmHg

6、，心电图监视屏显示室性起搏心率，立即给予阿托品1mg iv，增加多巴胺、去甲肾上腺素剂量，患者血压、心率逐渐上升， 血压波动血氧饱和度持续维持在99%，血压、心率升高后患者意识逐渐由困意转为浅昏迷，双侧瞳孔1mm，对光反射敏感，双侧巴氏阳性，形成前左右锁骨下穿刺点、右颈内静脉穿刺点血肿，右上胸部肿大，立即压迫止血。 体温： 37.9，辅助检查器械检查：床边医学超声右上胸部可见血肿，活动静脉出血，胸腔、心包未见积液，为排除脑病，立即联系头部CT、胸部、上腹部CT(20170521):1 .左肺和右肺2 .双侧胸腔5 .双侧上颌窦及筛窦少量炎症。 床边心电图：窦性心律急性下壁后壁心梗。 实验室检查

7、： (20170521):*白细胞总数20.52 109/L，中性白血球比例89.2 %； BNP 285 pg/ml、肌红蛋白109.8 ng/ml、肌红蛋白I 49.60 ng/ml、凝血四项d二聚体FDP(20170521):D二聚体1088.64 ng/mL、降钙素原0、委托神经内科进行樟脑丙二烯后(口头):明显的脑出血、脑梗塞表现呼吸内科急诊观察后(口头):左肺部炎症可能性。 患者意识逐渐好转，困倦、血压波动为120-137/70-85mmHg，心率为106-114次/分，窦性心率、血氧为100%。诊断措施：患者胸痛较前缓解，胸闷，无心慌，无发黑，头晕，视力无好转，无恶心、呕吐，尿量

8、无减少，双下肢浮肿等。 穿刺点血肿无明显肿痛。 检查体：体温：37.5脉搏：94次/分呼吸：19次/分血压：127/85mmHg。2017-5-22(D3)、床边心电图(20170522):窦性心率房性早搏肢诱导低电压房性早搏。 床边彩超：患者所指右侧胸壁皮下软组织内探查低回声区，大小： 301610，边界清楚，形态不规则，内回声不均匀，前缘距体表20mm。 检查：右侧胸壁皮下软组织异常超声区：血肿可能性。简单病程记录和用药日记，辅助检查： (20170522 )肾功能电解质：钾元素3.43 mmol/L，钙元素1.74 mmol/L，血糖9.37 mmol/L，低密度脂蛋白2.40 mmol

9、/L。17、诊疗措施：患者无明显胸痛，胸闷、心慌、黑晕、无气喘，无头晕、视力旋转，无恶心、呕吐，尿量减少，无双下肢浮肿等。 穿刺点血肿无明显肿痛。 检查体：体温：36.9脉搏：82次/分呼吸：18次/分血压：132/81mmHg。 2017-5-23(D4)、辅助检查：床旁胸部正位(2017-05-23 )左肺炎症。 急诊肌红蛋白测定(20170523):肌红蛋白69.0 ng/ml，肌红蛋白I 12.37 ng/ml，粪常规未见异常。简单病史记录和用药日记，诊疗措施：停用3360盐酸噻嗪片(合心爽) 30mg po tid :罗非组2.5mg 0.9%氯化纳金属钍针40ml静脉泵入，2017

10、-5-24(D5)，无患者检查体：血压3330 双肺呼吸运动正常，听诊呼吸规律，呼吸音清，未闻及干湿性啰音，听诊心率82次/分，心律不齐，心音正常。 辅助检查：实验室检查(20170524):B型纳金属钍尿肽146 pg/ml，白细胞总数11.71 109/L，中性白血球总数9.45 109/L，中性白血球比例80.70 %，*血色素100 g/L专业凝血酶时间国际单位1.04，乙酸52.9秒， 活化凝血活酶时间比率1.56、纤维蛋白原5.69 g/L、d二聚体1044.82 ng/m。简要病程记录和用药日记，诊疗措施：速尿灵(速尿) 20mg po qd，2017-5-26(D7 )，患者无

11、胸痛、胸闷、心慌等。 穿刺点血肿无明显肿痛，较前消失。 检查体：血压：104/69mmHg。 双肺呼吸运动正常，听诊呼吸规律，呼吸音清，未闻及干湿性啰音，听诊心率63次/分，心率齐。 简单的病史记录和药品使用日记，诊疗措施3360中止3360注射用艾司美拉唑纳金属钍40mg ivgtt qd去甲肾上腺素针8mg 0.9%氯化纳金属钍针50ml静脉泵多胺针160mg 0.9%氯化纳金属钍针50ml静脉泵，2017-5-28(D9 心率76次/分，心律不齐，各瓣听诊区未闻及杂音。低分子肝素钠金属钍针(齐征) 5000IU ih bid，万古霉素粉针1g po q12h，停：诊疗措施：简单病程记录和

12、用药日记，加：特拉沃前列腺素滴眼液(苏为坦) 0.05ml，滴眼液qi患者诉说眼部不适，眼压高，绿内侑同前，诊疗措施：简单病程记录和用药日记，2017-5-31(D12 )，患者无不适感。 查体： BP110/62mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。 心率72次/分，心律不齐，各瓣听诊区未闻及杂音。 辅助检查：实验室检查(20170531):血色素103 g/L，肌红蛋白I0.09ng/ml，饭后2小时血糖11.40mmol/L。 谷氨酰胺101.7U/L、*谷胱甘肽磨粉机酸酶74.8U/L、*白蛋白33.00g/L、谷氨酰胺49.7U/L、钙元素2.08mmol/L。 实验室检查(20

13、170531):降钙素原0.05 ng/ml，空腹血糖4.51mmol/L。 饭后血糖13.00 mmol/L，糖化血红蛋白5.40 %。 仪器检查：胸部CT(20170530)1.原双肺炎较前略有吸收、减少：建议治疗后复查。 2 .双侧胸腔少量积液比以前略多。简要病程记录及用药日记，诊疗方案：加用：双环醇片25mg po tid多烯磷脂酰胆碱胶囊456mg po tid，2017-6-2(D14 )，患者胸闷，无胸痛，无气喘，检查：血压症状好转，办理出院手续。 简要病史记录和用药日记，出院诊断，1，冠心病：急性下壁心肌梗死(双支血管病变、前降支、右冠) Killip IV级. 2，双肺炎3，

14、双侧胸腔积液4，糖尿病(可2型) 5，2017 0521 (1:54 )床旁胸部正位：心肺明显20170521(23:24 )胸部CT :考虑左肺和右肺叶、下叶多发斑片、索条影和实变、炎症可能性，建议复查，双侧胸腔有少量积液。 20170523床旁胸部正位：左肺炎症。20170527床边胸部正位：原双肺炎症较前略微吸收、减少治疗后复查，患者体温变化图和感染实验室指标，社区获得性肺炎是医院外感染的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜育期的病原体感染住院后潜育期内发病的肺炎。2016中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南、重症CAP诊断标准：符合以下1项主要或3项次要标准者可诊断为重症肺炎，需要仔细观察

15、、积极救治，有条件可接受ICU治疗(IIA )主要标准： (1)。 (2)脓毒症休克在积极液体复苏后仍需血管活性药物治疗。 次要标准：呼吸频率30次/min； 氧键指数250； 多肺叶浸润意识障碍和定向障碍血尿素氮7.14mmol/L； 收缩压90mmHg需要积极的液体复苏，根据2016年我国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南、指南的诊断标准，该患者年龄64岁，动脉收缩压90mmHg，非重症肺炎。 CAP经验性抗感染治疗建议对住院的CAP患者进行初期经验性治疗，提出单乙内酰胺类或多细胞周期蛋白质、氨基细胞周期蛋白质/宏命令酰胺类或呼吸喹诺酮类联合应用。 但呼吸喹诺酮类单药与联合用药相比，治疗副作

16、用少，不需要皮试。 因此，给予患者莫西沙星是合理的。 冠状动脉造影手术理论上不需要抗生素预防感染，但由于患者手术操作时间长，患者的白细胞和体温术后明显上升，为了预防导管相关血源性感染，皮肤表面定植菌为黄葡萄糖偏阳性菌，理论上应给予第一代头孢菌素预防感染患者肾功能正常，不需要调整两种抗微生物剂接触剂量的用量。 患者给药万古霉素一周的使用途径是合理的。 针对肺部感染，给予莫西沙星的药物疗程在714天内是合理的。 问题2 :由于患者20170521加用硝酸异山梨酯类化合物盐酸二噻酯，患者术中出现前降支冠脉痉挛。 近段冠脉痉挛引起的心肌透壁缺血经冠脉造影证实。2015年冠状动脉痉挛综合征的诊断和治疗我国的专