医疗保险制度改革的考察报告

1、医疗保险制度改革调研报告应日韩医药行业协会邀请，中国社会保险学会医疗保险分会组织北京、河北、天津、黑龙江、上海等省市有关人员组成代表团，于2010年10月21日至xx日对韩国和日本进行了为期10天的访问。我走访了韩国国民健康保险公司、日本厚生劳动省、日韩医药工业协会、日本顺天堂医院、R&D制药企业等相关部门，听取了相关方的介绍，并与相关人士进行了讨论，重点是两国医疗保险制度的改革，特别是两国的老年医疗保险和药品的定价和管理方法。1.韩国医疗保险制度与药品定价韩国医疗保险制度韩国健康研究中心主任李相儿教授向代表团介绍了韩国的国民健康保险制度。该系统于1977年7月1日实施。起初，它只包括员工超过

2、500人的企业，后来逐渐扩大了参与者的数量。12年后，它实现了全民医疗保险。1.韩国现行医疗保险制度的主要内容1.1韩国国民健康保险的适用范围根据xx提供的数据，韩国总人口为4，820万，其中96.9%为医疗保险覆盖人口，3.1%为医疗保障人口，医疗保障是医疗保险的补充部分。健康保险的适用人群分为两部分，一部分是被保险的企业职工(包括企业职工及其家属、公务员/教职工及其家属)，占总人口的52.6%；另一部分是区域被保险人(包括农村和渔村的私人所有人和世代，城市地区的私人所有人和世代)，占总人口的44.3%。医疗保障人口是指无力支付医疗保险费，医疗费用由国家财政承担，是医疗保险受益人的人群。为了

3、提高管理效率，政府委托全国健康保险机构统一管理。1.2国民健康保险管理和运营体系自2000年以来，国家健康保险是一个单一的管理系统，由独立的国家健康保险公司而不是政府管理，其职责是负责系统的运行和运作。该系统由五部分组成。其中，保险和福利部是一个政府部门，主要发挥制定政策、管理和监督国家健康保险公司的作用；健康保险审核员是一个中立的机构，主要接受医疗服务提供者的医疗保险结算申请，并在审核后向国家健康保险公司报告结果；法律要求所有医疗机构都是国民健康保险的服务提供者，为被保险人提供医疗服务，并每月向健康保险审计评估员提交结算申请；参保人员按规定缴纳保险费，到医疗机构就医时支付一定比例的医疗费用；

4、国家健康保险公司主要执行卫生福利部的政策，根据健康保险审计员的审计结果向医疗机构支付医疗保险费用。1.3健康保险基金1.3.1支付保险费参保人员的保险费分为两类：企业职工缴纳保险费和地区参保人员缴纳保险费。企业职工参保缴费按以下公式计算：月保险费=月标准工资保险费率(月工资的8%以内，目前为4.31%)。其中，普通工人和公务员的保险费分别由雇主和雇员承担50%，而雇员、雇主和政府分别承担50%、30%和20%。区域参与者的保险费根据以下公式计算：每户保险费=标准收入点*金额/点(目前为每点126.5韩元)。年收入超过500万韩元的家庭的标准收入点为在xx年中，保险费占83%，一般税收占14%，

5、烟草负担占3%，国家财政补贴占很大份额。1.4国家健康保险个人负担制度综合医院、医院(小)或诊所的住院病人，应承担总住院费用的20%；对于门诊病人来说，个人自负的比例和金额因医院的性质而异。我将承担综合医院医疗费用总额的50%，医院(小型医院)医疗费用总额的40%，诊所医疗费用总额的30%(如果医疗费用总额不超过15，000韩元，65岁以下的将承担3，000元，65岁以上的将承担1，500元)。2.国家健康保险公司努力加强保险公司的作用国家健康保险公司旨在提高全民的健康水平和社会保障水平，主要在预防疾病、提供服务和信息等方面不断努力和改进。2.1健康检查检查医疗机构的质量管理。提高检查的及时性

6、和受试者的满意度；分析检查结果并提供可用数据。健康体检结果的综合分析反映了体检系统的研究和改进，也作为后续管理信息，为参保人员提供持续改进的高质量服务。2.2增进健康的活动管理需要关注健康的人。如果检查结果异常，基础体检将指导个人进行适合自身健康水平的日常健身锻炼。发展肥胖人群体育管理示范事业。发展健康的运动。通过健康运动，预先消除危害健康的因素，通过长期宣传，加强预防功能，提高当地居民的健康意识。为肥胖儿童设立教室，开展宣传活动，开展人体成分分析仪测量。2.3支持合理使用医疗条件支持慢性病患者接受适当的医疗，提高健康水平，以节约医疗保险资金。对特殊情况进行案例管理。指导合理用药，减少不必要的

7、使用次数，对高频率用户进行咨询管理。2.4被保险人遇到困难的处理确认医疗机构向被保险人收取的医疗费用是否适当，对被保险人遇到的医疗费用问题进行处理，退还多收的费用。解决医疗使用中的困难。因使用被保险人而产生的问题和不便，如医院的诊断和治疗程序，通过谈话和介绍解决。2.5医疗使用咨询提供医疗供应商的信息。基于被保险人选择和使用医疗机构的便利性，应向被保险人提供准确、可靠、方便的医疗使用信息。提供选定的健康和疾病信息，根据被保险人选择的医疗用途提供便利，防止因疾病的自我判断而导致健康恶化。提供健康风险评估服务。根据生活习惯、家庭和与健康相关的环境因素评估个人死亡风险的方法。提供改善健康信息的目的是

8、引导人们改变生活习惯，保持健康的生活方式。2.6加强健康保险的安全性重新定义保险公司在发展健康保险中的职能和作用：加强自律和责任。(2)韩国的药品定价和管理1.基本信息2000年7月，韩国政府进行了一项重大改革，即将医生的处方与药剂师配药的职责分开，这就是所谓的医药分开。然而，医院内仍保留一些药房，为住院病人提供输液和其他药物服务。处方药都在医疗保险的范围内，而有些非处方药是根据适应症确定的。目前，韩国有22000种处方药和大约5000种非处方药。患者可以凭医生处方在中国所有药店购买处方药。为了减少财政支出，政府规定药剂师有权将医生开出的药品改为类似的同等且更便宜的药品，并按两种药品差额的30

9、%奖励药剂师。2.药品定价处方药由政府定价，政府设定最高支付价格。对于仿制药，首次列入目录的仿制药价格为原研究药品价格的80%，第二至第五种仿制药价格低于已发表药品最低价格和最高价格，第六种仿制药价格低于已发表药品最低价格和最高价格的90%和80%。在韩国给进口药品定价时，我们应该参考英国、美国、日本、意大利、法国、德国和瑞士的价格。为了鼓励国内企业的药物开发能力，政府将国内原料制成的国内药物制剂定为与原外国药物相同的价格。3.药品价格调整除政府认可的小部分药品流通机构外，一般医药企业的药品直接销售给医疗机构。政府每年组织有关部门对药品流通和药品价格销售情况进行四次调查。如果政府定价和药品零售

10、价格有差异，价格将会降低。二、日本的医疗保险制度和药品定价(一)医疗保险制度日本医疗供应体系的一个重要特征是所有公民都能享受平等的医疗服务。1961年，日本建立了全国性的“全民保险制度”，使全体日本公民成为医疗保险的被保险人，在法律上享有医疗保险的权益。日本的社会保障体系相对成熟。根据世界卫生组织2000年的报告，日本医疗保险制度的国际评价和国民健康寿命位居第一，这与日本相对健全的医疗保险制度密切相关。卫生、劳动和福利部部长政务官藤井委员和劳动部相关人员分别为代表团详细介绍了日本现行医疗保险制度的运行情况，并着重介绍了老年医疗保险的现状、困难和进一步改革的思路，对我国医疗保险改革也有所裨益。1

11、.日本现行医疗保险制度的主要内容1.1医疗保险制度的构成日本医疗保险可分为用户保险、国民保险和老年医疗保险。1.1.1用户保险。用户保险包括政府经营的健康保险(由政府经营的中小企业)、联合健康保险(由大企业经营)、船员保险和各种互助组合(国家和地方公务员、私立学校工作人员)。1.1.2国民健康保险国家健康保险由城市、城镇和乡村经营，面向居住范围内的普通居民、个体劳动者和农民。1.1.3老年人医疗系统老年人医疗系统的目标是那些已经加入用户保险和国家健康保险的70岁以上的老年人，或者那些65岁以上70岁以下但被确认为残疾或卧床不起的老年人。从xx年10月至xx年10月，老年人的医疗对象年龄将分阶段

12、提高到75岁(每年提高一岁)。1.2医疗保险基金1.2.1支付保险费企业职工按工资收入的一定比例缴纳保险费，通常为8.2%。其中，个人和单位各承担50%；全民健康保险的基金支付一般结合养老保险的支付进行计算，养老保险的支付分为三种作业成本法。a类：根据上一年每个家庭的收入计算；乙类：家庭的贡献是根据平均人口计算的；类型c:不管收入和年龄，它是根据参与者的数量平均计算的。1.2.2政府份额为了确保国民健康保险的可持续运行，国家和地区政府给予了财政投入。低收入人群的保险费按1/2的国家、1/4的地、县、1/4的城镇和村庄分摊；对于医疗费用过高的城镇和乡村，都道府县政府和城镇、乡村政府应进行成本审计

13、。过高的医疗费用，除了用保险基金补偿外，还由国家、都道府县、城市、城镇和乡村分担。1.3个人医疗费用负担比例由于日本人口老龄化进程加快、儿童数量减少、经济不景气、医疗技术进步、国民健康意识改变等医疗相关环境的变化，医疗费用逐年增加，对国家财政产生了明显的压力。在xx，在医疗保险制度的修订，个人负担的比例进行了调整。修订后的个人负担比例为：70岁以上的负担10%的医疗费用(收入在一定水平以上的负担20%)；3岁至69岁的人占30%；三岁以下的儿童占20%。为确保增加个人负担政策的顺利实施，还同时实施了“高疗养费制度”，即设定个人每月医疗费用上限，超过上限的医疗费用减免。2.老年人医疗保健2.1老

14、年人医疗费用总体现状日本人口老龄化进程迅速，老龄化趋势明显。根据日本厚生劳动省提供的数据，目前日本65岁以上的人口占中国总人口的20%(预计中国将在2040年达到这一比例)。目前，日本人口平均预期寿命男性为79岁，女性为86岁，居世界首位。老年人的医疗费用明显，占医疗费用总额的比例很高。根据xx数据，65岁以下人均年医疗费用为14万日元，65岁以上75岁以下人均年医疗费用为50万日元，75岁以上人均年医疗费用为79万元。75岁以上人群的医疗费用占总医疗费用的26.7%，65岁以上75岁以下人群占23.2%。据估计，到2025年，75岁以上人口的医疗费用比例将上升到48%，65岁以上和75岁以下

15、人口的医疗费用比例将略微下降到21%。老年人医疗费用的增长确实是对国家财政的巨大挑战。为了促进医疗保健，政府认为它有责任确保医疗系统的顺利运作，并采取各种措施控制医疗费用的过度增长。2.2老年人医疗费用负担的构成目前，除了70岁以上老人医疗费用的10%外，其余90%由保险基金和财政分担。其中，保险基金承担其余的54%，财政负担承担其余的46%(2/3的国家，1/6的都道府县，1/6的城镇和村庄)。2.3日本现行老年医疗制度的改革针对当前老年人医疗费用增长过快、财政负担过重、老年人医疗制度运行主体和责任主体不明确等问题，卫生劳动和福利部正在积极研究建立全新的老年人医疗保险制度，确定老年人自给自足的合理比例，明确医疗费用主体和保险费缴纳主体。 从而不再依赖年轻人的保险费支持，也使得年轻人的保险费负担趋于合理而不过度。 努力实现不同年龄段和不同保险人之间的保险利益公平，明确系统运行的责任主体。3.3.xx中的国会提案在现行的医疗保险制度中，国民健康保险和组合健康保险的财政基础