糖尿病围手术期管理ppt课件

1、围手术期糖尿病患者的观察和治疗，1，主要内容：糖尿病的流行病学，糖尿病和手术的密切关系，术前准备，术中监护，5，术后护理，2，一，糖尿病的流行病学，3， IDF.idfdiabetesatlas6theditionupdate 2013，2013年糖尿病(20-79岁) 随着中国、印度、美国、巴西、露西亚联邦、墨西哥经济和人口的迅速增长，中国近30年来糖尿病感染率大幅增加，Ma RC，et al.lancetdiabetesendocrinol 2014 sep 10，中国糖尿病发生率的发展趋势，感染率(% )，5，糖尿病脑血管疾病： 20-30%； 下肢血管疾病： 10-20%； 下肢截肢的

2、风险是糖尿病患者的40倍！ 微血管并发症：糖尿病视网膜并发症： 30%； 成年人失明的主要原因。 糖尿病肾脏并发症： 40%； 糖尿病神经病变： 50%，中国2型糖尿病防治指南(2013年版)，6，传统分类： 1，2型糖尿病(90% )； 2，1型糖尿病(5% )； 3 .其他类型糖尿病(0.7% )； 4、分区域妊娠糖尿病的感染率达到了8-20%。 现代观点：人们发现了越来越多的糖尿病混合形态，如2型糖尿病合并胰岛素缺陷、亚洲瘦身型2型糖尿病、非洲趋化性糖尿病、LADA、青少年成年发病型糖尿病/腺粒体糖尿病等。 糖尿病分类，easd 2014 f.t.tuomipreside

3、ntation (oral presentation # 1363 )，中国2型糖尿病防治指南(2013年版)，7空腹血糖损伤(IFG ) :空腹血糖6.17.0mmol/L， 糖耐量下降(IGT ) :空腹血糖7.0mmol/L，OGTT后2h血糖7.811.1mmol/L。 妊娠期糖尿病：空腹血糖5.1mmol/L，或OGTT后1h血糖10.0mmol/L，或OGTT后2h血糖8.5mmol/L(1个以上时血糖超过标准即可确诊)。 8、2、糖尿病与手术关系密切，9、1、糖尿病发病人数与日俱增，达11.6%。 2、不同地辖区妊娠糖尿病的感染率已达到8-20%的3、40 %-50 %的糖尿病患

4、者一生经历各种手术。 如周围血管疾病、眼底视网膜病变、胆囊疾病、胃脏疾病、肿瘤等合并4，50 %糖尿病手术者年龄均在50岁以上5，外科患者糖代谢紊乱者占30-50%，部分心血管手术科可达70%.术后发生泌尿道感染、肺部感染、全身其他各部位的8 .死亡率比非糖尿病患者高2-3倍，更高。糖尿病外科出现免不得问题，Acta Chir Iugosl. 2006； 53(1):51-5、diabetes元数据库. 2013 oct。 39(5):454-8 .10 .外科手术对糖代谢的不良影响(1)，(1)血糖上升，一般中小手术可使血糖上升1.11mmol/L。 大手术能使血糖值上升2.454.48mm

5、ol/L。 麻醉剂可使血糖值上升0.552.75mmol/L。 (二)糖尿病酮症倾向：健康者每天需要100125g门诊葡萄糖，围手术期禁食或不及时补充GLU导致蛋白质、脂肪分解增加手术时的各种压力导致升荷尔蒙激素上升、细胞因子增加等刺激脂肪分解手术后3小时酮体23 261 (1) 336097-103，11，外科手术对糖代谢的不良影响(2)，(3)低血糖发生增加：肠道及中、大型手术围手术期禁食术前对血糖要求严格的联合特罗尔麻醉，对降低血糖反应性的胰岛素接触剂量没有及时调整等，ann surg. 261 (1) 336097-103，12 .应激是围手术期血糖波动的主要因素，循环中应激荷尔蒙激素

6、水平升高，拮抗胰岛素作用(儿茶酚胺、皮质醇、胰蛋白酶、生长荷尔蒙激素等)，代谢增强，分解肝糖异常细胞球损伤/凋亡血管炎症缺血/梗死组织破坏酸中毒、延长住院时间、增加死亡率、ROS、NF-kB、细胞因子及媒体、AGEs老年糖尿病患者患急腹症时腹部的生命体征不明显，所以要延迟治疗(二) 低血糖的风险增加： 1型糖尿病：胰岛素绝对不足，血糖波动大，高低交替的2型糖尿病：老年、体弱、病程长，对低血糖反应敏感性减退(3)手术条件更严格：血糖值过高，容易诱发酮中毒血糖值过低， 术中可能发生麻醉事故或麻醉剂引起的低血糖(四)糖尿病使手术死亡率增加：糖尿病患者的手术死亡率是非糖尿病的2-3倍到5-6倍。 老年

7、、病程长、血糖特罗尔差者明显出现，14，糖尿病对外科手术的不良影响(2)，(5)糖尿病可以显着增加手术并发症：1.麻醉意外增加2 .切口不愈合或延迟愈合：血管病变的存在， 局部血液循环差的糖代谢紊乱会导致蛋白质分解增加、胶原合成减少等组织修复能力降低3 .感染(全身、局部)率高：糖尿病患者的细胞免疫和体液免疫力降低， 抗菌能力变弱血糖值偏高本身就是细菌繁衍生息培养基高血糖抑制白细胞和吞噬细胞球的吞噬异物能力和趋化性4 .自身并发症的风险高：1) .肾脏病变的肾功能衰竭2 ) .神经病变、心脏植物神经病变体位性低血压等3 )心血管病的高血压化、心肌缺血、充血性心力衰竭、心律不齐、 心源性突然地死

8、等4 )脑血管疾病会导致一时性脑缺血、脑梗塞、脑出血等5 )周围血管病变动脉栓塞、深静脉栓塞等15 .糖尿病患者的血糖控制特罗尔和手术预后、手术患者的血糖控制特罗尔不良、代谢紊乱、急慢性并发症、容易感染的高度10倍左右、抵抗力降低， 1 .全面做评估糖代谢水平：未诊断糖尿病患者死亡率是非糖尿病患者的18倍，是被诊断糖尿病患者的3倍；重视手术并发症高的术前评估，降低手术风险； 所有手术患者的完全术前评估应包括糖代谢水平检查。2、一盏茶做评估糖尿病患者手术风险：对糖尿病患者的手术治疗以安全、简单为基本原则，术前将患者接受手术和麻醉的耐受力做评估到一盏茶是保证手术安全的重要环节。 3 .内分泌科压电

9、石英、手术压电石英、麻醉压电石英的协同处理需要：了解患者：制定年龄、健康状况、病情(并发症状况及心肾功能)、治疗状况和实验室检查结果及手术类别、麻醉方式等合理的手术治疗方案(术前、术中和术后)，进行围手术期风险评估、告知，准备相应的预防措施，nutr hoss 28 Suppl 2:47-52 .中国2型糖尿病防治指南(2013年版)，18 .了解手术类别及糖尿病患者的手术危险因素，手术类别：小型手术(如活组织检查、体表手术、血管造影或干预等) 0.51中，大型手术(如开胸、剖腹、开颅是1小时以上，椎管或全身麻醉是需要禁食的危险因素：患者年龄65岁糖尿病的经过合并超过5年的心脑血管疾病或糖尿病

10、肾病的手术时间90分钟全身麻醉等。 19、糖尿病患者术前血糖要求，术前血糖浓度强调个体化择期手术一般空腹7.8，饭后10 mmol/L较好空腹血糖10 mmol/L，或随机血糖13.9 mmol/L，或糖化血红蛋白(HbA1c )水平8.5%时，建议推迟非急诊手术。 眼部手术较严格，以5.8-6.7 mmol/L为宜。 妊娠糖尿病以6.7 mmol/L以下为宜。 急诊手术应控制在13.9 mmol/L以下的酮中毒、高渗昏迷患者禁止手术。 2型糖尿病防治指南(2013年版)，20，择期手术术前准备，1，择期手术时间节点选择：1)糖尿病高血糖危象(糖尿病酮中毒、高血糖高渗透性综合征)患者可延期择期

11、手术；2 )长期血糖特罗尔良好，应激性血糖上升患者可进行择期手术。 对血糖长期联合特罗尔欠佳的患者，根据伤口愈合不良与伤口感染等潜在风险的大小，有无心血管病等糖尿病并发症进行化学基，应综合评价3 )选择最佳手术时间节点：建议糖化血红蛋白水平8.5%的患者延期择期手术。 术前空腹血糖180mg/dl(10mmol/L )，随机或饭后2 h 216 mg/dl (12 mmol/l ) *中华麻醉学分会2014年指南：围手术期血糖管理专门人才共识，中国2型糖尿病防治指南(12 )。 除常规心肺肾及凝血功能检查评价外，应特别注意糖尿病患者普遍存在的大小血管并发症引起的手术风险，特别是糖尿病患者的隐匿

12、性心肌梗死、自律神经病变等容易被忽视和发生危险。 2 )术前评估还应包括确认糖尿病类型、目前的药物治疗方案、饮食状况、运动水平、低血糖发生情况及手术类型、麻醉方法、手术开始时间及持续时间等。 中华麻醉学分会2014年指南：围手术期血糖管理专门人才共识，中国2型糖尿病防治指南(2013年版)，22，择期手术术前准备，3，术前处理原则：1)避免术中、术后出现高或低血糖2 )为满足基础代谢需求和应激状态能源消费提供一盏茶糖。 术前2-3天每天给予250g以上糖，丰富地储藏肝糖原3 )为了防止酮中毒的发生提供胰岛素，控制特罗尔高血糖，利于糖的利用4 )保持适当的血液容量和电解质代谢平衡。中华麻醉学分会

13、2014年指南：围手术期血糖管理专门人才共识，中国2型糖尿病防治指南(2013年版)，23，择期手术术前准备，4，一般处理方式：术前口服给药治疗者：1) 小型手术：均服用短效口服的磺酰脲类类和格列奈类药物可能引起低血糖，术前服用最好停止24h的长效口服药物(如达美康等)，停药1天， 改变日期后必须服用肾功能不全或静脉造影剂的患者术前停止使用二甲双胍2448h的停药期间，使用通常的胰岛素特罗尔血糖值。 2 )大中型手术：停止口服，使用胰岛素。中华麻醉学分会2014年指南：围手术期血糖管理专门人才共识，Anesthesiol Clin. 2014 Jun； 32(2):329-339，中国2型糖尿

14、病防治指南(2013年版)，24，择期手术术前准备，4，一般处理方式：术前胰岛素治疗者：*中华麻醉学分会2014年指南： 4、一般处理方式：停用原用皮下胰岛素方案的指征：1)手术时间长，术后当日仍不能进食的大手术；2 )术前完全依赖皮下短效胰岛素治疗；3 )医院缺乏皮下胰岛素泵的管理专门人才。 监测血糖水平，必要时使用持续静脉注射胰岛素。 *中华麻醉学分会2014年指南：围手术期血糖管理专门人才共识，中国2型糖尿病防治指南(2013年版)，26，择期手术术前准备，5，麻醉药选择：1)局麻药，全2 )糖尿病患者禁止低压麻醉，心脏、肾脏、肝脏、胰脏等重要脏器血流灌注进一步减少3 )与麻醉类型相比，

15、全身麻醉对血糖影响大，局麻、脊髓麻醉及硬脊膜外麻醉等影响小，特别是针刺麻醉影响小，适合采用。 中华麻醉学分会2014年指南：围手术期血糖管理专门人才共识，中国2型糖尿病防治指南(2013年版)，27 .急诊手术术前准备，血糖，酮体，电解质，血液瓦斯气体，肝肾功能， 完善心电图及肺片等检查的胰岛素替代治疗：胰岛素持续点滴围手术期特罗尔高血糖的唯一药物：随机血糖14 mmol/L、GIK混合液(葡萄糖胰岛素钾元素)或生理盐溶液少量胰岛素(0.10.15 U/kg/h )，密切监测血糖水平(1次/h ) 合并酮中毒、高渗昏迷等糖尿病急性并发症，如有生命危险，可先纠正代谢紊乱，血糖14 mmol/L，酮体消失，渗透压和PH恢复正常后再手术推迟，可在手术中处理酮中毒，进行严密监测。 *中华麻醉学分会2014年指南：围手术期血糖管理专门人才共识，中国2型糖尿病防治指南(2013年版)，28，4，术中监护