上消化道出血原因表现诊断和治疗PPT医学课件

1、1、定义屈氏韧带以上的消化道包括食道、胃、十二指肠或肝胆等出血，胃空肠吻合术后的空肠病变也属于此范围。 上消化道大出血指数时间内的出血量一般为1000ml或超过循环血量的20%。2、部位和范围、3、病因、消化性溃疡：是最常见的病因，占3040%； 急性胃黏膜病变： 220%； 肝硬化食管胃底静脉瘤破裂占20%； 胃癌慢性胃炎及十二指肠炎胆道出血：0.18%5.5%； 胰腺出血：9.5%； 其他：贲门黏膜撕裂综合征(MalloryWeiss syndrome )等.4，5，位于消化性溃疡出血、消化道出血的首位，青年好发球部溃疡更容易出血，病变有高度活动性周期性、节律性疼痛，提示出血前几天可吐血的

2、内镜、x线检查可确定大小，结合活检可鉴别良恶性，6、食管溃疡、7、胃角溃疡A1期、8、溃疡腐蚀血管，9、球部对吻合性溃疡、慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或有肝硬化病史的出血后肝细胞障碍可加重黄疸、腹水、肝昏睡等预后死亡率高的常规体检以脾大、腹水、腹壁静脉曲张、肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝功能故障等为多，出血后脾可以缩小的消化性溃疡、急性糜牒性胃炎、门脉高压性胃病等也有可能引起。、12、串珠样食管静脉曲张、13、串珠样食管静脉曲张、14、胃底静脉曲张、15、食道曲张静脉出血、16、门脉高压性胃病、17、严重创伤、脑病、烧伤、严重感染、大手术后及荷尔蒙激素、 给予NSAIDs消炎药后的病变，在胃体高位

3、呈多发性糜牒或浅表溃疡出血可在短期内反复发生，但愈合可迅速不留下瘢痕.19、包括急性胃黏膜病变、急性糜牒性胃炎、急性刺激性溃疡的重度烧伤在内的颅脑外伤，手术引起的溃疡可导致Cushing溃疡大量饮酒、荷尔蒙激素、 因服用非甾类化合物类抗炎药物等药物引起的急性糜爿性胃炎急诊内窥镜检查明确，20、NASIDs引起的糜爿性胃炎，21、NASIDs引起的幽门前区溃疡，22少量持续出血较多的情况下溃疡型胃肿瘤引起大量出血的年龄多为50岁以上，食欲不振、 伴有进行性消瘦检查的上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大、23、溃疡型胃肿瘤、24、肠型胃肿瘤、25、胃淋巴瘤、26某胆囊炎、胆石症引起者右上腹剧烈皮肉之苦多

4、，吐血、黑便紧随胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管瘤、肝动脉瘤等引起者剧烈呕吐，腹内压骤增贲门，食道远端粘膜、粘膜下层纵裂大出血急诊内镜可发现.32，33，食道贲门粘膜裂伤伴出血.34，恒径动脉综合征.35，完全式术后出血.呕血，黑便出血性周围循环不全氮血症发热血象60岁以上患者死亡率高于中青年. 吐血和黑粪上消化道出血的特征表现均为黑粪，但吐血多为出血部位、量及速度而异，吐血多为咖啡色或褐色，量取决于鲜红色或凝血块与下消化道出血可鉴别的出血量多少，脉搏细，血压下降，收缩压为10.7KPa (80mmHg ) 以下为休克状态，外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉无塌陷精神，

5、焦躁，重者反应迟钝，意识模糊的老年死亡率高.40，氮血症，分肠源性，肾前性， 肾性氮血症肠源性：出血后血液中蛋白分解产物被肠管吸收，血中氮素质为肾前性：出血后引起外周循环不全的上升持续时提示出血不止。 出血纠正、血容量补充、尿素氮仍持续升高，提示肾性氮血症、肾功能衰竭、41、发热，大量出血后24内经常出现低热一般不超过38，可持续35天。 反应历程：循环血量减少，周围循环衰竭，引起体温调节中枢功能故障贫血，基础代谢升高发热超过39，应持续7天以上，考虑并发症的存在。42、血象、出血性贫血出血早期变化明显，34以上第一次出现贫血、正细胞球、色素性贫血出血的24小时内网状血红细胞升高，持续升高提示

6、出血不止25小时后，应激反应白细胞达到1020109 /L，止血后23天恢复正常溃疡出血后疼痛减轻机制：出血后溃疡及其周充血浮肿消退，疼痛感神经末梢瞄准血液，脱离胃酸接触，大量血液形成“蛋白饮食”，形成胃酸肝硬化肝功能：肝功能进一步受损，腹水、黄疸、肝昏睡等.44，并发症、 失血性休克肝性上消化道大出血的早期识别是真性上消化道出血量的评价出血是否停止的判断出血病因和部位的判断、46、出血量的估计、47、出血是否停止的判断、吐血、外周循环衰竭反复补液和输血后，以血红细胞修订数、血色素、 血红细胞压积测定未见持续下降，网织红订数继续补液和尿量上升血尿素氮继续上升，诊断、病史及体征实验室检查、消化液

7、检查、吞咽检查、内窥镜检查、x线钡餐检查：出血停搏后，行选择性动脉造影放射性核素显影剖腹检查。 49、Du、50、Du、51、Gu、52自限性出血(80% )出血(10 % )“经验性药物治疗”复发性出血急诊内镜(10 % )待机内镜出血部位不明确出血部位(2448h内)进一步评价确定治疗(肠镜、放射性核扫描、血管造影剖腹检查手术) 卧床胃管测量中心静脉压监视屏血压、脉搏测量血常规、血红细胞压积、电解质、肝肾功能等静脉穿刺，57，一般急救措施，卧床休息应抬起安静平卧位下肢保持气道通畅，必要时避免吐血时吸入血液引起窒息吐血和黑粪状况意识变化脉搏，血压和呼吸状况肢体是否温暖， 皮肤和甲床色周围静脉

8、，特别是颈静脉充盈情况在每小时尿量需要定期探讨血红细胞修订数、血色素、血红细胞压积和血尿素氮时进行中心静脉压测定，老年患者需要心率和心电图监测。 积极补充血容量立即开始测定血液、大型针静脉输液或锁骨下静脉插管输液和中心静脉压输液，应利用生理盐溶液、林格液、右旋糖酐或其他血浆代用品等方法尽快补充血容量。 补液量取决于出血量，但24小时内右旋糖酐超过1000ml时要不得。 今天早上必须加入一盏茶的全血恢复血液容量和有效的血液循环。 最好保持血色素在90100g/l以上。 库血含阿摩尼亚量多，肝硬化患者易诱发肝性脑病，易用血，应避免输血输液过多引起肺水肿，老年患者按中心静脉压调整输液量，常用止血药孟

9、氏夜：一盐化学基性硫酸亚铁Fe4(OH)2(SO4)5，常用5溶液作为收敛止血药局部应用多去甲肾上腺素血管收缩剂，通常以48mg加入到生理盐溶液中，经口给药，在胃管或内窥镜下注入。 凝血酶将纤维蛋白原转化成纤维蛋白原，促进凝固过程，经口、胃管或内窥镜注入，61，通常的止血药，止血感降低毛细血管的通透性，增强血小板絮凝性和粘附性，止血使血管收缩的芳香族酸的抗纤溶作用，有血栓形成倾向的人慎重使用维生素K1是合成肝脏的凝血因子、的、62、降酸药、H2受体拮抗剂西米替尼(泰为美)雷尼奥法莫替丁(高舒达)质子泵阻化剂(PPI )奥美拉唑(罗塞克、奥克、奥辛)兰索拉唑(达普隆) 摇镜头虎止血过程中高度pH易感性反应酸性环境不利止血pH 7.0止血反应正常pH 6.8以下止血反应异常pH 6.0以下血小板解聚凝固时间延长pH 5.4以下血小板凝聚及不能凝固pH 4.0以下血纤蛋白血栓溶解质子泵(抑制分泌细胞酸的最终阶段)的作用较强， 完全阻断各种刺激对胃酸分泌细胞的持续药物耐受力作用持续增加，35天后维持稳定的胃内pH，拮抗组织胺接纳体，对胃泌素和胆碱能系统接纳体不作用的拟酸能力有限，迅速产生耐受力药物12小时后作用减弱，增加量无法克服胃内pH波动，65、 PPI的作用机制有： 6