心电图讲课PPT课件

1、.,1,心律失常,Cardiac Rhythsm,.,2,心脏传导系统,.,3,六轴系统,.,4,.,5,心电图诊断,1、心律诊断 主导心律 ，心律失常 2、图像诊断 异常波段间期，心房、心室扩大 3、病因学诊断 心梗、电解质紊乱、洋地黄中毒,.,6,心律失常分类,窦性心律失常：停搏、过缓、过速、不齐,被动性：逸搏与逸搏心律,早搏：单个出现，有房性，房室交界和室性 非阵发性与阵发性心动过速（连续3个以上，有房性、房室交界性和室性 扑动与颤动（心房、心室）,生理性传导障碍：干扰与脱节（包括心脏各个部位),窦房阻滞 房内阻滞 房室阻滞 室内阻滞,意外传导（超常传导、裂隙现象、维登斯基现象) 捷径传

2、导：预激综合征,心 律 失 常,激动起源异常,激动传导异常,异位心律,主动性,病理性传导障碍,.,7,心律失常的诊断,病史 体格检查 心电图检查 长时间心电图记录（动态心电图） 运动试验 食管心电图 信号平均技术 临床心电生理检查,.,8,正常窦性心律,窦性P波：、avF导联直立，avR导联倒置 心率：60100次/分 P-R间期 0.120.20 s P-P间期互差0.12 室内传导正常：即QRS时限在肢导联0.1s,胸导联0.11s,.,9,正常心电图,.,10,窦性心动过速,窦性P波 心率成人100bpm 或儿童（140bpm 或儿童（16岁） 120bpm P-R间期0.12秒 特点：

3、心率多在100180bpm，逐渐开始逐渐停止，可伴发继发性ST-T改变,.,11,窦速的临床意义,原因： 生理性：活动、饮酒、情绪波动等 病理性：发热、甲亢、贫血、各种心脏病、心衰 药物因素：如应用阿托品、麻黄素或6542 处理原则： 去除诱因，治疗原发病因,.,12,窦性心动过缓,窦性P波 心率60次/分 P-R间期0.12秒 常伴窦性心律不齐,.,13,窦缓的临床意义,病因： 生理性：运动员、睡眠状态 病理性：中枢性、药物、全身代谢性疾病、电解质、心源性 处理原则： 无症状时动态观察 有症状时药物提高心率或起搏治疗,.,14,窦性停搏,较正常的PP间期为长的时间内无P波发生 同时无QRS波

4、群(可出现逸搏QRS) 长P-P与窦律周期不呈整倍数关系,指窦房结由于某些原因不产生冲动,.,15,窦性停搏,.,16,诊断及治疗,诊断： 详细了解病史： 动态观察心电图： 窦结功能的激发试验： 治疗：无症状时可动态观察，有症状时起搏治疗,.,17,早搏的几个概念,联律间期 指异位搏动与其前的窦性搏动之间的时距 代偿间歇 指提前出现的异位搏动代替了一个正常的窦性搏动，其后出现一个较正常心动周期为长的间歇。(室早代偿完全，房早代偿不完全，交界性早搏多数完全) 插入性早搏 指插入在两个相邻正常窦性搏动之间的早搏，又称为间位早搏,.,18,室性早搏,冲动起源于心室某个部位，最常见，心电图特点 提前出

5、现的宽大畸形的QRS波，QRS时间0.12s 其前无相关P波，其后偶有逆行P波 代偿间歇完全 T波多与主波方向相反（继发性T波改变）,.,19,二联律,每个窦性搏动后跟随一个室性期前收缩,.,20,三联律,每两个正常搏动后出现一个室性期前收缩,.,21,成对室性期前收缩,连续发生两个室性期前收缩称为成对室性期前收缩,.,22,室性并行心律,配对间期不恒定 长的两个异位搏动间距是短的两个异位搏动间期的整倍数 可出现室性融合波,.,23,异位激动起源于心房，较常见，心电图特点 提前出现的P波，形态与正常的P波有差异 PR间期0.12s 多数P波后伴有正常的QRS波群 代偿间歇不完全,房性期前收缩,

6、.,24,房性早搏的三种结局,.,25,交界性早搏,起源于房室结、或结希区，较少见，心电图特点 提前出现的QRS波，与正常窦性者相同或略有变异 出现逆行P波（II、III导联P波倒置，aVR直立） P波可出现于QRS波群前、之中或之后，P-R0.12s，R-P0.20s 代偿间歇多数完全,.,26,早搏的临床意义与治疗,临床意义 生理情况：正常健康人、情绪激动、过劳、吸烟、饮酒等 心脏病：可见于各种心脏病如冠心病、高血压等 其他病理情况：上呼吸道感染、胆道疾病、电解质紊乱、 缺氧等 治疗 病因治疗 一般治疗 药物治疗：镇静药 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 射频消融治疗,.,27,预激综合征,预激综

7、合征分类 经典预激综合征：即WPW综合征 显性预激综合征 隐匿型预激综合征 不典型预激综合征 LGL综合征 Mahaim型预激综合征,.,28,经典型预激综合征,显性预激综合征 其心电图特点有 P-R间期缩短0.12s QRS时限增宽0.12s QRS起始部顿挫（预激波或波） P-J间期正常 继发性ST-T改变,.,29,预激综合征WPW,.,30,预激综合征WPW,.,31,临床意义与治疗,药物：适用于临时中止心动过速发作 导管射频消融术：是根治性方法，应作为首选 有血流动力学障碍时：首选电复律,.,32,阵发性室上性心动过速（PSVT),类型：包括房性心动过速和交界性心动过速 房室结内折返

8、性心动过速（AVNRT） 房室折返性心动过速（AVRT） 窦房结内折返性心动过速 阵发性房性心动过速,.,33,心动过速突发突止，心率150250次/分 节律绝对整齐 QRS形态与时限均正常，但发生室内差异传导或原来存在束支传导阻滞时，QRS波群异常 P波为逆行型， P波与QRS波群保持恒定关系 AVNRT P埋藏于QRS波群内或位于其终末部分(R-P70ms),阵发性室上性心动过速（PSVT),.,34,阵发性室上性心动过速（PSVT),.,35,阵发性室上性心动过速（PSVT),.,36,阵发性室上性心动过速（PSVT),.,37,阵发性房性心动过速,1.房性早搏连续出现在三次以上，P波形

9、态与窦性P波不同； 2.P波频率160220次/分； 3.P波与R波之比例可为1：1，也可能为2：1，3：1等，有时可呈文氏型传导阻滞； 4.PR间期0.12秒时间.形态正常，或呈室内差异性传导； 5.既可见于心脏病患者，也可见于健康人。 6.压迫颈动脉窦可能使发作停止或无效。,.,38,阵发性房性心动过速,.,39,阵发性房性心动过速,治疗： 去除诱因 非洋地黄引起者：减慢心率：洋地黄、受体阻滞剂、钙通 道 阻滞剂 使用A、C或类抗心律失常 必要时考虑射频消融,.,40,室性心动过速,心电图特点 QRS波群呈室性（宽大变形），0.12s，多数0.14s 心室率140200次/分 心室律基本整

10、齐，RR互差一般在0.04秒以内 伴有继发性ST-T改变， T波与主波相反 可出现房室分离，心室夺获或室性融合波,.,41,室性心动过速,室性心动过速持续时间 30s，称为持续性室性心动过速,.,42,室性心动过速,.,43,Brugada关于VT与SVT伴差传的鉴别,.,44,室性心动过速,.,45,终止室速发作,伴血流动力学障碍时：直流电复律 伴心肌缺血时：利多卡因或普鲁卡因胺 洋地黄中毒时：停用洋地黄，并用利多卡因、补钾,.,46,预防复发,控制原发疾病 药物治疗 介入治疗 手术治疗,.,47,加速性室性心动过速,心电图特点 QRS波型呈室性（宽大变形），QRS0.12s 频率比室性逸搏

11、心律快，60100bpm 可有心室夺获或室性融合波或房室分离 多见于器质性心脏病病人,.,48,加速性心室自主节律,310个连续的宽QRS波群 心率为60100次/分 起止呈渐进性,.,49,尖端扭转性室性心动过速,一种严重的室性心律失常 心电图特点 发作时可见一系列宽大变形的QRS波群 每310个心搏围绕基线不断扭转其主波的正负方向 每次发作持续数秒数十秒，或者转为正常窦性心律，或者转为心室颤动 临床上表现为反复发作晕厥或阿斯综合征,.,50,尖端扭转性室性心动过速,.,51,尖端扭转性室性心动过速,处理：先试用异丙肾or阿托品 无效时利多卡因 其它胸交感N切断术 ICD,.,52,心房扑动

12、,窦性P波消失，代之以规律的锯齿状扑动波（F波） 等电位线消失 F波振幅一致、形态相同，频率250350bpm 房室传导比例一般为2：1或4：1，少数不规则 QRS波群形态大多正常，心室率多数规则或不规则（传导比例不固定时）,.,53,心房扑动心电图改变,.,54,房扑治疗,电复律 超速抑制 药物复律 介入治疗：射频消融,.,55,心房颤动,普遍性 危害性 最严重的并发症血栓栓塞致死致残 AF本身可引起心腔扩大，促发心功能不全 快速AF可诱发室速和室颤，引起严重的血流动力学紊乱 慢性AF还可引起心动过速性心肌病，导致心脏器质性改变 复杂性 其病因极为广泛且复杂,.,56,房颤的分类,按房颤发生

13、的时间分类 阵发性房颤 持续性房颤 永久性房颤 初发性房颤：,.,57,房颤心电图特点,各导联P波消失，代之以形态和振幅不一致、间距不规则的f波 多数情况下，f波在V1及、avF最清楚，f波的频率一般在350600次/分之间 RR间距绝对不规则，心室律绝对不整 心室率快慢不一，以快者居多 QRS形态一般正常，除非发生室内差异传导,.,58,房颤心电图,.,59,房颤心电图,.,60,房颤的治疗,治疗原发病因 复律 控制心室率 预防栓塞并发症,.,61,心室扑动,心电图表现 P-QRS-T波群均消失，代之以连续快速而相对较规则的振幅较大的心室扑动波（正弦波），频率200250bpm 心室扑动不能

14、持久，或者很快转复，或者转为室颤,.,62,心室颤动,心电图表现 P-QRS-T波群均消失，代之以大小不等、形态各异、极不规则的室颤波，频率200500bpm 临床意义 室扑和室颤见于严重的器质性心脏病，如急性心梗、洋地黄中毒、严重的电解质紊乱，常为死亡前的表现,.,63,室扑与室颤,.,64,心脏传导阻滞,按阻滞部位 窦房阻滞 房室阻滞 室内阻滞,按阻滞程度 一度（传导延缓） 二度（部分激动传导发生中断） 三度（传导完全中断）,.,65,一度房室传导阻滞,P-R间期大于0.22秒 P-R间期虽正常，但较过去延长0.04秒 P波均能下传,.,66,二度房室传导阻滞,主要心电图表现： 表现为部分

15、P波后QRS波群脱漏 分型 二度I型AVB 二度II型AVB,.,67,二度I型房室传导阻滞,心电图表现 P波规律地出现，P-R间期逐渐延长，直至一个P波后脱漏一个QRS波群，脱漏后的PR间期最短，然后又逐渐延长，如此周而复始Wenckebach 现象 R-R进行性缩短，长R-R短R-R的两倍 PR间期每次延长的增量递减,.,68,二度I型房室传导阻滞,.,69,二度II型房室传导阻滞,心电图表现 P-R间期固定 QRS波规律地或不定时脱漏，传导比例为5：4或4：3不等 长R-R为窦律周期整倍数 QRS波群可正常或宽大变形,.,70,二度II型房室传导阻滞,.,71,二度II型房室传导阻滞,.

16、,72,心电图特点为 P波与QRS波群无固定关系，各自保持固有心律 P波频率较心室率快 如果完全阻滞在房室结内，其下位起搏点多在希氏束，QRS波群不宽，心室率在4060bpm 如果完全阻滞在希氏束或三束支，起搏点在心室内，QRS宽大变形，心室率2040bpm,三度房室传导阻滞,.,73,三度房室传导阻滞,.,74,治疗 安置心脏起搏器 如预测传导功能恢复的可能性较大，可安置临时心脏起搏器，等待传导功能恢复 如预测传导功能不能恢复，安置永久起搏器,三度房室传导阻滞,.,75,二度型窦房传导阻滞,窦房传导时间逐渐延长，直到一次窦性冲动不能传入心房 PP间期进行性缩短，直至出现一次长PP间期，该长P

17、P间期短于基本PP间期的两倍（文氏现象） 窦房传导延长的增量逐搏减小,.,76,二度II型窦房传导阻滞,P波突然脱落，长PP间期为基本PP间期的整倍数,.,77,二度II型窦房传导阻滞,.,78,完全性右束支传导阻滞,心电图特点 V1、V2导联出现rSR波或出现宽大切迹的R波 V5、V6及导联的S 波增宽粗纯0.04秒 V1 QRS波时限0.12秒 继发性ST-T改变：方向与QRS波终末向量方向相反,.,79,完全性右束支传导阻滞,.,80,完全性右束支传导阻滞,.,81,完全性右束支传导阻滞,OMI RBBB,.,82,完全性左束支传导阻滞,心电图表现 V1、V2导联呈现rS型或QS型，S波

18、宽而深 V5、V6、 、avL R波宽大、粗纯或有切迹 V5、V6、 、avL导联q波消失，常无S波 电轴常左偏 QRS波0.12秒 继发性STT改变：ST-T方向与QRS主波方向相反,.,83,完全性左束支传导阻滞,.,84,完全性左束支传导阻滞,左束支传导阻滞与心肌梗死 LBBB的特征性改变常掩盖心肌梗死的图形 LBBB时，如果左胸导联均为QS波，或I、V5、V6导联出现Q波，应怀疑合并心肌梗死,.,85,左前分支阻滞,左前分支阻滞的心电图特点 心电轴重度左偏，3090，超过45 有较肯定诊断价值 II、III、aVF导联QRS呈rS型，SIIIS II I 、aVL导联呈qR型，RaVLRI QRS时间正常或轻度延长0.100.11s,.,86,左前分支阻滞,.,87,左后分支阻滞,左后分支阻滞的心电图特点 心电轴右偏+90180