促排卵药物使用规范

1、促排卵药物使用规范()、中华医学会生殖医学分会第四届委员会、目录、一、背景二、促排卵治疗目标三、促排卵治疗适应证和禁忌证四、促排卵相关药物五、促排卵药物治疗方案六、促排卵治疗监测七、促排卵药物治疗不良作用八、总结临床促排卵药物的不规范使用导致了许多卵细胞的发育， 提高宫内孕率对云同步潜在风险，如多胎宫内孕、卵巢过度刺激综合征(OHSS )、宫外宫内孕等并发症发生率显着上升的生育政策的调整，特别是随着全面的两儿政策的开放，要求生育的高龄女性增加，2014年全国人口变动抽样调查数据显示， 已经符合生育两儿政策的已婚育龄妇女，40岁以上占49.6，35岁以上占61.8，由于这部分生育力下降，促排卵药

2、物的使用也增加了，但有效药物刺激卵巢和肿瘤发生的关系仍存在争议，而高龄女性的促排卵药物的过度使用，导致体内大量雌性激素开展试管授精胚移植(IVF-ET )及其衍生技术和人工受精(AI )的管理要求和人员资格，医疗机构建立包括促排卵药物在内的特殊药品管理等工作制度，必须制定各项技术操作规则从事辅助生殖技术(ART )的临床医师应具备女性生殖内分泌学的临床专业知识， 特别是促排卵药物的使用及月经周期的荷尔蒙激素特罗尔、卵细胞医学超声监测等能力必须掌握的AI可在自然周期或药物促排卵周期内进行，但以多胎宫内孕为目的的促排卵药物的使用是严禁的IVF-ET及其派生技术和AI实施前，不孕不育夫妇还应签订多胎

3、宫内孕减胎术的知情同意权书下丘脑、垂体促性腺激素释放激素(GnRH )、垂体、促性腺激素、FSH、LH、黄体酮、雌性激素卵巢刺激可分为促排卵(OI )和控制卵巢刺激(COS )。 OI是对无排卵女性进行卵巢刺激，形成正常排卵周期(模仿大姨妈性优势卵细胞的选择和排卵恢复正常生理机能)； COS旨在诱导多优势卵细胞发育，即多卵母细胞成熟，提高宫内孕概率。 促排卵治疗因参与了单一优势卵细胞生长的大姨妈反应历程，因此超生理性，可用于排卵正常或无排卵女性，提高IVF-ET的成功率，是促进ART及其诱导技术发展的基础。单卵细胞无排卵PCO、卵巢刺激策略、促排卵(OI )、控制性卵巢刺激(COS )、三、促

4、排卵治疗的适应证和禁忌证、OI适应证和禁忌证、适应证：有生育要求但持续性无排卵或稀排卵的不孕不育患者排卵障碍所导致的不孕不育黄体功能不足，此外还适合宫腔内人工受精(IUI )治疗慎重使用：原发或继发卵巢功能低下血栓塞栓家族史或血栓形成倾向性荷尔蒙激素相关罹患癌症(乳腺癌、子宫内膜癌、卵巢癌等)治疗前后。禁忌证：高促性腺激素无排卵： FSH值40时提示卵巢功能下降，性腺发育障碍切除损伤等包括卵巢早衰(POF )或卵巢促性腺激素抵抗综合征在内的先天性生殖道畸形或发育异常，如先天性无阴道、无子宫或原化学基子宫等双侧输卵管闭塞缺损； 急性骨盆炎症或重症全身性疾病不适于宫内孕者对卵巢刺激药过敏或者无法忍

5、耐者在宫内孕中或哺乳中的女性男性没有精子症，属于非精助宫内孕循环。 COS适应证和禁忌证，COS关于非大姨妈剂量外源性促性腺激素(gonadotropin，Gn )的使用与体内大姨妈剂量的雌性激素水平，因此该技术应严格掌握适应证，获得适当的卵巢反应和尽可能少的并发症。 适应症：实施IVF-ET及派生技术指征，排除禁忌症患者。 慎重使用：原发或继发卵巢功能低下血栓塞栓家族史或血栓形成倾向性荷尔蒙激素相关罹患癌症(乳腺癌、子宫内膜癌、卵巢癌等)治疗前后。 禁忌症：有严重的精神疾病、泌尿生殖系急性感染期、性传播疾病活动期药物使用等严重的嗜好和畸形量接触的放射性射线、毒物、药品，处于作用期的子宫不具有

6、宫内孕功能，或严重的躯体疾病对宫内孕无法耐受的原因不明的子宫出血COS药物过敏或无法忍受者。 四、促排卵相关药物，(一)抗雌性激素类药物，克罗米酚的主要成分为柠檬酸氯胺酮(Clomi-phenecitrate，CC )，为“选择性雌激素受体调节剂”，CC主要以抗雌性激素的特性起作用，通过竞争占有下丘脑雌性激素的CC直接作用于卵巢，颗粒对垂体Gn (二)芳香化酶阻化剂、轻氮唑(LE )限制芳香化酶阻化剂雄激素向雌性激素的转化，相对缺乏体内雌性激素，影响雌性激素对下丘脑垂体的负反馈作用，增加Gn分泌细胞，可促进卵泡发育的雄激素积累在卵泡内，并生成FSH受体卵细胞内雄激素的积累刺激胰岛素样生长因子(

7、IGF -)其他自分泌和旁分泌细胞因子的表达增加，在外周水平通过IGF系统提高卵巢对荷尔蒙激素的反应性。 (三)促性腺激素(Gn )、Gn类药物分为天然Gn和转基因Gn两类。 天然Gn包括从绝经妇女尿中自然提取的Gn，如绝经期促性腺激素(HMG )、尿源性人卵细胞刺激荷尔蒙激素(uFSH )、从孕妇尿中提取的人绒毛膜促性腺激素(uHCG )。 基因重组Gn包括重组FSH(rFSH )、重组LH(rLH )和重组HCG(rHCG )。 FSH具有增加卵细胞数量、促进卵细胞发育的作用LH用于补充LH不足或刺激排卵，而适合低Gn、卵巢反应慢、年龄大的患者的HCG具有促进排卵和黄体支持的作用。 (四)

8、促性腺激素释放激素类似物、GnRH激动剂为合成类药物，具有长期和短效两种剂型。 GnRH-与GnRH接纳体有很高的亲和性，使用后产生两种效果：早期形成具有生物活性的激素受体复合物，刺激垂体Gn的急剧释放，即短暂性上升，初次给药12内血清FSH浓度上升5倍，LH上升10倍，E2上升4倍，该复合物可对抗蛋白质组研究的分解作用使用gnrh持久的制剂，可与垂体细胞表面结合的GnRH接纳体下降，抑制内源性FSH、LH分泌细胞，使雌性激素处于绝经期水平，药剂714可达到药物性垂体卵巢去势，为临床应用奠定基础。 停药后垂体功能逐渐恢复，正常月经周期的女性停药后卵巢功能恢复约需6周。GnRH拮抗药与垂体GnR

9、H接纳体竞争结合，直接抑制垂体Gn的释放，效果快，作用时间短，可逆，中止后垂体功能迅速恢复，抑制作用与剂量有关，无刺激促性腺激素释放的功能。 五、促排卵药物治疗方案，(一) OI方案(配合IUI或指导同室试验宫内孕) (二) cos方案(三) HCG诱因的时间节点。 (1)oi方案(配合IUI或指导同室试验宫内孕)， CC主要用于： PCOS:CC诱导排卵宫内孕多发生在治疗的第一个月，治疗超过6个月不建议再利用的cc因排卵成功的1个周期尚未宫内孕， 建议进一步检查或治疗的轻微男性因素合并时，建议促排卵和IUI治疗黄体功能不足：对黄体功能不足患者可尝试CC诱导排卵的其他：原因不明的不孕不育症排卵

10、障碍引起的不孕不育：引起排卵障碍的相关内分泌及代谢因素. 月经周期第26天起，推荐开始接触剂量为50mg/d，如果连用卵巢没有反应，第二周期就会逐渐增加接触剂量(增加接触剂量50mg/d )，最大接触剂量为150mg/d。 其他用法：如果CC单纯促排卵失败，根据患者情况应用CC合并外源性Gn，或合并二甲双胍等，提议促排卵。 (1)oi方案(配合IUI或同室试验宫内孕指导)，2 )芳香化酶阻化剂：主要用于PCOS :目前研究结果显示，LE对排卵，患者的生产率、排卵率、单卵细胞发育率优于CC，多胎宫内孕率低于CC，出生缺陷等：对原因不明的不孕不育症的治疗效果如何LE从月经第26天开始使用，推荐开始

11、接触剂量为2.5mg/d，如果连续使用5个卵巢没有反应，第二周期使接触剂量(增加接触剂量2.5mg/d )逐渐增加，最大接触剂量为7.5mg/d。 其他用法： LE可以与Gn组合使用。 (1)oi方案(配合IUI或指导同室试验宫内孕)，Gn :主要用于：下丘脑垂体中枢排卵障碍患者： FSH建议LH和云同步参与排卵诱导。 PCOS:Gn作为PCOS二线诱导排卵方案药物，建议在HMG作为下丘脑垂体中枢排卵障碍的优先药物来诱导排卵之前，实施雌、黄体酮顺次治疗预处理； 及CC或LE后续联合用药的排卵障碍引起的不孕不育：建议对引起排卵障碍的相关内分泌及代谢因子应先进行纠正，对改善排卵不良有效的其他：原因

12、不明的不孕不育症，与IUI治疗合作有利于宫内孕结果。 根据病因、患者年龄、血清抗苗勒管荷尔蒙激素(AMH )水平、基窦卵细胞数(AFC )选择适当的启动接触剂量(75150 )，隔日或每日肌肉注射。 根据卵巢的反应性慢慢地调整接触剂量，如果有优势的卵细胞发育，使其接触剂量保持一定。 其他用法： Gn可以与LE或CC组合使用。 (1)oi方案(配合IUI或指导同室试验宫内孕)、促排卵标准：促排卵目标为获得一枚优势卵细胞，性生活或人工受精配合生产，因此多卵细胞发育必须及时消除周期，减少多胎宫内孕和卵巢过度刺激的发生。 诱导排卵时如有3枚优势卵细胞(卵细胞直径14mm )，建议在撤销该OI周期的同时

13、严格避孕或进行IVF治疗。 (二)方案、方案的选择应根据患者的基本情况(年龄、AMH、AFC )、患者的意愿和经济情况，以及医生的经验进行综合考虑。 Gn的启动时间节点综合考虑所采集窦卵细胞大小及其同步性，Gn的启动量根据患者年龄、AMH、AFC和体重指数(BMI )综合确定。(二)方案、 GnRH-长方案：长方案为COS常用方案，使用方法为月经周期第日或黄体期中期开始给予GnRH-，短效制剂或长期缓释药物均可，选择适当的使用量，14后垂体达到降调节标准时，对Gn给予促排卵(75300 ) Gnrh短方案：利用Gnrh的激发作用，与gn联合征集卵细胞，可抑制自发LH峰，多用于卵巢反应不良患者。

14、 从通常周期的第2天到HCG天开始使用短效激动剂，第3天进行Gn促排卵(150300 )。 (二)方案、gnrh超短方案：多利用gnrh的激发作用，应用于卵巢反应不良的患者。 通常，月经第2天开始使用短效激动剂，第3天促进Gn排卵(150300 )，使用Gn的第4天停止短效激动剂。 (二)方案、GnRH-超长方案：主要适用于EMs患者，但卵巢反应不良患者的放弃周期增加，需要利害比较研究慎重使用。 月经24日开始注射长GnRH-总量或半量，4周后注射第二次总量或半量，再23周后根据FSH、LH和E2水平、卵细胞直径的数量和子宫内膜厚的形态启动Gn，促进排卵中的Gn接触剂量(75300U/d )，

15、 (二)方案GnRH-ant方案：在卵细胞中晚期采用GnRH-ant抑制内源性LH峰的COS方案，不发生囊肿，保留垂体反应性，在PCOS与高反应患者中，结合GnRH-a触发器可实现ohh 两种用药时间节点：固定给药方案，在使用促进Gn排卵的日子里，从GnRH-ant到HCG日的灵活给药方案是根据卵细胞大小和LH水平，加入GnRH-ant，一般在主导卵细胞直径达到14mm或LH10U/l时加入。 (二)方案、微刺激、温和刺激、自然周期或黄体期促排卵方案：适用于无法刺激卵巢者，或常规超促排卵方案卵巢低反应、反复胚胎质量差、基础FSH 1525/或更高、AFC少的患者。 微刺激、温和刺激： CC 5

16、0100 (或托拉唑2.55 )可加入Gn、GnRH-或HCG扳机，适当用COX-2阻化剂可预防卵细胞的早期破裂。 自然周期：根据月经周期长度，可以选择在早卵泡期(周期第一天)开始监测，云同步监测性荷尔蒙激素变化的黄体期促排卵：排卵后13内卵巢内有mm卵细胞者，可以尝试黄体期促排卵。 用Gn和曲唑2.5mg/d，主导卵细胞达到12mm时停止曲唑，引起GnRH-或HCG的扳机，3236后取卵，冷冻胚胎可再解冻移植。 (三)扳机时间节点、HCG扳机：正确把握HCG注射的使用时间节点是取得理想排卵诱发或控制性卵巢刺激疗效的重要环节。 确定HCG的使用时间节点和接触剂量主要参考卵细胞直径的大小和外周血

17、中的雌性激素水平，通常HCG接触剂量为200010000。 OI周期诱导优势卵细胞进一步成熟，以特罗尔排卵时间节点为目的，在监测LH峰时，应在自身出现LH峰或卵细胞成熟时注射HCG。 在COS周期中，当主导卵细胞有直径18mm或17mm时，结合雌性激素水平，及时给予HCG。 gnrh触发：当非垂体促排卵周期(如拮抗药微刺激方案)存在多个卵细胞发育时，可利用gnrh触发来激发内源性LH峰，以预防OHSS的发生。 六、促排卵治疗监测，(一)超监测，COS前患者应进行超声波检测了解卵巢的基本情况，明确无促排卵忌证。 主要观察双侧卵巢大小位置、有无病理性卵巢征象、卵细胞数等。 进入COS周期后，于卵巢刺激第46天左右根据卵细胞生长规律进