肺泡灌洗共识ppt课件

1、肺部感染性疾病支气管肺泡灌洗病原体检查中国专门人才共识(2017年)，中华医学会呼吸病学分会，背景，20世纪六十年代后期，可弯曲支气管镜首次应用于临床1。 1974年Reynolds和NewBALl报道，支气管镜支气管肺泡灌洗术(Broncho alveolar Lavage，bal )提供了新的检测手段2。 随着临床诊疗和检查水平的提高，从支气管肺泡清扫液(BALF )发现可以获得细胞学、可溶性蛋白、酶催化剂类、细胞因子、生物活性介质等多种信息，因此BAL成为诊断支气管肺癌、间质性肺部疾病、肺部感染性疾病等肺部疾病的重要手段。 为规范支气管肺泡灌洗的操作技术，中华医学会呼吸病学分会根据中国具

2、体情况，在2002年制定了“支气管肺泡清扫液细胞学检测技术规范(草案)”8。 美国胸科医学会2012年公布了“支气管肺泡清扫液细胞学分析在间质性肺部疾病中的临床应用”9。 背景、近年来，BALF中的半乳甘露聚糖(galactomannan，GM )作为非培养性检测手段诊断侵袭性肺曲霉病，从其良好的灵敏度和特异度更好地利用美国传染病学会(IDSA )、欧洲癌症研究和侵袭性真菌感染合作组和美国变态BALF的检测价值为了增加BALF病原体的检出率，提高肺部感染性疾病的诊治成功率，有必要进一步规范支气管肺泡灌洗的操作流程和标本处理，以更好地指导临床。 因此，中华医学会呼吸病学分会感染学组组织专门人才写

3、了“肺部感染性疾病支气管肺泡灌洗病原体检测中国专门人才共识”。 内容目录，BAL的定义适应症禁忌症操作流动标本运送检测并发症临床意义常见问题说明BALF标本病原体实验室检查，BAL的定义，BAL :所谓支气管肺泡灌洗是指在支气管肺泡内注入生理盐溶液进行抽吸，收集肺泡表面液体(诊断性)，去除肺泡内填充物质(治疗性) .适应症，适应症2 .肺部有不明原因的阴影，怀疑肺部感染，需要与其他疾病进行鉴别。 禁忌症，1 .严重的通风和/或通风功能故障，未采用有效的呼吸支持。 人工气道的建立不是禁忌症，患者可以在临床医师的全面评价和密切监护下进行。 2 .近期发生的急性冠状动脉综合征、未经特罗尔的重度高血压

4、及恶性心律不齐。 3 .主动脉瘤和食道静脉曲张有破裂的危险。4 .无法纠正的出血倾向，如严重的凝血功能损害、大咯血或消化道大出血等。 出血高风险：血小板修订数1.5倍正常值。 对于操作前血小板下降的患者，可以考虑在给血小板后进行支气管肺泡灌洗来减少出血风险。 5 .多发性肺大疱有破裂的危险。 6、严重消耗性疾病或状态及各种原因导致患者无法良好配合。操作流程、(1)术前准备；(2)灌洗操作；(3)注意事项、操作流程术前准备、支气管肺泡灌洗操作前进行通常的临床状态评价，排除出血等风险，严格核对支气管镜检查适应症和禁忌症支气管镜通常呼吸道检查后、活检、刷检前进行支气管肺泡灌洗。 局部麻醉剂为2%利多

5、卡因。 开展有条件静脉复合麻醉的医院，应尽量在静脉复合麻醉下进行，支气管镜嵌顿好，取得增加BALF回收量的效果，但需要严格筛选患者，术前评价有无静脉麻醉禁忌症，对老年体弱、心、肺、肝、肾等重要术中应常规监测心电及动脉血氧饱和度(SPO2)。、操作流动灌注操作，1 .部位选择：病变限制者选择病变段弥漫性病变者选择右肺中叶或左上叶舌段12-13。 2 .局部麻醉：经活检孔向清洗后的肺野注入2%利多卡因12 ml，进行清洗后的肺野局部麻醉。 静脉复合麻醉患者如果仍有较强的气道反应，同样可注入2%利多卡因12ml。 3 .注入生理盐溶液：支气管镜尖端嵌入目标支气管段或亚段开口后，通过操作孔迅速注入37

6、或室温灭菌生理盐溶液，总量为60120 ml，分注(每次20-50 ml )。 4 .负压吸引：注入生理盐溶液后立即以适当的负压(一般推荐小于100 mmHg )吸引BALF取得，总回收率以30%为宜。 5.BALF收集：用于病原学分析的标本必须在无菌容器中收集，而细胞学分析则需要选择塑料容器或硅化玻璃容器以减少细胞球的粘附。 考虑大气道疾病时，建议第1管回吸收液单独处理的非大气道疾病时，所有标本均可混合分发。 操作流动冲洗操作，1 .支气管肺泡洗净时支气管镜前端紧贴段或亚段支气管开口，防止大气道分泌物混入或清扫液溢出。 2 .清扫液一般可以从支气管镜操作孔直接注入，也可以先插入导管再从导管注

7、入进行远端肺泡洗净，减少清扫液逆流，并且洗净量可以适当增加前端放入带气球的导管，洗净时使气球膨胀在灌洗过程中，麻醉要一盏茶，咳嗽反射要抑制一盏茶，防止剧烈咳嗽造成的支气管黏膜损伤出血，影响BALF的吸收量和检测结果。 4 .回收时注意负压不要过大，一般推荐在100 mmHg以下，根据情况调整，以避免吸引时支气管腔塌陷为好。标本送检，无菌容器收集BALF标本，送检量通常需要1020 ml(5 ml )，应贴标本信息标签条，室温2 h内送到微生物实验室。 如果延期检查，可以将标本放置在28处保存，报告并提示对培养结果的影响。 标本的送检及保存条件如表114所示。 标本送检及保存条件、并发症、支气管

8、肺泡灌洗是比较安全的检查方法，在支气管镜操作技术熟练、正确做评估患者适应症及禁忌症时，严重并发症少，常见术中和术后并发症主要有29-31: (1)支气管痉挛或哮喘发作；(2)气道黏膜损伤及出血(3) 虽然是心律不齐，但发生率低，与患者的基础心脏病有关.(4)灌水后数小时出现寒冷、发热，多吸收热量，必须注意排除感染扩散的可能性. (5)肺叶冲洗术后的影像学检查见暂时性的玻璃影子，偶尔发生肺不张术中PaO2短暂性降低，部分持续到术后，肺功能(肺活量，一秒钟的强呼气容积，呼气峰流速)可暂时降低(7)气胸稀少，仅在云同步进行支气管镜肺活检时可见。 临床意义，1 .微生物学涂膜检测： BALF中的沉淀物

9、可以进行革兰氏染色、抗酸染色和真菌的特殊染色，对细菌、分枝杆菌、真菌和寄生虫的检测具有重大意义。 2、微生物学培养：严格无菌操作下采集的BALF直接接种培养或采集沉淀物培养对细菌和真菌的检测有较大的临床意义，BALF细菌培养修订数104CFU/ml或无菌污染防治BALF103CFU/ml时有临床诊断意义。 3 .清扫液中GM测定：将510ml的清扫液放入无菌容器，4小时内送检验。 对侵袭性肺曲霉菌病特别是呼吸道曲霉感染患者的早期快速诊断具有重要的临床价值。4 .细小病毒、肺孢子菌、寄生虫等一部分病原体可通过BALF中的抗原或核酸测定进行诊断的特殊病原体。5 .细胞学分类：本共识主要用于规范使用

10、BALF标本的下呼吸道病原学检测，若回收的肺泡灌洗量一盏茶时，也可进行细胞学分析。 清扫液中中性粒细胞的比例增高，各种细菌、真菌等感染的淋巴细胞百分比增高，细小病毒肺炎、结节病或变态反应性肺炎，根据BALF中淋巴细胞的亚群， 如果以能够区别不同间质性肺部疾病的嗜酸粒细胞的比例增高为主要表现，则可看到嗜酸粒细胞浸润症、支气管哮喘或变态反应性支气管肺曲霉菌病等。 常见问题有：1.灌注部位的选择：以近期胸部CT为参考，可以遵循“灌注病变叶段”的原则，特别是出现新的或进展性浸润性病变的叶段9、32； 影像学提示双肺弥漫性病变时，建议选择右肺中叶或左肺舌段，这些个2个部位灌注操作方便，回收量多(与下叶相

11、比可增加约20 % ) 33。 对于肺外周病变，有条件的单位可以采用径向医学超声支气管镜技术进行更准确的定位。 2 .冲洗液量的选择：冲洗量的多寡影响标本检验的结果，包括细胞球比率、蛋白含量及GM水平等。 具体洗多少生理盐溶液比较合适，根据文献不同，指南的推荐也有差异8-9、32、34-36。 Rennard等人37发现，注入20ml液体得到的回收标本中含有更多的上皮细胞球和铁蛋白，表明该标本很可能是支气管清扫液。 研究结果表明，注入60 ml或120 ml液体时回收标本的检验结果差异明显，注入至少120 ml生理盐溶液时回收标本的结果比较稳定。 上述文献主要集中于对健康成人及间质性肺部疾病患

12、者的观察，基于对肺部感染性疾病患者寻找病原体的目的化学基，也为了防止在清洗过程中感染的扩散，本共识认为采用60120 ml清洗量且分次清洗是较好的方法。 常见问题解释、常见问题解释、3 .吸引负压的选择：过大的负压会引起支气管壁塌陷或黏膜损伤，影响清扫液的回收量和质量。 但是，如果负压过小，吸收返回量也会受到影响。 在美国胸科协会发表的指南中，推荐100 mmHg的负压9。 在临床实际工作中，以该数值为参考，选择适当的负压(如-100-150 mmHg )，尽可能多的采集标本。 常见问题有：4.BALF的预处理：取得的BALF，特别是含有粘液成分时，说明是否需要无菌纱布过滤。本共识认为不需要通

13、常的过滤。 在过滤过程中，细胞球附着于纱布，部分细胞球和其他成分，例如肺孢子菌(Pneumocystis jirovecii )多存在于粘液成分40中。 过滤过程影响标本的稳定性，可能造成污染。 5 .第一管回收液的处理9、12、37、40 :研究结果表明，第一管回收液和后续吸收的标本中的细胞组分差异很大，有些学者建议第一管回收的清扫液应单独处理或丢弃。 美国胸科协会建议将所有的清扫液混合在一起，包括第一管的清扫液在内进行通常的细胞学分析。 本协议认为，考虑到呼吸道疾病，第一管的回收标本需要单独处理。 对于许多疾病，可以考虑将所有标本混合检查。常见问题是，6.BALF的储存和运输41-42:B

14、ALF的储存对GM的检测结果非常重要。 取得BALF标本后，请尽快送到实验室完成检查。 BALF的GM水平在4个条件下24 h保持稳定。 血清和BALF的GM水平在负20条件下可保存11个月，比较稳定。 标本采集后立即送入实验室检查，可在室温下转送，检查时间需4小时。 送检时间超过4小时时，可保存4次，保存24小时。 超过24小时的标本不适合再送检查。 常见问题有：7.BALF-GM的解读：作为非培养检查手段诊断侵袭性肺曲霉菌病，BALF-GM被列入IDSA和EORTC/MSG推荐的诊断标准之一。但在临床诊疗中，不能只根据balfgm的结果进行抗真菌治疗，需要结合临床资料和影像学表现等进行综合

15、分析，判断balfgm阳性结果的意义。BALF标本病原体实验室检查显微镜检查，建议1 .使用革兰氏染色及BALF素质测评：细胞球离心机制片，将适量的BALF标本6001 000 r/min离心1020分钟进行革兰氏染色。 低倍镜下鳞状上皮细胞球在全细胞球(除血红细胞外)中所占的比例为1%，表示标本被上呼吸道分泌物污染的柱状上皮细胞球为5%时，提示BALF并非来自远端气腔。 BALF标本的质量不合格也可以检查，但必须在报告书中明确记载。 观察革兰氏染色结果和白细胞情况，如果发现宏命令噬菌体现象，就需要报告吞噬细菌的中性白血球在整个中性白血球中所占的比例，通常数值为5%时将成为肺炎诊断的阈值。2

16、.抗酸染色：用于分枝杆菌的检测，弱抗酸染色用于奴隶人卡菌的检测。 3 .氢氧化钾元素(KOH )打片：用于真菌，特别是丝状真菌的形态学观察。 4 .六胺银染色：常用于肺孢子菌的检测。 5 .墨汁染色：用于隐球菌的检验。 6 .免疫落射荧光显微镜：可用于结账台军团菌、肺孢子菌及细小病毒的检测。BALF标本病原体实验室检查培养，1 .一般细菌培养(定量培养):(1)涡激BALF标本3060s。 (2)定量接种：用校准的进样器(或定量接种环)采集10l BALF标本，在血液平板和朱古力平板上分别点上密集划线，有条件最好用灭菌l型玻璃棒涂布平板。 另外，还优选将100lBALF接种麦卡凯和中国蓝培养基

17、中。 (3)孵化：将接种的平板放入二氧化碳培养槽(5%CO2 )中，培养35个48 h。 (4)结果分别计算不同形态的菌落，乘以稀释倍数判定为该细菌的菌落数。 蚁群计数BALF104 CFU/ml或无菌污染防止BALF103CFU/ml被认为是可能的致病菌，但不能机械使用该阈值，因此将患者的实际情况和是否使用抗微生物剂的因素一并综合地判断。2 .真菌培养： BALF标本1 5001 800g，离心1520 min，沉淀物混合后接种沙保平板，30和35孵化7天，怀疑二相真菌时使用带螺母柱的培养基，孵化6周。 3 .特殊致病菌培养： BALF离心后沉淀物还可用于分枝杆菌、结账台军团菌和细小病毒等培养。BALF标本病原体实验室检验、真菌抗原、(3)核检：用于细小病毒、结账台军团菌、肺孢子菌或分枝杆菌等。 (四)真菌抗原：半乳甘露聚糖试验(GM试验)主要用于曲霉检测