【好】机械通气的应用技术和通气模.ppt

1、机械通气的应用技术和通气模式的选择，山东高等院校齐鲁医院董亮，机械通气的应用技术，机械通气应用的指征禁忌症和相对禁忌症呼吸机与患者的连续呼气切换方式呼气末正压二相状态调整，机械通气应用的指征，机械通气的目的是： (1)改善肺气体交换：纠正低氧血症， 缓解急性呼吸性酸中毒；(2)缓解呼吸窘迫：减少呼吸氧消耗，改善呼吸肌疲劳；(3)改变压力容量关系：避免或逆转肺膨胀不全，改善肺顺应性，避免进一步肺损伤；(4)允许肺和气道修复；(5)避免并发症。 机械通气应用的指征是，在判断是否进行机械通气时，呼吸衰竭的一般治疗方法无效者有： (1)呼吸频率是大于3540次/分还是小于68次/分；(2)呼吸节律异常

2、或自主呼吸微弱或消失；(3)呼吸衰竭伴有严重的意识障碍；(4)重度肺部(6) PaCO2进行性上升，pH动态下降。 机械通气应用的指征，具体适应证： (1)肺部疾病： COPD、ARDS、支气管哮喘、间质性肺部疾病、肺炎、肺栓塞等。 (2)脑炎、外伤、肿瘤、脑血管事故、药物中毒等引起的中枢性心力衰竭；(3)严重胸部疾病或呼吸肌无力；(4)心肺复苏。 禁忌症和相对禁忌症；(1)气胸和纵隔气肿不引流者；(2)肺大疱；(3)低血容量性休克不补充血容量者；(4)严重肺出血；(5)缺血性心脏病及充血性心力衰竭。 禁忌症和相对禁忌症，判断是否进行机械通气除了参考以上因素外，(1)动态观察病情的变化，如果使

3、用常规治疗方法不能防止病情的进行性发展，就应该提前坐机；(2)发生致命的通气和氧结合障碍，就不能机械通气连接呼吸机和患者，1鼻/面罩用于无创通气。 选择适合各患者的鼻子/口罩对于顺利实施机械通气很重要。 2 .气管插管经口插管比经鼻插管容易进行，大部分急救采用经口方式，经鼻插管不通过咽后三角区，不刺激吞咽反射，患者容易忍受，插管时间保持较长。 3 .气管切开适应证： (1)长期进行机械通气的患者；(2)进行气管插管，但不能很好地吸取气管内分泌物；(3)头部外伤、上呼吸道狭窄或闭塞的患者；(4)死腔在潮气量中所占比例较大的患者，如单侧肺、呼吸机与患者的连接、呼吸呼叫的切换常见的方式是：压力切换容

4、量切换时间切换流速切换，即进气达到预设的压力、容量、时间或流速时就成为呼气。 现代呼吸机也可以组合压力时间切换等两种以上的方式。 调整呼气末端正压(PEEP )，1 .使气道压达到正压水平，提高平均气道压。 2 .一定水平的PEEP，通过对小气道和肺泡的机械扩张作用，使萎缩陷肺泡重新开放，增加肺表面活性素释放，减轻肺水肿，增加肺适应性，降低气道阻力，增加对内因性呼吸终端正压(PEEPi )的对抗作用，改善通气3 .功能残气量增加，各肺区间瓦斯气体分布一致，QS/QT降低，V/Q改善。 4 .方差增加。 呼气末正压(PEEP )调合，PEEP过高除影响血流动力学外，还导致肺泡过度扩张，适应性降低

5、，持续引起肺泡上皮和毛细血管内皮障碍，通透性增加，形成所谓的“容积伤”。因此，PEEP的作用为两相，临床上应通过气体交换、呼吸力学和血流动力学监测调节PEEP .调整两相状态，使气道正压(continuouspositiveairwaypressure )持续。 CPAP )气道压力开放通气(airwaypressurereleaseventilation，APRV )两相正压气道通气(biphasicinterminttentpositiveairwaypressure， bipping持续气道正压cpap (continuouspositiveairwaypressure )，(1)定义：

6、持续气道正压(cpap )应用于有自主呼吸的患者，呼吸周期全过程使用正压通气模式。 需要稳定的呼吸驱动力和适当的湿气量，通气时通气机不给予强制通气或其他通气支持，患者需要完成所有的呼吸工作。 CPAP在呼气末给予患者正压支持，防止肺泡塌陷，改善功能残气量(FRC )，提高氧联合. 对于这些个，CPAP的大姨妈作用等于PEEP。 CPAP和PEEP的区别在于，CPAP是患者自愿呼吸时基础压力上升的通气模式，与是否使用通气机无关。 PEEP也是基础压力上升的通气，但患者云同步还需要其他方式的呼吸支持(例如A/C、SIMV、PSV等)。 持续气道正压cpap (continuouspositivea

7、irwaypressure )，(2)CPAP的应用由于指征功能残气量的降低、肺不张等使氧合作用降低。 气道浮肿和闭塞(闭塞性睡眠呼吸暂停综合征、0SAS等)需要维持人工气道。 做好拆除换气扇的准备，在拆除过程中应用CPAP改善肺泡的稳定性，改善功能残气量。 持续气道正压3)CPAP (连续气道正压continuouspositiveairwaypressure )，(3)CPAP的优缺点：能够减轻肺不张，能够维持和增加呼吸肌群的强度。 由于CPAP时没有其他辅助支持，患者必须承担所有的呼吸工作。 CPAP在除尘过程中常用，与SIMV交换使用，随着患者呼吸肌群功能的改善，CPAP的时间可以适当

8、延长。 应用CPAP时，由于患者仍与通气机连接，拆除时如EVT低于预定警戒值，或出现呼吸暂停，通气机会警告，此时可变更，呼吸道正压cpap (continuouspositiveairwaype 当患者吸气后气道压力低于CPAP水平时，呼吸机通过持续气流或on-mond气流供气，使气道压力维持在CPAP水平；当呼气使气道压力高于CPAP时，呼气阀打开，释放气体，使气道压力保持在CPAP水平。 因此，CPAP实际上是自主呼吸模式，吸气VT与CPAP水平、吸气努力和呼吸力学状况有关。 与PEEP的不同之处在于，前者通过调节持续气流而获得动态的、比较稳定的持续气道正压，后者通过在呼气末端使用附加阻力

9、装置而获得静态的、随着自主呼吸强弱而变动的呼气末端正压。 CPAP的生理学效果与PEEP基本相似。在气道压力释放通气(airwaypressurereleaseventilation，APRV )、(1)气道压力释放通气(APRV )期间，患者根据自主呼吸接受CPAP，即使在呼气时定义阀门间歇打开的气道压力被释放，CPAP 通气装置设置CPAP水平、气道压力释放频率、气道压力释放的压力水平和气道压力释放的时期。 气道压力开放通气(APRV )应用APRV模式，并且FRC在CPAP水平期间保持在恒定水平。 在压力释放期间，瓦斯气体被动释放后，FRC下降到新水平。 气道压力释放时肺部被动排出，增加

10、肺泡通气，促进C02呼气。 压力释放类似于呼气末暂停，考虑到最佳释放时间，压力释放的时间通常为1.5秒。严重的限制性肺部疾病患者，由于此时间完全不适合呼吸瓦斯气体，这种患者对APRV的应用相对是禁忌证。 气道压力开放通气(airwaypressurereleaseventilation，APRV )，(2)APRV的应用指征急性肺损伤引起FRC降低和肺适应性减少，但呼吸肌群强度或呼吸驱动力仍正常。 术后轻度呼吸功能不全。 气道压力开放通气(airwaypressurereleaseventilation，APRV )，(3)APRV的优缺点APRV模式使肺容量和肺顺应性增加，防止呼吸肌肉群萎缩

11、，并且使肺容量减少而不是使肺容量增加来实现cccrv APRV和PCV都可以在肺依从性差的患者中降低PIP，减少肺部气压损伤和稳定塌陷的肺泡。 这两种模式在设定进气压力和呼气压力等级上相似，不同点在于APRV为自主呼吸定模式，而PCV不是。 APRV不需要患者使用镇静剂和肌松药。气道压力释放通气(airwaypressurereleaseventilation，APRV )和APRV的通气辅助与自主呼吸频率相关，呼吸频率加快，压力释放通气的频率也相应增加，通气辅助增大。 APRV模式的优点在于气道压力的周期性下降可以增加肺泡通气，避免部分呼吸衰竭患者进行气管插管。 APRV的缺点：对于气道阻力

12、高的COPD患者，由于可以产生内源性PEEP，肺部可以过度扩张。 APRV是一种新模式，仍需临床验证。 两相间隙正压气道通气bipap (biphasicinterminttentpositiveairwaypressure，双水平气道正压通气(bipap )为无创通气模式。 将呼吸机内进气正压水平(IPAP )和气道内进气正压水平(EPAP )设定为云同步。 与正常通风机相比，IPAP等于PSV，EPAP等于PEEP。 两相间隙正压气道通气bipap (biphasicinterminttentpositiveairwaypressure )，BiLevel为压力调节通气方式，其压力波形与压

13、力控制通气相似BiLevel可以在高低两种PEEP压力水平下行政许可定患者的自主呼吸。 双相间隙正压气道通气bipap (biphasicinterminttentpositiveairwaypressure，双相间隙正压气道通气bipap )建立了两个不同水平的正压， 患者在相当于两个压力水平的CPAP模式下进行自主呼吸的BiLevel为840呼吸机，作为第四模式，自主呼吸和指令通气的混合型通气模式指令通气部分全部可以由压力控制自主呼吸部分进行压力支撑，二相间隙正压气道通气bipap (biphasicinterminttentpos airwaypressure，以及， 将两相压力分别对应

14、于PEEPH和PEEPL两相压力的时间称为TH和TL高低压的交替转换，是指与患者的呼吸同步，在患者自主呼吸时同步诱发无自主呼吸时，由两相压力时间节点的设定所决定的两相间隙正压通气bipap(biphasicinterminttentpos itiveairwaypressure )在通气的任何一个临时阶段，患者都能够自主呼吸时能够加入PS，PS的设定值PEEPL比设定的PEEPH高，即使是高压阶段自主呼吸也能够得到一定的PS。 通气辅助控制通气间歇指令控制通气压力控制通气压力控制容量控制通气容量控制通气，1 .容积控制通气(VCV) (1)概念：潮气量(VT )、呼吸频率(RR )、吸气比(I

15、/E )和吸气流速完整(2)调节残奥表：吸氧浓度(FiO2) 容易发生人机对抗、通气不足或通气过度，不利于呼吸肌锻炼。 2 .压力控制通气(PCV) (1)定义： PCV是预设的呼吸频率，每次呼吸时被支持在预设的进气压力。 PCV也可以是A/C模式。 (2)调节尺残奥： FiO2，压力控制水平，RR，I/E。(3)特点：进气流速特点可以降低峰值压力，改善瓦斯气体分布和V/Q，有利于气体交换。 VT与预定径套压力水平、胸肺顺应性和气道阻力有关，需要不断调节压力控制水平，保证适当水平的VT。同步(辅助)控制通气(Assisted CMV，ACMV )，1 .概念：自主呼吸诱发呼吸机通气后，呼吸机以

16、预定径套残奥计(VT，RR，I/E )输送。 患者不能触发器，自主呼吸频率低于预设频率，呼吸机用预设的残奥仪表通气。 与CMV相比唯一不同的是，实际的RR可以比预定径套RR大，因为必须设置触发灵敏度。 2 .调节残奥定表： FiO2、触发灵敏度VT、RR、I/E。 3 .特点：有CMV的优点，可能会产生提高了人机协调性的通风过剩。 4 .应用：同CMV。 同步间歇强制通气(synchronized IMV，SIMV )、1. SIMV的每次送气在同步触发器窗口内通过自主呼吸触发器，并行政许可出如果在同步触发器窗口内没有触发器，则呼吸机通过预先设定的残奥仪表输送，在间隙间存在自主呼吸。 同期间歇

17、强制通风(SlMV )时，患者可以获得预设的潮气量和接受设置的呼吸频率，在这些个换气设备设置的强制通风期间，患者可以诱发自主呼吸，自主呼吸潮气量的大小与患者发生的呼吸力有关。 SlMV与lMV不同，在lMV模式通气时，无论患者呼吸状态如何，通气机都会在一定时间内给患者强制通气，而在SIMV模式通气时，通气机释放的强制通气量与患者的吸气负压同步。 如果患者不能产生吸气负压，通气功能就会在规定的时间内强制通气。 同期间间歇强制通气(synchronized IMV、SIMV )、2 .调节残奥表： FiO2、VT、RR、I/E。 SIMV还需要设定触发灵敏度。 3 .特点：萨通讯端口水平调整范围宽(0100 )，保证一定的通气量和云同步，需要在一定程度上行政许可自主呼吸参与，防止呼吸肌萎缩，对心血管系统影响小的自主呼吸不提供通气辅助，克服呼吸机回路的阻力。 同步间歇强制通风(synchronized IMV，SIMV )、SlMV缺点：如果患者自主呼吸良好，增加SlMV频率，加上可超过原来设置频率的同步触发器强制通气量，加