保健食品申请书

1、否：健康食品销售类经营许可证原书操作员姓名(印章或签名):殷铁生日期：年月日谨告1.申请人必须理解相关的法律、规定，明确自己享有的权利和应尽的义务。2.申请人应向许可机关如实提交相关资料，反映实际情况，对申请人资料的真实性、有效性、合法性负责。3.提交的申请书必须是原件，如果需要提交复印件，必须在复印件上注明与原件一致，申请人或指定代表(委托代理人)签字(盖章)。4.提交的申请书、证明书副本必须使用a4纸。5.填写申请书需要字迹工整，使用钢笔或签字笔(蓝色或黑色)。6.在许可殷铁生过程中，申请人必须仔细阅读申请书内容。填写说明1.经营者名称必须与营业执照上标明的名称一致。2.社会信用代码(居民

2、身份证号码)栏参照营业执照，填写社会信用代码，填写没有社会信用代码的营业执照号码。没有营业执照的机关、企业、事业单位、社会团体和其他组织机构编制组织代码。个体经营者填写相关身份证号码。3.本申请中提到的法定代表人(负责人)包括1企业法人的法定代表人。个人独资企业的投资者；分公司负责人；伙伴关系执行伙伴(任命代表)；个体工商户；农民专业合作社的法定代表人。4.在填写住处、经营场所时，要具体陈述位置，门牌、房间号码也要明确，住宅必须与营业执照(或组织证、相关身份证)内容一致。5.申请人应选择主体形式和经营项目，并在中打。6.本申请书中称“食品安全管理院”，是指企业内专职或兼职的食品质量安全负责人。

3、附上申报材料数据名称1.食品销售类经营许可证申请书；2.营业执照或其他主体资格证书复印件；3.适合食品经营的主要设备设施布置、操作程序等文件4.食品安全监察、员工健康管理、入库检查记录、食品安全事故处置等确保食品安全的规制5.利用自动销售设备从事食品销售的申请人应当提交自动销售设备的产品合格证书、具体放置地点、经营者姓名、地址、联系方式、食品经营许可证的公示方法等。6.申请人委托他人申请食品经营许可的，代理人应当提交委托书及代理人的身份证文件。食品经营许可证申请表经营者姓名社会信用代码(身份证号码)居住地州(市)市(州/联盟)县(镇/街)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _村经营场所州(市)

4、市(州/联盟)县(镇/街)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _村营业场所面积_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _平方米实体书店是，否仓库地址(如果有)州(市)市(州/联盟)县(镇/街)_ _ _ _ _州(市)市(州/联盟)县(镇/街)_ _ _ _ _州(市)市(州/联盟)县(镇/街)_ _ _ _ _食品销售主体格式商场超市食品批发商便利店食品自动经销商食品店网上食品卖家药房专卖店市场中的食品销售者_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _注意事项

5、：1.是否包括互联网管理：是，否；如果是网络经营，请填写网站地址。2.利用自动销售设备从事食品销售：是，否。食品销售经营项目销售健康食品连锁经营是否连锁品牌经营方式自营职业加入总部名称总部所在地总公司联系方式总部电话总部电子邮件殷铁生副本数(副本)有效期(年)经济性质企业个体户农民专业合作社员工人数(人)体检人员(人)邮政编码电子邮件。保证书申请人承诺，本申请中所列内容和所附资料均真实、合法、有效，复印文件与原件一致。如果没有事实，本人(单位)愿意承担相应的法律责任，承担相应的所有后果。申请人签名(盖章):代理人签名：年月1日年月1日法定代表人(负责人)情况登记表姓氏城堡民族/国籍职位户口登记

6、地址证明类型证书编号有线电话手机法定代表人(负责人)签署：年月日注：食品经营单位法定代表人(负责人)必须履行以下承诺(宣言)，并签署单位公认。法定代表人(负责人)承诺(陈述):本人向许可机关郑重声明。在过去的5年里，有本人直接负责的主管人员和食品安全管理人员的食品经营单位没有被吊销食品生产经营(卫生、生产、流通或餐饮服务)执照的情况。另外，本机关将严格遵守食品安全法规定。谨记本表所填内容不包含虚假成分，现为亲笔签名(盖章)确认。签名(盖章):年月日(粘贴身份证副本)食品安全专业技术人员、食品安全经理情况登记表人分类名字城堡民族/国籍户口登记地址文件类型证书编号职位联系电话任免单位食品安全专业技

7、术人员食品安全经理非州食品经营单位食品安全管理院应当履行以下约定(声明)，并签署单位公认。食品安全经理承诺(声明):本人向许可机关郑重声明。在过去的5年里，有本人直接负责的主管人员和食品安全管理人员的食品经营单位没有被吊销食品生产经营(卫生、生产、流通或餐饮服务)执照的情况。谨记本表所填内容不包含虚假成分，现为亲笔签名(盖章)确认。签名(盖章):年月日员工情况登记表序号名字城堡民族/国籍户口登记地址证明类型证书编号职位联系电话任免单位健康证明编号职业签发证书单位食品安全设施设备：序号设备名称数量位置注释保证书申请人保证：本申请中所列内容及所附资料均真实、合法。如果没有事实，本人(单位)愿意承担

8、相应的法律责任，承担相应的所有后果。申请人(签名):法定代表人(受分配人或责任人) (签名):年月日食品安全设施设备登记表委托书委托(代表或代理人姓名)向行政审批局部门(姓名)食品经营许可证申请相关手续。委托和权限：1、同意确认殷铁生资料副本，不同意签署确认意见。2，同意不同意修改自己资料中的写作错误。3、同意不同意更正相关表格填写错误。4、同意 食品经营许可证及不同意接受相关文件。5、其他职权范围和权限(详细说明):委托期限：从年月日到年月、月、日代理人签名：代理联系方式：有线电话手机客户在官方印章上签名或盖章。年月日备注：1，客户是指应征者。申请人由法人和经济组织密封。申请人是自然人本人签

9、名或盖章的。2、委托事项和权限，客户选择“同意”或“不同意”，并在中选择；第5款根据许可内容自行填写。食品经营许可证审计意见表殷铁生经营者名字法定代表人(负责人)社会信用代码(身份证号码)居住地州(市)市(州/联盟)县(镇/街)_ _ _ _ _经营场所州(市)市(州/联盟)县(镇/街)_ _ _ _ _经营面积_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _平方米仓库地址(如果有)州(市)市(州/联盟)县(镇/街)_ _ _ _ _州(市)市(州/联盟)县(镇/街)_ _ _ _ _州(市)市(州/联盟)县(镇/街)_ _ _ _ _主体格式经营事业是否举行听证是否听证开了工作听证结论现场与否审计是否现场验证工作现场验证负责人核查结论