上消化道出血

1、上消化道出血，胃肠病学系，1，概念：上消化道出血(U.G.H)指的是特莱兹韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰腺胆汁病变引起的出血；胃空肠吻合术后空肠病变出血也属于这一范围。大出血一般指短时间内出血量超过1000毫升或循环血容量的20%。病因，最常见的病因：消化性溃疡、食管静脉曲张出血、急性糜烂性出血性胃炎、胃癌、3，1。上消化道疾病：食管疾病：食管炎、食管溃疡、食道癌、食管和心脏粘膜撕裂综合征(马洛里-维斯综合征)。胃十二指肠疾病：消化性溃疡、急性糜烂性出血性胃炎、胃癌、胃血管异常等。2.门脉高压引起的食管胃静脉曲张破裂或门脉高压性胃病。邻近上消化道的器官或组织疾病、胆道出血、涉及十

2、二指肠动脉瘤破裂至食道的胰腺疾病、胃和十二指肠纵隔肿瘤或脓肿破裂至食道。系统性疾病、血管性疾病：过敏性紫癜、血友病、血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血、尿毒症、结缔组织疾病：系统性红斑狼疮急性感染。临床表现：第一，呕血和黑便呕血多为褐色：血液在胃酸作用下形成酸化阳性铁血红蛋白黑便：血红蛋白在肠硫化物作用下形成硫化铁。7，第二，出血性外周循环衰竭：头晕，心悸，疲劳，口渴，四肢发冷，心率快，失血性休克：易怒、面色苍白、四肢冰冷、气短、血压80毫克/分钟、心率120次/分钟、少尿或无尿(失血1000毫升)。早期血象变化：血红蛋白、红细胞和HCT无变化，因此血象不能作为早期诊断和疾病观察的依据。出血后

3、24-72小时，血液稀释至最大值。大量出血2-5小时后，白细胞略有增加至中度，并在出血停止后2-3天恢复正常。4.发热：低温，T38.5摄氏度，持续3-5天。(吸热)，9，5。氮质血症(肠氮质血症)出血后尿素氮为6.7毫摩尔/升，并在3-4天内恢复正常。例如，在3-4天的血尿素氮后，血容量已基本得到纠正，表明尿素氮持续存在或有再出血。1.早期鉴别：少数患者在呕血和黑便前有外周循环衰竭的迹象，所以要注意与内出血的区别，必要时做肛门指诊。排除消化道外出血，如咯血、口鼻出血、黑便等，但不排除消化道出血：铋口服制剂、木炭制剂、铁制剂、动物血等。出血量估计，每日消化道出血5-10毫升，潜血阳性，每日消化

4、道出血50-100毫升，呕血250-300毫升，无一般症状的出血量400毫升，一般症状400毫升，休克1000毫升，12，3。判断出血是否停止，持续出血的指征输血和补液后，外周循环衰竭没有明显改善，或改善后恶化；血红蛋白、红细胞和血红蛋白持续下降；在适当补液和尿量的条件下，血尿素氮持续升高。出血的病因诊断(1)临床提供的线索：慢性、周期性、节律性胃脘痛出血多来自溃疡，尤其是出血前的剧烈疼痛，出血后减轻或缓解。服用非甾体抗炎药和其他损害胃粘膜的药物者，以及饮酒或处于压力下者的急性糜烂性出血性胃炎。病毒性肝炎、慢性酒精中毒、肝病和门脉高压患者的食管胃静脉曲张出血。中年以上的患者最近有腹痛，伴有消瘦

5、、疲劳、厌食和对胃癌的关注。胃镜检查是诊断上消化道出血原因的首选方法。急诊胃镜大多主张出血后24-48小时内检查。血红蛋白(70克/升)可以判断是否有持续的内镜止血。钡餐检查：建议在出血停止后几天服用，病情基本稳定。大多数都被胃镜检查所取代。(4)其他检查：选择性动脉造影和放射性核素99M Tc标记红细胞扫描。第一，一般急救措施：侧卧，保持呼吸道通畅，避免误吸、吸氧、禁食水，监测生命体征、尿量和意识变化。二是积极补充血容量(红细胞、血浆、纤维蛋白原)急诊输血指征：收缩压低于90毫微克(或30毫微克)；低于基本收缩压)；心率120bpmHb70g/L或HCT25%。18，补血量的原则，1。尽快建

6、立静脉通路以补充血容量。2.胶体之前的晶体。3.应注意避免过量输液引起的肺水肿。心脏病或老年患者应注意输液速度。3.止血措施(1)食道和胃静脉曲张出血的止血措施1。药物止血垂体后叶素：注意：本品副作用大，有腹痛、血压、心律失常、心绞痛、心肌梗塞等症状，老年人、高血压、冠心病患者慎用。补充：硝化甘油可以一起使用。生长抑素(SS):他汀类，汉康14肽天然生长抑素NS48ml毫升他汀类6毫克速度：20毫升/小时在第一个6分钟，然后2毫升/小时(250微克第一次剂量，其次是250微克/小时)。21、奥曲肽、善宁和培心8肽生长抑素类似物0.1毫克静脉注射(10分钟)NS42毫升善宁0.6毫克速度：2毫升

7、/小时NS10毫升培心0.1毫克静脉注射(10分钟)NS48毫升培心0.6毫克速度：2毫升/小时(25微克/小时，可加至50微克/小时)。后两种药物是治疗食管和胃静脉曲张出血的首选药物，因为它们不伴有全身血液动力学变化，短期使用后无不良反应。23，胃酸分泌抑制剂，质子泵抑制剂，埃索美拉唑，奥美拉唑，泮托拉唑，兰索拉唑，雷贝拉唑用法：NS100ml毫升NEX 40毫克Bid ivgtt，Q12，Q8。以全速静态点连续泵送“808”NS250毫升NEX 80毫克，然后以150毫克24连续泵送NS50毫升NEX 40毫克。止血药物，丁宁(尖吻蝮蛇毒血凝酶注射液)用法：1 .注：冠心病、脑血栓和有血栓

8、形成史的患者慎用。云南白药，25，2。三腔二囊管压迫止血目前不是止血的首选，因为副作用多，疗效不如生长抑素。内镜治疗，食管静脉曲张硬化治疗；食管静脉曲张结扎术；食管静脉曲张组织粘合剂。4.外科手术不提倡紧急手术止血，因为死亡率很高。断开和分流5。介入治疗，27，再出血的预防：一级预防，由于治疗。口服质子泵抑制剂。非选择性受体阻滞剂：普萘洛尔，通过收缩内脏血管和减少门静脉血流量来降低门静脉压力。从10毫克/天开始，每天加入10毫克普萘洛尔，逐渐增加，直到静息心率降至基础心率的75%左右，或心率不低于55次/分钟。单硝酸异山梨酯更好。内镜套扎术适用于简单和中度食管静脉曲张的患者。28，预防再出血：二级预防，TIPS。内镜下静脉结扎术和硬化。以部分脾动脉栓塞为代表的限制性手术。非选择性受体阻滞剂和长效生长抑素类似物。口服质子泵抑制剂。29.(2)非静脉曲张性上消化道出血。抑制胃酸分泌的药物：凝血功能仅在胃内PH6.0时有效，因此抑制胃酸和提高胃内PH值在理论上可以止血。H2rb:西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁。法莫替丁40毫克500毫升qd静脉滴注或20毫克250毫升Bid静脉滴注PPI:奥