膝关节置换后常见问题分析综合

1、膝关节置换常见 问题分析 孙永强 河南省中医院,膝关节置换常见问题,适应症的选择 假体的选择 术后屈曲畸形 隐性失血,膝关节置换术后疼痛原因,关节内： 感染 关节不稳 关节线异常 髌骨轨迹失常 对线不良 伸膝装置 膝关节粘连 关节僵硬 假体过敏 金属性滑膜炎,膝关节置换术后疼痛原因,关节外： 神经问题：腰椎管狭窄、椎间盘突出症、腰神经根病变 髋关节疾病：髋关节退行性病变、股骨头坏死、滑膜病变 足踝问题：足外翻、扁平足畸形 软组织问题：髂胫束滑囊炎、鹅足滑囊炎、morton神经瘤 型局限性复杂疼痛综合症：关节僵硬、肿胀、疼痛、皮 肤萎缩 无明显原因：精神健康状态、职业状况、环境因素,膝关节置换适

2、应症的 选择,术 前,颈脊髓受压,膝关节病合并颈椎病,术 后,术后疼痛症状缓解欠佳,术 前,膝关节病合并腰椎管狭窄症,术 后,术后疼痛症状缓解欠佳,术 前,膝关节病合并椎间盘突出症,术 后,术后疼痛症状缓解欠佳,术 前,膝关节病合并髋关节疾病,术 后,术后疼痛症状缓解欠佳,膝关节病合并精神疾病,顺应性差：老年性痴呆 精神抑郁,RSD四大表现： 疼痛：灼烧样、皮肤痛觉过敏， 关节活动、遇冷疼痛加 重，痛无定处 肿胀：关节周围肿 皮肤改变：颜色加深、发绀， 遇冷明显，皮温降低， 皮肤萎缩变薄 关节僵硬 X线：骨量减少,术后交感神经反射性营养不良(RSD),疼痛来源的鉴别,简便有效临床常用的鉴别方法

3、： 膝关节内注射利多卡因,膝关节置换假体的,选择,膝关节假体的设计原理,Freemn提出设计目标 尽量减少截骨 减少松动率 降低磨损 紧密安装假体 避免使用长髓腔柄 标准植入技术 假体活动范围5过伸，至少90屈曲 避免无限制的旋转 软组织防止任何方向上的过度运动,膝关节假体的设计原理,Insall提出：机械力学优先解剖复制理念 重建下肢力线轴并垂直于关节线，而不是内翻3 将膝关节的负重中心置于关节中央，而不是内侧 股骨-胫骨较高的曲率匹配度减少接触压 后稳定设计 柱-轮结构提供股骨后滚 通过中央柱和股骨槽的不同匹配度活动不同的限制级别,膝关节表面置换,最大限度保留膝关节的解剖结构 恢复膝关节的

4、运动学 膝关节活动功能显著提高,膝关节假体的分类,假体使用的部位 单髁假体或单间隔假体 不包括髌股关节置换的双间隔假体 全关节假体或称三间隔假体。,膝关节假体的分类,假体固定方式 骨水泥固定型假体 非骨水泥固定型假体。,膝关节假体的分类,假体机械限制程度 非限制性假体：单髁假体 部分限制性假体: 保留和不保留后交叉韧带的假体 高限制性假体: TC3、CCR假体 全限制性假体: 铰链式假体、肿瘤假体,膝关节假体的分类,假体半月板功能 胫骨平台垫可旋转滑动型 胫骨平台垫固定型,膝关节假体的选择原则,稳定性,活动性,使用最小的假体限制性达到最大的膝关节稳定性,膝关节假体固定方式的选择,非骨水泥固定型

5、假体：年轻、骨质好 骨水泥固定型假体： 绝大多病人，特别是60岁以上的病人 经验不足者,膝关节单髁假体,优点 创伤小 恢复快 功能好 最大限度保存关节的组织结构和运动功能,缺点 适应症窄 手术技术要求高,单髁、全髁置换？,膝关节单髁假体手术指征,中年骨性关节炎患者 体重适中 单间室病变 对侧间室轻微病变,中年骨性关节炎患者：唯一一次手术患者,膝关节单髁假体手术禁忌症,年轻，活动量大，体重超标 前交叉韧带功能不全 病变累及对侧间室及髌股关节 炎性关节病变,后交叉韧带保留型假体的优势,活动范围 更好的步态 更好的肌力 传导应力 维持关节线 避免后方撞击,后交叉韧带的局限性,生理运动学与假体运动学的

6、冲突 结构保留与功能保留 关节完整的稳定结构 炎性关节病变中的应用 晚期后方不稳 较高的手术技术,PCL的张力不可能完全恢复,适应症 无明显畸形 骨性关节炎 后交叉条件好,禁忌症 屈曲畸形20度，内翻或外翻畸形15度 炎性关节炎 骨质疏松,后交叉韧带保留型假体,后交叉韧带松解，平衡？ 保留平衡PCL的关键是医生的技术,自由的胫骨截骨 良好的手术暴露 聚乙烯衬垫的厚度调整 纠正畸形 良好的后方稳定性 适应范围广 适用予膝关节置换技术不娴熟者,后交叉韧带替代型假体的优势,假体髁间的撞击 轮-柱结构的磨损 接触应力增大 步态和活动度的损失 股骨部分骨丢失,后交叉韧带替代型假体的问题,剪切应力分解 运

7、动过程中保持大面积的接触 更好的关节功能 更好的髌股关节对合 更好的下肢力线 更好的假体留存,旋转平台膝关节假体的优势,旋转平台膝关节假体体现了人体膝关节的运动力学特点,耐磨性：球形匹配、多平面运动、材料、技术 稳定性：高度匹配、衬垫相对较高的前后缘、钉槽凹凸的对合方式 活动性:前后移动、旋转,旋转平台膝关节假体的特点,病例具有选择性：原发病、肌力、韧带 旋转界面的磨损：旋转平台的联合区、燕尾槽 手术技术要求高 脱位或半脱位的倾向,旋转平台膝关节假体的挑战,旋转平台膝关节假体的临床应用,手术禁忌症： 膝关节周围严重的骨质疏松； 膝关节的稳定装置缺如； 膝关节的动力装置缺如； 膝关节周围骨质缺损

8、；,旋转平台膝关节假体的临床应用,适应症： 1、膝关节自身的稳定装置存在 2、关节活动要求高 3、医师具有软组织平衡经验 4、患者理解 功能提高、寿命延长的可能性 5、术中转变 旋转改固定,优势 提供后方稳定性 易磨损 屈曲畸形难纠正 生物力学紊乱-PCL与假体,非限制型膝关节假体 （CR ）的优势与挑战,挑战 完整的韧带结构 关节周围软组织的平衡 术者较高的技术水平,年轻的患者 完整的关节稳定结构,非限制型膝关节假体 （CR ）的适应症,优势 提供内在稳定性 早期效果明显 对软组织要求低,限制型膝关节假体的 优势与挑战,挑战 限制性高 早期易松动 假体失败率高,膝关节高度畸形 屈曲畸形30度

9、 内翻畸形25度 外翻畸形15度 软组织条件差 膝关节翻修,限制型膝关节假体的适应症,优势 适应症广 PCL功能不全 严重的屈曲畸形 关节周围软组织失衡,部分限制型膝关节假体 （CS/PS ）的优势与问题,问题 更多的切骨 撞击征-股骨髁与胫骨假体 活动度小,侧副韧带功能不全 较大骨缺损 严重畸形 翻修,高限制型膝关节假体（CCK/TC3）的适应症,铰链式膝关节,早期用单一的运动替代其它的活动 对关节周围韧带等软组织的功能完整性要求较低 手术操作简单 使骨与骨水泥界面的剪式应力增大 松动率和感染率较高,旋转铰链式膝关节,增加了旋转运动 膝周软组织起到限制作用 剪式应力大为降低 假体生存率显著提

10、高。,肿瘤切除术后 膝关节稳定性丧失的全膝翻修术,全限制型膝关节假体（铰链式）的适应症,较高的松动率 较高的磨损率,全限制型膝关节假体的缺点,术前评估+假体选择+较高技术,成功,膝关节置换术后屈曲畸形原因,术中： 截骨 软组织松解 髌骨 假体 骨赘的清除,术后： 不能完成绞锁机制 股四头肌力“滞缺” 后关节囊挛缩、粘连 术后三周功能锻炼至关重要 终末抗阻力主动锻炼,膝关节置换术后屈曲畸形原因,隐性失血的概念,隐性失血：指术中、术后外渗在组织间隙和 积留在关节腔内的血液，以及由 于溶血作用引起的血红蛋白丢失,溶血 回输未经洗涤的红细胞 回输异体库存血,隐性失血原因与机制：,隐性失血原因与机制：,

11、膝关节特殊的解剖结构 再灌注损伤 术中截骨面较多，骨床渗血较多 肌肉和假体周围形成血肿,围手术期的失血,实际失血总量 隐性失血 显性失血,注：据统计在TKA中隐性失血占失血总量的约50%,隐性失血量,全膝关节置换实际失血量 约为1 508 mL，隐性失血 量约为776 mL，占失血总 量的约52% 双膝关节置换术后!,隐性失血的影响,术后即出现贫血：食欲不振、精神欠佳 面色苍白、低血压、乏力 开始行锻炼后存在贫血：面色苍白、低血压、 乏力 平均血红蛋白下降较明显：约50g/l,隐性失血量与引流管：,引流管开关：影响到显性失血量 引流管开关：不影响隐性失血量,隐性失血量与患者胖瘦：,胖者：并不影响隐