面对谵妄我们能做什么？ppt课件

1、面对谵妄我们能做什么？,定义 监测 分类 对患者预后的影响 谵妄的危险因素 谵妄的病理生理机制 防治,2,谵妄是一种急性、一过性的精神紊乱状态，伴有认知、注意、睡眠觉醒周期的损害 好发于老年患者，尤其是危重病患者，而目前对谵妄发生的机制及病理生理不清，缺乏有效的预防及治疗措施,3,年龄每增加一岁，谵妄发生风险增加1117倍 日常活动能力差者易发生活动抑制型谵妄 谵妄预示着原发损伤正在进展，应对患者进行监测 Semin Respir Crit Care Med. 2013 Apr,4,谵妄对患者预后的影响,延长患者的机械通气时间 平均住院时间延长10 d 医疗费用增高 增加围术期并发症发生率 谵

2、妄每持续1 d，死亡风险增加 谵妄与成年患者转出后认知障碍的发生相关，认知功能障碍、术后痴呆的风险增加 倍 高漏诊率66 84 ,5,挪威一项全国性调查报告，ICU内从不或很少对患者进行系统的谵妄筛查和评估 对139例患者两中心、前瞻性、描述性研究：患者无谵妄和昏迷时间占总天数的45.9% Acta Anaesthesiol Scand. 2013 Mar,6,谵妄监测与评估,ICU意识模糊评估量表(Confusion Assessment Method for the ICU，CAM-ICU) 重症监护谵妄筛查表(Intensive Care Delirium Screening Check

3、list, ICDSC),7,8,谵妄评定量表（-ICU）将其分为 急性出现，精神状态改变 注意力不集中 思维紊乱 意识水平的改变 具有前两种临床表现加上后两种临床表现之一即可诊断,9,重症监护谵妄筛查检查表,1. 意识变化水平( 如果为A 或者B, 该期间暂时终止评价) A. 无反应, 评分: 0 分 B. 对于加强的和重复的刺激有反应, 评分: 0 分 C. 对于轻度或者中度刺激有反应, 评分: 0分 D. 正常清醒, 评分: 0 分 E. 对正常刺激产生夸大的反应, 评分: 1 分 2. 注意力不集中( 评分: 0 或者1 分),10,3. 定向力障碍( 评分: 0 或者1 分) 4.

4、幻觉-幻想性精神病状态( 评分: 0 或者1 分) 5. 精神运动型激越或者阻滞( 评分: 0 或者1 分) 6. 不恰当的言语和情绪( 评分: 0 或者1 分) 7. 睡眠-觉醒周期失调( 评分: 0 或者1 分) 8. 症状波动( 评分: 0 或者1 分) 总 分 0 8 分，4 分提示存在谵妄,11,谵妄分类,活动亢进型:兴奋、激动、幻觉、妄想、躁动、情绪不稳或攻击行为，约占 活动抑制型:退缩、情感贫乏、淡漠、嗜睡、反应性降低、镇静状态、运动活性下降等，好发于老年患者，约占，不易诊断，预后较差 混合型:两种状态交替出现，约占,12,13,14,15,谵妄的危险因素 高龄 认知功能受损抑郁

5、及其他精神心理因素 基础病：痴呆、高血压和（或）酗酒病史，以及住ICU时病情严重昏迷，中枢神经系统疾病、慢性肾功能不全及肝脏疾病、心脏及大血管疾病、糖尿病等 美国麻醉医师学会（）分级级 使用阿片类药物、苯二氮卓类、抗胆碱类药物,16,触发因素： 急诊手术、Sepsis 大失血、输血量、贫血 低蛋白血症 水电解质紊乱 代谢紊乱糖代谢异常 低氧血症、长期制动、术后疼痛 睡眠紊乱 留置导尿管、术后带管、入住等 戒断综合征、 脱水,17,谵妄的病理生理机制,1、胆碱能缺陷机制 2、 神经递质学说 3、炎性机制 4、其他 皮质醇增多 氧化应激损伤,18,老年性谵妄 老年人的脑形态结构退行性变 老年人的脑

6、血流量减少、代谢降低，对缺氧敏感 老年人的中枢神经递质（乙酰胆碱、多巴胺及-氨基丁酸） 下丘脑-垂体-肾上腺轴调节的内稳状态系统减弱 合并心、肺疾病 老年人的肝、肾、脑等功能减退对药物耐受性降低,19,谵妄治疗,20,谵妄治疗,非药物治疗： 1、去除病因及诱因 2、营造接近正常睡眠环境及周期，避免睡眠剥夺：实施声光控制策略、集中进行医护操作、减少夜间刺激以维持患者的睡眠周期 3、与患者交流 4、减少噪音及光线刺激 5、早期康复训练及早期活动,21,6、及时去除各种导管 7、充分补充水分 8、纠正内环境紊乱：纠正贫血、低氧、低血压、电解质紊乱 9、治疗感染，加强营养 10、亲人的陪护 11、多学

7、科教育培训和护理干预计划能减轻谵妄时间和严重程度，包括针对医护人员的教育、预先印制和或计算机化的治疗方案和医嘱表、保证质量的查房核查表等,22,23,24,25,26,药物治疗 适用于可能对患者自身及他人安全产生威胁或症状严重的患者 1、对于并非由酒精和苯二氮卓类戒断引起谵妄的成年患者，推荐持续静脉输注右旋美托咪啶而非苯二氮卓类药物用于镇静，以减少谵妄的持续时间,27,2、机械通气的成年ICU患者，有计划地止痛，每日中断镇静或维持轻度镇静目标并每天评估， 以保证达到临床理想的药物剂量 3、抗精神病药物，如奥氮平、阿立哌唑、喹硫平、利他林等,28,（1）、奥氮平 对多巴胺及5一羟色胺受体有双重阻

8、滞作用 对中脑边缘和中脑皮质神经系统有选择作用，对a受体作用较小，能有效治疗各种精神障碍，而较少出现锥体外系、心血管及抗胆碱能等副反应 对大脑黑质纹状体部多巴胺受体阻断作用较轻，有较高的临床效能,29,锥体外系不良反应小，特别适合老年人 起始剂量255mgd，半衰期516 h，故1次晚,30,（2）、阿立哌唑： 是D2和5-HT1A受体的部分激动剂、5-HT2A受体、1受体的拮抗剂 阿立哌唑口服3-5小时血药浓度达峰，半衰期75小时 成人：口服，每日一次，起始剂量为2.5mg d,31,（3）、喹硫平： 为多种神经递质受体拮抗剂 在脑中，喹硫平对5-羟色胺（5-HT2）、多巴胺D1和多巴胺D2受体具有高度亲和力，对组胺H1受体和肾上腺素能a1受体同样有高亲和力。 口服25mg 次，2次 d。半衰期大约为7小时,32,（4）、利他林（盐酸哌甲酯）