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文档简介
1、急性缺血性脑卒中的诊治,李晓龙,定义,又称脑梗死,是指各种原因所致脑部血液供应障碍,导致脑组织缺血、缺氧坏死,出现相应神经功能缺损。 是最常见的脑卒中类型,占全部脑卒中的60%80%。,临 床 分 类,1脑血栓形成 2脑栓塞 3腔隙性脑梗塞,脑血液循环调节及病理生理特点,1脑组织耗氧量高。 2脑血流分布不均 。 灰质高于白质 大脑皮质血供最丰富。 3脑组织对缺血、缺氧敏感。如血供中断,2分钟内脑电活动停止,5分钟后出现严重不可逆性损伤。,危险因素,年龄 5075岁 遗传 高血压 高血脂 糖尿病 心脏病 吸烟 肥胖,病 因,1动脉硬化 发生在管径500um以上的动脉 2动脉炎 如结缔组织病、抗磷
2、脂抗体综合征、细菌、病毒等 3其他原因 药源性 红细胞增高 血小板增多,发病先兆,1、头晕、头痛突然加重或由间断性头痛变为持续性剧烈头痛。一般认为头痛、头晕多为缺血性脑梗塞的先兆,而剧烈头痛伴恶心、呕吐则多为出血性脑梗塞的先兆。 2、短暂性视力障碍,表现为视物模糊,或视野缺损,看东西不完整,这种现象多在一小时内自行恢复,是较早的脑梗塞预报信号。 3、语言与精神改变,指发音困难、失语,写字困难;个性突然改变,沉默寡言、表情淡漠或急躁多语、烦躁不安,或出现短暂的判断或智力障碍,嗜睡。 4、其他先兆表现,如恶心呕吐或扼逆,或血压波动并伴有头晕眼花或耳鸣,不明原因的反复鼻拙血,常为高血庇脑拙血的近期先
3、兆。 5、困倦与嗜睡,表现为哈欠连连,特别是呼吸中枢缺氧的反应。随着脑动脉硬化加重,动脉管腔愈来愈窄,脑缺血严重恶化80%左右的人在缺血性脑梗塞发作5至10天前,频频打哈欠,所以,千万不要忽略了这一重要的报警信号。,6、躯体感觉与运动异常,如发作性单侧肢体麻木或无力、手握物体失落,原因不明的晕倒或跌倒,单侧面瘫,持续时间花24小时以内。追访观察,此类现象发生后35年,约有半数以上的人发生缺血性脑梗塞。 7、剃须刀落地现象,是指茬刮脸过程中,当头转向一侧时,突然感到持剃须刀的手臂无力,剃须刀落地,可同时伴有说话不清,但在12分钟左右完全恢复正常。这是由于颈部转动时,加重了已经硬化的颈动脉狭窄程度
4、,导致颅脑供血不足、发生一过性脑缺血。提示缺血性脑梗塞随时可能发生。 8、一过性黑檬,指正常人突然出现眼前发黑,看不见物体,数秒或数分钟即恢复常态,既没有恶心、头晕,也无任何意识障碍。这是因视网膜短暂性缺血所致,提示颅内血液动力学改变或微小血栓暂时性堵塞视网膜动脉,为脑血管病的最早报警信号。,病理分期,1超早期(16小时) 2急性期(624小时) 3坏死期( 2448小时) 4软化期(3日3周) 5恢复期(34周后),病理生理,急性脑梗死病灶由中心坏死区及周围的缺血半暗带组成,坏死区中脑细胞死亡,但缺血半暗带由于存在侧支循环尚有大量存活的神经元,如能在治疗时间窗(不超过6小时)恢复血流,则细胞
5、可存活并恢复功能,如超时再通,出现再灌注损伤,主要通过引起自由基过度产生及其“瀑布式”连锁反应、神经细胞内钙超载及兴奋性氨基酸细胞毒性作用等变化,致神经细胞损伤。,临床表现,1、起病极急,常在数秒钟或很短时间症状达高峰,少数呈阶梯式进行性恶化。 2、部分病人有短暂意识模糊、头痛、抽搐,较大动脉闭塞后数日内发生的继发性脑水肿可使症状恶化并导致意识障碍,严重脑水肿还可引起致命性的颅内结构移位元(脑疝)的危险。 3、神经系统局源症状和体征发生突然。,4、颈内动脉:可引起同侧眼失明,其他症状常常与大脑中动脉及其深穿支闭塞后出现的症状体征难于鉴别。 5、大脑前动脉:不常见,一侧可引起对侧偏瘫,(下肢重上
6、肢轻)、强握反射及尿失禁。双侧受累时可引起情感淡漠、意识模糊,偶可出现缄默状态及痉挛性截瘫。 6、大脑后动脉:可有同侧偏盲、对侧偏身感觉丧失、自发的丘脑性疼痛、或突然发生不自主的偏身抽搐症;优势半球受累时可见失读症。 7、椎基底动脉:眩晕、复视、眼球运动麻痹、共济失调、交叉瘫、瞳孔异常、四肢瘫痪、进食吞咽困难、意识障碍甚至死亡。 8、大脑中动脉及其深穿支:最易受累,出现对侧偏瘫(程度严重)、偏侧麻木(感觉丧失)、同向偏盲,主侧半球(通常为左侧)受累时可表现失语,非优势半球受累时则发生失用症。,诊断流程,分5个步骤 (1)是否为脑卒中?排除非血管性疾病 (2)是否为缺血性脑卒中?进行脑CT或核磁
7、除外出血 (3)脑卒中严重程度?据神经功能缺损量表评估 (4)能否进行溶栓治疗?核对适应症及禁忌症 (5)病因分型?,诊断依据(1)急性起病 (2)局灶性神经功能缺损,少数为全面神经功能缺损。 (3)症状和体征持续数小时以上 (4)脑CT或MRI排除脑出血和其他病变 (5)脑CT或MRI有责任梗死灶,辅助检查,1)心电图、超声心动图、胸部X线摄片及监测血压等,可提供原发疾病的征象,如高血压病及不同类型的心脏疾病等。 (2)头颅X线摄片有时可发现颈内动脉虹吸部有钙化影;梗死范围较广者可在发病23日后出现中线波移位,持续约2周。 (3)脑血管造影可发现动脉闭塞或狭窄的部位,脑水肿所致血管受压、移位
8、和侧支循环等情况。 (4)脑CT及核磁共振检查可显示脑梗死的部位、大小、及其周围脑水肿情况和有无出血征象等,是最可靠的无创性诊断手段。,鉴别诊断,1.脑出血 2.脑栓塞 3颅内占位,并发症,1、心肌梗死是脑梗塞的常见并发症,目前发病机制不明,有研究表明,很多脑梗塞病人,在急性期,常常伴有心肌缺血的表现,但是这种改变大部分病人在度过急性期后能够改变,有部分病人,可能发展成为心肌梗死。所以,对脑梗塞病人,我们要进行常规心电图检查,如发现有心肌梗死,应对应心脑血管病症采取同时治疗方案。 2、肺部感染是脑梗塞病人最常见的并发症。有很多研究表明,肺部感染成为脑梗塞的最主要的致死因素。脑梗塞病人的肺部感染
9、一般与以下因素有关病人长期卧床,产生的沉积性肺炎,因此,在护理工作中,提倡勤翻身,勤吸痰。照顾不当,引起病人饮水或饮食呛咳而引发的戏入性肺炎。病人使用抗生素不当,造成菌群失调,加上病人多为老年、抵抗力差,也增加了易感因素。 3、尿路感染:见于留置导尿管的病人,或大小便失禁,4、肾功能不全:也是造成病人死亡的重要并发症,主要与以下方面因素有关:脑梗塞是一种应激状态,体内的高肾上腺素水平,容易造成肾动脉收缩,影响肾血流量。很多药物如甘露醇、抗生素也会对肾功能造成不同程度的影响。 5、褥疮:病人长期卧床,如果不经常翻身的话,病人的某些骨隆突部分,会对固定的组织压迫,造成局部组织长期缺血、坏死,就形成
10、了褥疮。预防褥疮的最好方法是勤翻身,条件许可,应给病人使用气垫床。,6、关节挛缩:脑梗塞病人如果没有得到良好的康复训练,患侧的肌肉会发生废用性萎缩,在肌肉萎缩和张力升高的共同作用下,关节长期不能正常活动,会造成病人关节畸形、挛缩。患处的关节活动会变得很疼痛。 7、应激性溃疡:出血性中风病人和大面积脑梗死病人,常常出现上消化道大出血,也是临床上常见并发症和常见死亡原因。 8、继发性癫痫:无论是出血性还是缺血性中风,在过度急性期后,原来脑内的病灶可能会留下瘢痕, 如果成为异常放电灶,就有可能诱发癫痫,以大发作为主。如果病人发生继发性癫痫,就要开始正规的抗癫痫治疗。 9、脑梗塞后的精神科问题:这个问
11、题越来越得到了关注。 10、痴呆:目前,有报道说,腔隙性缺血灶和血管性痴呆有一定的联系。更有的病人,出现了广泛的皮质下的动脉硬化、梗死,出现认知功能的下降。,治疗原则,1.超早期治疗 2.个体化治疗 3.整体化治疗,特殊治疗:静脉溶栓,1.药物:尿激酶 100150万单位+NS100ml 2.适应症:A.年龄1880岁,B.发病4.56h,C.脑功能损害的体征持续存在超过1小时且较严重,D.脑CT已排除颅内出血,且无大面积脑梗塞影像学改变,E.患者或家属签署知情同意书。 3.禁忌症:A.既往存在脑出血,包括可疑蛛网膜下腔出血,近3个月有头颅外伤史,近3周有胃肠或泌尿系统出血,近2周内进行过大的外科手术,近1周内存在不易压迫止血部位的动脉穿刺。B.近3个月内脑梗死或心梗病史,C.严重心肝肾功能不全或严重糖尿病患者。D.体检发现有活动性出血或外伤证据,E.已口服抗凝药,且INR1.5,48小时内接受过肝素治疗APTT超过正常范围,F.血小板100X109/L血糖2.7mmol/L,G.血压收缩压180mmHg或舒张压100mmHg H.妊娠,I.不合作,溶栓监测,1.监护,ICU 2.30分钟评估一次神经功能,以后每1小时 3.如出现严重头痛、
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