11休克2012用.ppt

1、1,昏迷？,晕厥？,休克？,第十章 休 克 (Shock) 马小茹 佳木斯大学病理生理教研室,3,1731年首次使用“休克”概念 1867年发表第一本有关专著 1895年经典描述 20世纪初 休克关键是血压下降 20世纪60年代 微循环障碍学说 20世纪80年代 休克的细胞、体液机制,4,第一节 概 论 一、Shock概念； 二、Shock病人典型临床表现 三、病因与分类,5,休克的定义,强烈病因急性循环衰竭组织器官微循环灌流量急剧 全身性危重病理过程。 Shock的本质： 微循环灌流量急剧 Shock发病的共同基础： 有效循环血量,是指单位时间内，通过心血管系统进行循环的血量，不包括贮存于肝

2、、脾和淋巴血窦中或停滞在毛细血管中的血量。,其依赖于： 充足的血容量； 有效的心排出量； 适宜的周围血管张力,二、Shock病人什么样？（一定意识不清吗？）,典型临床表现* 神志烦躁或淡漠； 面色苍白或紫绀； 四肢湿冷，脉搏细速， 血压下降，尿量减少，酸中毒。 Shock也是一组临床综合征。,7,昏迷？,晕厥？,休克？,8,昏迷：大脑皮质或脑干网状上行激活系统损伤或功能抑制而引起的意识丧失的表现，是许多疾病都可出现的一个症状。 晕厥：各种原因引起的短暂的意识丧失的病理过程。 休克：是一个病理过程,第一节 概 论 一、Shock概念； 二、Shock病人典型临床表现 三、病因与分类,10,三、S

3、hock的病因与分类,按病因分类 1.失血 失血性休克 2.失液 失液性休克 3.烧伤 烧伤性休克 4.创伤 创伤性休克 5.感染 感染性休克 6.过敏 过敏性休克 7.强烈神经刺激 神经性休克 8.心脏和大血管疾病 心源性休克,11,按病因分类,按休克发生的起始环节分类,三、Shock的病因与分类,低血容量性休克 ( hypovolemic shock ),失血 失液 烧伤,血容量减少 静脉回流不足 心输出量减少 血压下降,压力感受器负反馈减弱 交感神经兴奋 外周血管收缩 组织灌流减少,血容量减少， 血管床容积增大， 心输出量急剧减少,12,按休克发生的起始环节分类,血管源性休克,炎症、过敏

4、或强烈神经刺激引起的内脏小血管扩张，血液淤滞，有效循环血量减少。,vasogenic shock,13,按休克发生的起始环节分类,心源性休克,心肌源性： 心梗，心肌病等 非心肌源性： 急性心脏压塞 心脏射血受阻,cardiogenic shock,14,三、休克的病因与分类,失血与失液,烧伤,创伤,感染,过敏,强烈神经刺激,心脏和大血管病变,低血容量性,血管源性,心源性,15,三、休克的病因与分类,按血流动力学特点分类,暖休克 感染性休克早期,冷休克 低血容量性休克、心源性休克,各型休克晚期,16,微循环的组成,18,微循环的变化,微循环组成： 1.阻力血管（前闸门） 2.后阻力血管（后闸门）

5、 3.通路 （1）直捷通路 （2）动-静脉吻合枝 （3）营养通路 微循环的功能： 主要功能：物质交换营养通路 其他功能：1.调节全身血压阻力血管 2.调节回心血量后阻力血管 微循环的调节： 1.受神经体液双重调节 神经调节:交感神经，、受体 体液调节:收缩血管:如儿茶酚胺、血管紧张素、TXA2、内皮素等 舒张血管:如组胺、激肽、腺苷、乳酸、前列环素PGI2、内啡 肽、TNF、一氧化氮 2.不同血管对同一因素反应不同 儿茶酚胺 酸中毒 前闸门 敏感 耐受差 后闸门 不敏感 耐受好,19,第二节 休克的发展过程和发病机制,以失血性休克为例，按照休克的发展过程分为三期：,期： 休克的代偿期,期： 休

6、克的进展期,期： 休克的难治期,20,一、休克的代偿期（缺血性缺氧期）,少灌少流，灌少于流 组织缺血、缺氧,缺血缺氧期 组织灌流状态,：,22,一、休克的代偿期,1.微循环改变的机制,CAs,CAs,CAs,CAs,CAs,Ang,ET,MDF,shock,1.微循环障碍机制及原因,交感-肾上腺 髓质系统 强烈兴奋,儿茶 酚胺 释放 入血 ,刺激-受体皮肤，内脏血管收缩（毛细血管前阻力）,刺激-受体A-V短路开放,微循环灌流量,低灌流（少灌少流，灌流），组织缺血缺氧。,24,血管紧张素，加压素，血栓素， 内皮素等参与血管收缩 2.微循环障碍的后果 本期微循环的改变，虽然引起皮肤，腹腔内脏和肾脏

7、等多个器官缺血缺氧，但却有一定的代偿意义。,25,血液重新分布,一、休克期,微循环改变的代偿意义,皮肤、腹腔内脏和肾脏 收缩明显,脑血管变化不明显,心血管扩张,26,“自身输血”,一、休克期,微循环改变的代偿意义,肌性小静脉收缩，增加回心血量,是休克时增加回心血量的“第一道防线”,27,“自身输液”,一、休克期,微循环改变的代偿意义,毛细血管前阻力大于后阻力，流体静压下降，组织液回流入血管,是休克时增加回心血量的“第二道防线”,微静脉,微动脉,收缩明显,有利于休克早期动脉压的维持 机制：,交 感 神 经 兴 奋，儿 茶 酚 胺 ,静脉收缩回心血量，“自身输血” ，（第一道防线）,毛细血管前阻力

8、后阻力毛细血管中流体静压组织液进入血管“自身输液” ，（第二道防线）,心率 ，心肌收缩力,外周小血管收缩外周阻力,心输出量,维持动脉压,有助于维持心脑血供,微血管反应的非均一性,皮肤、腹腔 内脏血管收缩,心、脑血管 张力无明显,维持心脑血供,4.临床表现： 中枢神经（包括交感中枢）兴奋烦躁 不安 皮肤血管缺血皮肤苍白，发凉 汗腺分泌 出汗， 内脏血管收缩（肾）少尿 外周血管收缩外周阻力 脉压差减小,结合强烈外因病史，可诊断早期休克,31,二、休克的进展期,微循环的改变,32,二、休克进展期（淤血性缺氧期）,灌多于流，血液淤滞 组织细胞淤血性缺氧,淤血缺氧期 组织灌流状态,：,33,微循环改变的

9、机制,二、休克期,酸中毒 缺氧使CO2和乳酸堆积，引起的酸中毒使血管平滑肌对CAs反应性降低,局部舒血管代谢产物增多,34,微循环改变的机制,二、休克期,酸中毒 缺氧使CO2和乳酸堆积，引起的酸中毒使血管平滑肌对CAs反应性降低,局部舒血管代谢产物增多,35,微循环改变的机制,二、休克期,血液流变学改变,36,微循环改变的机制,二、休克期,LPS的作用,37,二、休克期,微循环改变的后果,“自身输液”、“自身输血”作用停止,组织间胶体,正常时，组织间水分大多呈胶体状态,毛细血管血流淤滞 流体静压升高,毛细血管通透性增高, 血浆外渗，血液浓缩,38,二、休克期,微循环改变的后果,“自身输液”、“

10、自身输血”作用停止,组织间胶体,静脉系统容量血管扩张,“自身输血”作用停止,休克时，酸性代谢产物等使亲水增加,血管床容积增大 回心血量减少,自身输液作用停止,39,二、休克期,微循环改变的后果,恶性循环的形成,毛细血管流体静压 毛细血管通透性,血浆外渗 血液浓缩,微循环血管大量开放,血液滞留，回心血量减少,心输出量、血压下降，交感兴奋,组织灌流进一步减少,缺血、缺氧、酸中毒,40,二、休克期,主要临床表现,心灌流不足 心搏无力,肾血流持续不足少尿或无尿,皮肤血管灌流减少发凉，发绀,血压进行性下降,脑灌流不足 转向昏迷,80/50mmHg,41,三、休克难治期,微循环的改变,42,三、休克难治期

11、（微循环衰竭期）,不灌不流，血液高凝 组织细胞无血供,微循环衰竭期 组织灌流状态,：,43,三、休克期,微循环的改变,微血管反应性显著下降 微血管平滑肌麻痹，对血管活性药物反应性消失,纤维蛋白原增加 血细胞聚集 血液粘滞度高,血液高凝 血液流速减慢,DIC,酸中毒,DIC的发生,44,主要临床表现,三、休克期,循环衰竭 血压进行性下降，脉搏细速，CVP降低，静脉塌陷 毛细血管无复流现象（no-reflow） 白细胞粘着和嵌塞，毛细血管内皮肿胀，DIC 重要器官功能障碍或衰竭,45,三、休克期,休克难治的机制,并发DIC导致微循环和全身循环衰竭，器官栓塞梗死，并引起no-reflow现象 肠粘膜

12、屏障破坏引发SIRS和CARS,46,此患者发病过程如何分期？,主诉： 某男，45岁，车祸致左大腿撕裂伤,腹痛急诊入院。 入院检查： 患者面色苍白，精神淡漠，意识尚清。全身多处软组织挫伤。左腹股沟处简单包扎，并有大量渗血。血压105/85mmHg，心率96次/分。B超示脾破裂，腹腔积血约600ml。,47,治疗情况： 手术探查左腹股沟处长约7cm撕裂伤口，股动、静脉部分离断，脾破裂，遂行血管修补术和脾摘除术。术中输血400ml。术后持续输注5葡萄糖溶液。 术后2h血压80/50mmHg，给予肾上腺素、左旋多巴，血压维持在85/60mmHg。术后患者神志模糊，持续无尿，皮肤发凉。 次日7时血压降

13、至70/40mmHg，静推肾上腺素血压不能回升，患者昏迷，7时30分血压测不到，呼吸、心跳微弱。7时50分抢救无效，宣告死亡。,48,休克三期总结：1 ）微循环变化特点：“不灌不流”，淤血加重 ,DIC形成 2 ）微循环衰竭机制： （1）DIC （2）微血管对血管活性物质失去反应 微血管麻痹。 3） DIC发生机制 （1）血液流变学改变：血细胞压积 血液粘滞度血流缓慢血液成高凝状态（红细胞聚集,白细胞粘着，血小板粘附和聚积等） （2）凝血系统的激活 ： 酸中毒血管内皮细胞损伤，激活内外凝血系统 ； 组织损伤使III因子释放入血，激活外源性凝血系统； 某些休克病因可直接激活内、外源性凝血系统；

14、其它促凝物质入血。 （3）肝肾血液灌流减少，清除凝血及纤溶产物功能降低。 （4）血管舒缩调节功能障碍和血管反应性降低，有利于纤维蛋白的沉着和微血栓形成。,49,第三节 休克的发病机制,神经-体液,细胞机制,微循环学说,交感-肾上腺系统兴奋，微循环灌流不足引起的细胞损害和器官功能障碍。,各种休克动因不仅引起交感-肾上腺髓质兴奋，下丘脑-垂体-肾上腺皮质、肾素-血管紧张素-醛固酮等活动也增高，体内多种体液因子增多。如促炎和抗炎体液因子的泛滥,致休克因素直接或间接作用于组织、细胞，引起某些细胞的代谢和功能障碍，甚至结构破坏。,一、神经-体液机制 二、组织-细胞机制,50,一、神经-体液机制,感染与非

15、感染性因子侵袭机体，刺激产生多种体液因子,交感-肾上腺髓质系统,下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统,肾素-血管紧张素-醛固酮系统,51,体液因子主要有以下几类：,（一）血管活性胺,儿茶酚胺,兴奋-受体,兴奋-受体,血管平滑肌收缩，微循环缺血,动静脉吻合支开放，组织灌流更少，肺内功能性分流,儿茶酚胺（不再被看作休克各期自始至终起决定作用的因素）,包括：多巴胺，去甲肾上腺素和肾上腺素,52,血管活性胺类,组胺：引起小动脉小静脉扩张 ，加重休克,53,血管活性胺类,5-羟色胺（serotonin，5-HT）,主要来源于VEC，肥大细胞 功能：收缩微静脉，增强毛细血管通透性，加重DIC,5-HT转运蛋白,5

16、4,（二）调节肽类：许多存在于神经系统做为神经递质和存在于内分泌细胞起循环或局部激素作用。分布广、效应强,强大的缩血管及正性心肌肌力作用 心脏毒性作用 具有一定的代偿作用,内皮素 （endothelin，ET）：主要存在神经和心血管系统，休克时循环ET升高，与组织损伤呈正相关,55,血管紧张素（angiotensin ，Ang ）肾素-血管紧张素（RAS）是机体调节水盐代谢的重要系统，休克时活性显著升高，休克早期有代偿意义，晚期抑制其分泌有明显抗休克意义,肾灌注压下降，激活肾素分泌 NE激活肾小球旁器的1受体 近曲小管重吸收增多，远曲小管Na+负荷减少，激活肾素分泌,调节肽类,RAAS,56,

17、血管升压素（vasopressin）抗利尿激素（ADH）,调节肽类,有效循环血量降低和血浆晶体渗透压升高，刺激下丘脑的渗透压感受器释放ADH，具有抗利尿和缩血管的作用。,57,调节肽类,心房钠尿肽（atrial natriuretic peptide, ANP）,具有利钠、利尿作用，休克时ANP水平升高，以局部作用为主，与RAAS，ADH相互制约。,58,调节肽类,血管活性肠肽（VIP）广泛分布神经系统，胃肠道、肺，具有舒张血管、支气管、消化道平滑肌，促进腺体分泌,降钙素基因相关肽（CGRP）强大的内源性血管舒张剂，调节肠道血流。,休克早期小肠缺血，产生大量VIP改善小肠血供；休克晚期参与低血

18、压的形成。,休克时循环CGRP水平升高，有细胞保护作用，引起晚期低血压。,59,调节肽类,激肽（kinin）缓激肽是重要的炎症介质，扩张小血管，增高血管通透性。,内源性阿片肽（endogenous opioid peptide） -内啡肽等广泛存在脑、交感神经节、肾上腺髓质、消化道,降压，心脏负性变时变力作用。,7,8,60,纳洛酮,【药理毒理】 为纯粹的吗啡受体拮抗药，本身无内在活性。可迅速逆转阿片镇痛药引起的呼吸抑制，可引起高度兴奋，使心血管功能亢进。本品尚有抗休克作用。不产生吗啡样的依赖性、戒断症状和呼吸抑制。,【适应症】 吗啡拮抗药，用于吗啡类复合麻醉药术后，解除呼吸抑制、催醒及急性酒

19、精中毒。,61,(三)炎症介质,1980以前认为休克的炎症反应是细菌感染所致。临床诊断为：,对休克时炎症的认识,最终发现休克患者并非必然存在细菌感染，其共同的特征性变化是血浆中炎症介质（inflammatory mediators）增多。,败血症 sepsis,脓毒血症 septicemia,败血症休克 septic shock,62,炎症细胞,巨噬细胞,中性粒细胞,嗜酸性粒细胞,血小板,内皮细胞,63,(三)炎症介质,炎细胞激活后能产生促炎介质（proinflammatory mediators），如TNF、IL-1、IL-2、IL-6、IL-8以及IFN、 LTs和PAF等,炎细胞代偿性产

20、生抗炎介质（anti-inflammatory mediators），主要有：IL-4、IL-10、IL-l3、PGE2、PGI2和促炎细胞因子的可溶性受体，如可溶性TNF受体。,64,二、组织-细胞机制,从微循环学说到细胞机制的进展,休克最先引起细胞膜电位变化 细胞功能恢复促进微循环恢复 器官微循环恢复，但功能不一定恢复 促细胞代谢的药物具有抗休克疗效,休克细胞（shock cell）是器官功能障碍的基础,65,（一）细胞损伤,66,(补充)细胞的坏死necrosis和凋亡apoptosis,细胞坏死2细胞和细胞器肿胀、核染色质边集3细胞膜、细胞器膜和核膜破裂、崩解、自溶 细胞凋亡4细胞和细

21、胞器皱缩，胞质致密，核染色质边集5胞质分叶状突起并形成多个凋亡小体，并与胞体分离6邻近巨噬细胞等包裹、吞噬凋亡小体,67,（二）细胞代谢障碍,休克时微循环严重障碍，组织低灌流，细胞缺氧,物质代谢变化,68,细胞代谢障碍,能量不足与水、电解质、酸碱紊乱,69,第四节 各器官系统的功能变化,70,一、肾功能的变化,休克时最易损害的脏器之一 临床表现 少尿、无尿，伴氮质血症，高血钾和代酸 休克初期的功能性肾衰，以肾小球滤过减少为主： 肾血流量减少 滤过压下降 醛固酮和ADH分泌增多，Na、水重吸收增多 休克后期肾小管上皮细胞缺血性坏死，出现器质性肾功能衰竭。,71,二、肺功能的变化,呼吸功能障碍的发

22、生率较高，可发生ALI （acute lung injury）和ARDS（acute respiratory distress sydrome）,呼吸中枢兴奋 呼吸加快 通气过度,低碳酸血症 呼吸性碱中毒,早期,间质性肺水肿 通气/血流失调 弥散障碍,ARDS 急性呼吸衰竭,严重休克后期,交感兴奋 缩血管物质作用,肺血管阻力升高,进一步发展,72,肺功能的变化,病理表现： 肺泡毛细血管DIC，肺水肿 肺泡微萎陷 ，透明膜形成,73,肺功能的变化,3天 5天 10天,由冠状病毒家族的新成员(世界卫生组织命名为SARS病毒)引起的严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory

23、 syndrome, SARS)，国内又称非典型肺炎，是21世纪出现的凶险的呼吸系统传染病，其病理过程就是ARDS。,74,三、心功能的变化,严重和持续时间较长的休克，可出现功能障碍，其机制： 冠脉血流量减少 血压，心率，心室舒张期缩短 心率，肌力，耗氧量增加 内毒素 抑制肌浆网对Ca2的摄取 抑制肌原纤维ATP酶 酸中毒和高血钾 H和K 影响Ca2转运 心肌抑止因子 MDF抑止心肌收缩力，心搏出量减少 DIC 心肌微循环中微血栓形成,75,四、脑功能的变化,血液重新分布 脑自身调节,烦躁不安 无功能障碍,早期,脑组织缺血缺氧 能量衰竭 有害代谢物堆积 离子转运紊乱,脑细胞损伤 神经功能损害,进一步发展,脑血供不足 DIC微血栓形成 管壁通透性增