急性心梗诊疗规范

1、急性心肌梗塞急性心肌梗死是一种严重的冠心病。由于斑块的突然破裂和血栓的迅速形成，冠状动脉粥样硬化导致管腔急性闭塞，血流受阻，侧支循环未完全建立。在此基础上，严重和持续的急性心肌缺血超过一小时可导致心肌梗死。主要原因是冠状动脉粥样硬化斑块破裂、管腔内血栓形成、出血或动脉粥样硬化斑块内或下方血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞，心肌缺血时间过长而导致坏死。它更有可能发生在某些诱因的作用下，如休克、脱水、出血、手术或严重心律失常，导致心输出量减少和冠状动脉灌注急剧下降；剧烈的体力活动、过度的情绪激动或血压的急剧上升使左心室负荷明显加重，儿茶酚胺分泌增加；心肌耗氧量急剧增加，冠状动脉供血明显不足。病理改变

2、为冠状动脉粥样硬化伴血栓形成和血管腔完全闭塞。心肌出现凝固性坏死、心肌间质充血和水肿，并伴有大量炎性细胞浸润。此后，坏死的心肌纤维逐渐溶解形成肌溶解灶，接着形成肉芽组织。临床表现1.预警半数以上的患者在发病前几天出现疲劳、胸闷、心悸、气短、易怒、心绞痛等前驱症状，其中新心绞痛和原发性心绞痛最为突出，心绞痛发生频率比以前高，硝酸甘油疗效差，应警惕心肌梗死的可能性。2.症状(1)疼痛。首次出现，大多发生在清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相同。然而，它是严重的并且持续很长时间，超过20分钟到几个小时。休息或硝酸甘油无效，这可能伴随着死亡的感觉。少数人在早期很快出现心源性休克或急性肺水肿。(2)全身症状。

3、发热、心动过速、白细胞增多和血沉。发热通常发生在疼痛后24 48小时，体温约为38。(3)胃肠道症状。严重者出现恶心、呕吐、上腹痛和呃逆。(4)心律失常。大多数病例发生在发病后1 2周内，最常见的病例发生在24小时内。室性心律失常是最常见的，尤其是室性早搏；广泛前壁心肌梗死患者易发生室性快速心律失常。房室传导阻滞常发生于下壁心肌梗死。(5)低血压和休克。休克通常发生在发病后数小时至一周内，且大多为心源性休克。(6)心力衰竭。主要是急性左心衰竭。3.物理标志(1)心脏体征。心缘扩大，心尖第一心音减弱，可出现第四心音，心包摩擦音多在2 3天内出现。心尖区可能出现收缩中期和晚期的收缩期杂音或咔哒声，

4、并可能出现各种心律失常。(2)血压下降。主要是由于容量不足和左心室功能障碍。诊断点1.心电图特征性改变q波心肌梗死的心电图特征：(1)坏死区出现病理性q波，出现在面向透壁心肌坏死区的导联。(2)损伤区的st段抬高，出现在损伤区面对坏死区的导联上。(3)缺血区的t波倒置，出现在心肌缺血区的导联上，朝向损伤区的外围。(4)后壁心肌梗死区r波增强，st段压低，t波直立，增强。上述变化可以在两条相邻的导联上发现，以诊断心肌梗死。定位方法为：、avf为劣导联；i. avl是高边墙；v1 v3是前隔板；v1 v5是一面宽阔的前墙；v7-v9是前后壁；v3r-v5r是右心室。2.心肌酶谱、肌酸激酶同工酶或肌

5、酸激酶同工酶、ck、ck-mb、胃泌素和乳酸脱氢酶升高。ctni或ctnt在发病后3 4小时升高，24 48小时恢复正常，ck-mb在4小时内升高，3 4天恢复正常。增加时间最长的是乳酸脱氢酶，持续时间为12个月(1)卧床休息1周，在床边进行轻松活动，保持环境安静。流质饮食。(2)吸氧(2升/分钟，持续6小时)。(3)观察生命体征，连续监测心电图、血压、心率、心律和呼吸至少5-7天，必要时监测毛细血管压和脉压。(4)保持静脉通路。2.缓解疼痛的常用药物：(1)肌注哌替啶或皮下注射吗啡，最好与阿托品合用。(2)可待因或罂粟碱可用于轻度病例。(3)硝酸甘油或硝酸异山梨酯，舌下或静脉给药，注意心率加

6、快和低血压。3.心肌血流重建一旦确诊为心肌梗死，只要发病时间在15分钟至12小时内，应首选再灌注治疗，包括溶栓或紧急经皮冠状动脉介入治疗(pci)，并尽快开始。口服阿司匹林300毫克/次，氯吡格雷300毫克/次，低分子量肝素6000单位皮下注射；为心肌血流重建和再灌注治疗做准备。(1)溶栓治疗通常使用尿激酶150万u在30分钟内退出，也可以使用链激酶和组织型纤溶酶原激活剂。溶栓治疗的适应症如下：急性心肌梗死患者发病后不到6小时，最好不到2小时；不可能进行冠状动脉介入治疗；溶栓再通的指征：心电图过高的st段在2小时内回落 50%；胸痛在2小时内基本消失；2小时内出现再灌注心律失常；血清ck-mb

7、酶峰值提前出现(14小时以内)，可间接判断血栓溶解或直接根据冠状动脉造影判断。(2)经皮腔内冠状动脉成形术(pci)应尽快将患者送往有条件的大型中心医院进行急诊pci，其疗效远高于溶栓治疗。急诊经皮冠状动脉介入治疗的适应症为：高危temi患者，如心源性休克或心力衰竭(killip级)；溶栓禁忌症(出血或颅内出血的风险)；来医院晚的人(发病3小时)；非st段抬高的疑似心肌梗死患者。4.常规药物治疗：包括：持续静脉滴注硝酸酯类药物，适用于急性心肌梗死并发心力衰竭、高血压和持续缺血；无禁忌症时，常规使用阿司匹林和受体阻滞剂；acei适用于前壁急性心肌梗死伴肺充血和左室射血分数为40% %；arb适用

8、于不能耐受acei，并伴有心力衰竭和左室射血分数为3倍的患者；抗焦虑剂和泻药应该是急性心肌梗死患者的常规药物。5.消除心律失常(1)室性早搏或室性心动过速静脉注射利多卡因50-100毫克，然后以1-3毫克/分钟的速度静脉滴注。胺碘酮也可以静脉注射和口服。(2)室颤时，采用异步直流除颤，室性心动过速药物治疗不满意时，尽早采用同步直流复律。(3)缓慢窦性心律可静脉注射阿托品。(4)二度和三度房室传导阻滞应使用临时人工心脏起搏器。(5)当治疗室上性心律失常的药物不能被洋地黄或维拉帕米控制时，应采用同步直流电复律或抗快速性心律失常起搏。(6)控制冲击1)补充血容量：右心室梗塞和中心静脉压升高不一定是补

9、充血容量的禁忌；2)多巴胺为主要降压药物，用量为3-5g/(min)；3)血管扩张剂，如硝普钠和硝酸甘油，仅在合并左心室功能障碍时使用，不能导致血压进一步下降。4)其他对症治疗，纠正酸中毒，保护肾功能，应用糖皮质激素。6.心力衰竭急性肺水肿的治疗措施包括吸氧、吗啡、速尿、硝酸酯、多巴胺、多巴酚丁胺和acei。梗塞后24小时内应避免使用洋地黄制剂，右心室梗塞时应谨慎使用利尿剂和血管扩张剂。7.其他治疗(1)应尽早使用受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂，以防止阻塞范围和通气量的扩大(1)机械性并发症，包括室间隔穿孔、乳头肌破裂和心脏游离壁破裂，应尽快手术治疗，同时积极保证血流动力学稳定。(2)全身性栓塞的抗凝和抗血小板治疗。(3)稳定一个月后应切除心脏和室壁瘤，或同时进行主动脉和冠状动脉旁路移植术。10.右心室心肌梗死的治疗(1)低血压无左心衰竭时应扩大血容量，无效时应使用正性肌力药物。(2)不应使用利尿剂在良好的治疗条件下，急性心肌梗死的死亡率高达15%，例如，在90分钟内进行有效的pci后，死亡率可降至