循证医学指导课件

1、循证医学-循证医学，EBM医学实践新模式，1，PPT学习交流，一，循证医学背景，2，PPT学习交流是极为关令人瞩目的重要问题，是临床知识的主要范围他们根据什么标准选择记载了这些个知识这些个书中记载的知识的未来还可能改变吗？ 如果改变了，怎样才能快速接受新知识呢？ 3、PPT学习交流、放血疗法作为灵丹妙药，是数百年乳房切除用孕妇子痫所致痉挛胡萝卜素、心脏病预防维生素e预防用肺癌、医疗预防治疗知识的谬误，4、PPT学习交流，我们视若宝典的医学临床教科书中为什么会出现这样严重的谬误，5、PPT学习交流， 影响治疗后疾病转归的因素、6、PPT学习交流、对照研究及拥挤问题、好转、不变或恶化、时间、全体人

2、员、研究样本及其他因素的非特异作用、临床转归、对照组、治疗组、高估疗效、真正的治疗作用、8、PPT学习交流、其他因素的非特异作用真正的治疗作用、其他因素的非特异性作用、临床转归、对照组、治疗组其他因素的非特异性作用、正确估计效果、10、PPT学习交流、随机组：最简单最完美地特罗尔混合的方法、随机组对照研究随机对照试验。 最早使用随机对照试验： BMJ 1948:链接器酶治疗肺结核的随机对照试验。 随机组特征：不需要了解混合因子，不需要收集数据，不需要统一调整，11、PPT学习交流，用随机对照试验做评估医学干预措施的金标准。 随机分组安慰对照尺百叶帘intentiontotreatanalysi

3、s的适当采样量、12。 布拉夫领奥德希尔爵士(Bradford A. Hill，1897-91 )英吉利萩名医学统订学者世界首个随机对照临床试验的设订者，13，PPT学习交流， 随机对照临床试验的发展和应用1948年3360世界首个RCT诞生1950年代：方法学上更完善从六零年代：应用于临床各学科1970年代3360完成大量随机临床试验、14、PPT学习交流、拱廊(Archie Cochrane )， 1909-1988 )英吉利著名流行病学英吉利著名流行病学旋塞阀南非兰特先生看到了这些个研究证据对临床实践的巨大潜在意义和价值，指出医学界全体对这些个研究成果的忽视，引起社会对系统的总结、传播和

4、临床研究证据的利用极为重视。 15、PPT学习交流，1989年使整个医学界震惊的研究表明，产科使用的226种方法，根据临床试验的不同，33360 %有效，即疗效大于30%的有害或疗效可疑的50%缺乏高质量的研究证据从六十年代到90年代的9个随机对照试验8745人的研究结果证明，这个治疗无效，可能有害。陈敏章执行主编张继平针组织主编中华内科学临床内科学人民卫生出版社天津科学技术出版社1999版第947-5页1999年版第1376页、17、PPT学习交流， 推迟有效干预措施的使用典型实例链激酶治疗急性心肌梗死： 20-30年间RCT患者数失效的概率教科书70年代： 6 2540推荐不足1/100试

5、用80年代： 12 6125推荐不足1/100 试用80年代末： 15 21059不足1/万偶有推荐90年代： 19 48154不足1/10万有无推荐、18、PPT学习交流、这些个研究的重要启示、实践经验和理性推论完全不可靠。 医学干预不分新旧，都要接受严格的临床评价。 我们要有意识、积极、系统地采取措施，淘汰医学实践中的无效干扰作用措施，防止新的无效措施被引入医学实践。 所有医学实践的决定必须以严格的研究证据为基础。19、PPT学习交流、1992年：循证医学的诞生、美国医学会杂志(jama )于1992年， 加拿大McMaster高等院校循证医学工作组的“循证医学：医学实践教学新模式”(ev

6、idence-basedmedicineanewapproachtoteachingthepracticeooce ) 的新的医学实践模式正在兴起(source : JAMA 1992 2683360420-5 )，20，PPT学习交流，大卫萨特牛鼻子(David Sackett ) 加拿大临床流行病学的先行者英吉利牛津大学循证医学中心第一任主任，21、PPT学习交流，二、学习基本概念、循证医学EBM循证医学化学基保健Evidence-Based Healthcare， EBHC循证实践Evidence-Based Practice、EBP、22、PPT学习交流、狭义循证医学：循证临床实践、循

7、证实施临床决策包括病因、诊断、治疗和转归等方面。 循证心血管病学循证精神医学循证化学基临床诊断。 的双曲馀弦值。 的双曲馀弦值。 的双曲馀弦值。 的双曲馀弦值。 的双曲馀弦值。 等待，23，PPT学习交流，学习循证临床实践，循证医学利用意识、明确、慎重的目前最佳研究证据制定个体患者的诊疗方案。 实施循证医学，意味着医生参考最好的研究证据、临床经验和患者意见作出临床决策。24、PPT学习交流、证据、患者、医生、个人患者决策、循证医学实践的三个组成部分、25、PPT学习交流、临床医生(寻求新的证据) (生病医生)的最好证据，过去的医学实践遵循什么？ 临床经验不是证据吗？ 临床经验在循证医学中的作用

8、是什么？ 如何将临床研究的平均结果用于个人患者的诊疗证据是决定患者诊疗原则的唯一因素？ 基础研究证据在循证医学中的地位是什么，27、PPT学习交流、循证医学所指的证据、循证医学所指的证据是从人为基本观察单位得出的健康与疾病的一般规律的科学研究结果，是可以直接用于指导临床实践和宏命令医疗卫生决策的研究证据。 研究这些个的方法学是流行病学。28、PPT学习交流、医学干扰作用效果证据等级、RCT系统综述随机对照研究有对照的研究应用无对照的研究个人经验、最高质量最低质量、29、PPT学习交流、最高证据，最佳临床研究证据应用临床研究文献、临床流行病学应用原则和方法及关于素质测评的这些个证据开展临床医疗实

9、践最适合PPT学习交流的临床证据的特征：1.真人真事2 .重要性3 .实用性、31、PPT学习交流摘要和传播困难、PPT学习交流。 我们学习交流，研究证据和临床经验的特征以及它们在决策中的关系，并将它们用于医学基础知识和技能：综合分析、判断和决策。 研究证据：关联、明确、准确、可靠、易于总结和传播，临床经验：模糊、杂乱、精准性、不可靠和相关性的循证保健-循证宏命令医疗卫生决策EVIDENCE-BASED HEALTHCARE，循证保健是科学研究的EBHC强调，制定对个人、集团的一切保健战略和措施不仅是出于资源和价值，也是基于当前科研的最佳成果。 35、PPT学习交流、影响医疗卫生政策决策的三要

10、素、Evidence*研究证据、资源可用资源、价值取向、医疗卫生政策决策Decision-making、36、ppp PPT学习交流、广义循证医学：遵循科学证据对个人患者的循证临床实践与对集体的循证宏命令决策(循证保健)两者相辅相成，提高医疗卫生服务整体的质量和效益。38、PPT学习交流、循证医学和知识管理、临床医学证据是目前唯一可以直接用于改善医疗卫生服务质量的价值数万元、免费使用的医学财产。 例如，得到“他汀类药物类可以减少心血管病危险”的证据需要30亿元，每字需要2吨钱。 循证医学可以看作是把医学研究证据(知识)转化为新价值的运动。 39、PPT学习交流，根据循证医学的最终目标，使用无效

11、的防治措施误伤患者，浪费资源。 实施循证医学逐步淘汰无效的防治方法，新的无效措施引入医学实践，不断增加医学实践中有效防治措施的比例，提高医疗卫生服务质量和效率，节省宝贵的医疗卫生资源。、40、PPT学习交流、三、证据医学实践、41、PPT学习交流、证据医学实践基础、1、高素质临床医生2、最佳研究证据3、临床流行病学的基本方法和知识4、患者的参与、42、 患者参与，图：循证医学实践基础，43，经过PPT学习交流、专门人才严格筛选和评估的最优秀证据来源：1 )美国内科学杂志(Annals of Internal Medicine )发布的ACPJC附件2 )循证医学杂志(evidine 3) Co

12、chrane图书馆(Cochrane Library) 4)临床证据(Clinical Evidence，acompendiumofthebestavailableevidenceforeffectivehealthcare )，44，PPP 1 .最佳证据的提供者(doer) 2.最佳证据的应用者(user )，45， PPT学习交流，证据提供者(doer )证据应用者(user )确定临床问题的任务收集和评价文献正确应用证据提供最佳证据的临床实践业临床流行病学研究基础方法学(DME )基础临床统治学和卫生经济学技术社会医学可以订正的机械技能、技术力、工作团队力个体、46，PPT学习交流，

13、1 .查明临床问题，2 .查找相关医学文献，3 .严格的文献评价，4 .将最佳结果应用于临床决策，5 .总结经验和评价能力，总结困难重要发展得到提高的肯定最佳证据：应用无效或有害：停止/淘汰难的证据：提供进一步的研究，终生继续教育提高临床水平循证医学实践的步骤，47、PPT学习交流，提出问题的重要性，将有限的时间集中于直接关系患者需求的证据(患者的观点)，将有限的时间集中于关系自各儿临床实践的证据(医生的观点)，制定高生产率的证据收集策略是有用的， 在回答问题时形成可采用的模型，对患者复诊，与同事交流更明确，并且在形成终身学习模型，回答这些个问题时，增强我们的好奇心，保存认知共鸣，有助于我们更

14、好地作出决策，使临床医师更快，48，PPT学习交流在研究设施修订时，提出的问题是否恰当，关系到其研究课题是否具有重要的临床意义，以及是否决定制定研究设施修订方案整体。、49、PPT学习交流，寻找临床问题应具备的条件： 1、对患者的责任心2、丰富的医学基础知识和临床医学知识3、一定的人文科学和社会、心理学知识4、扎实的临床基本技能5、临床综合分析的思考和判断能力50、PPT学习交流1 .病历和常规体检：病历和常规体检的发现2， 如何恰当地采集和解释病因：疾病的原因(包括压电石英原性) 3，临床表现：疾病临床表现的频率和时间，如何应用这些个知识对患者进行分类4，鉴别诊断：在考虑患者临床问题的可能原因时如何识别它们可能