子宫内膜异位症诊治指南PPT课件

1、、2015子宫内膜异位症诊疗指南、中华医学会妇产科分会子宫内膜异位症合作组、郞景和教授由全国多家专门人才共同制定，子宫内膜异位症(内异症，EMT )、特征生育年龄的女性病变的广泛形态有侵袭性和复发性荷尔蒙激素依赖性，是子宫内膜组织(腺体和间质) 子宫内膜及子宫以外部位出现、生长、浸润、反复出血，可引起皮肉之苦、不孕不育及结节或包块等，发病机制、三聚氰胺经血逆流、基因表达、调控异常、免疫炎症等定义家族的腹膜型内症，1，卵巢型内症或卵巢子宫内膜异位症囊肿，2，3 其他部位内病，4，腹膜型内病，早期：红色病变典型：茶色病变陈旧：白色病变，卵巢型内病，型：b囊壁轻度浸润，易剥离c囊壁明显浸润多房，体积

2、大，难剥离。 深部浸润型内异症，病灶浸润深度5mm； 位于骶骨韧带、直肠子宫凹陷、阴道穹窿、阴道直肠横隔膜、肠管、膀胱及输尿管等处，其他部位内异症瘢痕内异症：腹壁、会阴切口稀少部位：肺、胸膜等，骨盆痛、不孕不育、骨盆结节和包块、特殊部位症状，70 %至50%患者合并不孕不育，17%至44%的患者为肠管：便秘、便血、排便痛、肠痉挛、肠梗阻等膀胱：尿频、尿急、尿痛、血尿尿管影像学检查：医学超声、CT或MRI，2，腹腔镜检查，组织病理学，3，ca125， 4、膀胱镜、肠镜、5、临床分期、2014ESHRE推荐(GPP ) :虽然没有证据支持组织学，但腹腔镜检查术的阳性表现也能诊断子宫内膜异位症，阴性

3、表现也不能排除内症的存在，需要组织学诊断腹腔镜的阳性表现。 临床医师在进行卵巢子宫内膜异位囊肿或深部浸润性子宫内膜异位症手术时，建议进行组织病理学诊断排除少见的恶变可能性。 回顾临床分期、期(微小病变):15分期(轻度):615分期(中度):1640分期(重度):40分。 普遍使用，但对宫内孕结果、疼痛症状、复发不太可预测。r-AFS、内症生育指数EFI(Adamson和Pasia修订提交)、预测宫内孕结果的前提是男性精液正常，女性卵巢储备功能良好，不合并腺肌病。 缺点：仅适用于手术分期的患者，内症相关疼痛情况无法预测，子宫畸形问题不在此系统之列。、治疗总则、目的消除病灶和改善疼痛，促进分娩和

4、避免复发治疗的基本考虑年龄、生育要求、症状严重程度、既往治疗史、病变范围、患者意愿治疗方法手术、药物、干预、中药饮片、辅助治疗等2项，子宫及双侧附件切除术年龄大，无生育要求，症状重， 适用于复发后保守手术或药物治疗无效者，3、子宫切除术无生育要求，症状重或复发后保守手术或药物治疗无效，但年龄轻想保留卵巢内分泌功能者，4、神经阻断手术LUNA， 治疗目的：病灶切除、解剖恢复、术前准备、一盏茶术前准备、评价一盏茶理解、认知和知情同意权手术风险、手术损伤(泌尿系、肠道损伤)一盏茶肠道准备(DIE )一盏茶影像学检查、根据需要肠镜、膀胱镜、CTU检查等3 .卵巢子宫内膜异位症囊肿可分离粘连，吸尽朱古力

5、液体，漂亮地冲洗囊内壁4、die处理较困难，应尽量切除病灶5 .不孕不育HSG输卵管通液6 .盆腹腔反复冲洗，创面为抗粘连制剂(ESHRE-氧化再生纤维素)，药物治疗、治疗目的是抑制卵巢功能，阻止内症发展，减少病灶活性， 减少粘连形成选择原则而确诊的长期“试验性治疗”不主张没有标准化方案的各方案疗效基本相同，副作用不同的常用药物NSAID口服避孕药的高效黄体酮雄激素诱导体GnRH-a，5种，NSAID，用法：根据需要使用， 间隔时间6h反应历程：抑制前列腺素合成，抑制淋巴细胞活性和激活t淋巴细胞分化，直接作用于减少对输入神经末端刺激的伤害性感受器，阻止形成和释放引起皮肉之苦的物质。 副作用：有

6、胃肠反应、肝肾功能故障长期应用，警惕胃溃疡。 口服避孕药、用法：连续或周期6个月以上的反应历程：抑制排卵副作用：较少，有消化道症状或肝功能异常的40岁以上或高风险因子，警惕血栓，有效黄体酮，用法：连续6个月反应历程：引起内膜剥脱样变化，引起内膜萎缩的负反馈可抑制下丘脑垂体卵巢轴副作用：划时代出血、乳房胀痛、体重增加、消化道症状、肝功能异常、宫内孕三烯酮、用法： 2.5mg，23次/周，6个月机制：雄激素诱导体，抗黄体酮类固醇激素可降低ER、PR水平、雌性激素，GnRH-a，用法： ih or im，28天1 一时药物去势及引起体内低雌性激素状态和GnRH-a接纳体结合，抑制在位和异位内膜细胞球

7、的活性副作用：潮热、阴道干燥、性欲下降、失眠和抑郁等长期应用可能骨缺损的GnRH-a逆向添加方案联合调节： 3个月以内的GnRH-a短期应用提取黑升麻异丙醇， 可应用升麻乙醇提取物等植物药物的GnRH-a反添加方案，理论基础“雌性激素窗用量理论”学说不刺激异位内膜的生长，不引起绝经期症状及骨缺损的E2 146183 pmol/L(4050 pg/ml )注意事项(1)何时开始反添加尚不明确。 (2)适用反添加可以延长GnRH-a的使用时间。 (3)治疗量应个体化，有条件者应监测雌性激素水平。反添加(add-back )案、反添加(add-back )案、雌性激素案：雌性激素连续并用药。 雌性激

8、素正戊酸雌二醇为0.51.5 mg/d结合雌性激素为0.30.45 mg/d雌二醇贴片为每日2550g雌二醇凝胶为1.25 g/d经皮喷涂黄体酮而黄体酮5 mg/d乙酸甲酯羟孕酮24 mg/d复方制剂雌二醇1片/日单用孕激素方案： d连续替勃龙：1.252.5 mg/d，应用几种不同情况治疗，大姨妈痛不孕不育DIE内异症复发和未控制内异症、病变绝经后青少年内异症、骨盆外异症、腺肌病内异症患者的荷尔蒙激素补充问题，大姨妈痛治疗，一线药，优先、 手术注意但病变重、估计手术困难者，术前临时应用GnRH-a 3个月，可减少骨盆充血，减少病灶大小，减少手术困难，提高手术安全性。 关于不孕不育治疗、治疗方

9、法对宫内孕的影响及考虑因素，对于ASRM分期，没有手术可增加术后宫内孕率的循证医学证据，说明手术对期内异位症患者术后生育的影响。 2 .术前全面评价，对手术对卵巢储备功能的影响必须考虑的复发性囊肿，不建议反复手术，由于再手术后的宫内孕率是初治的1/2，建议优先进行囊肿穿刺术和辅助生殖技术治疗3.DIE手术对宫内孕率无明显影响，疼痛症状不明显治疗方法对宫内孕的影响及考虑因素有：4.术中云同步行输卵管通液术，云同步行输卵管开通情况宫腔镜检查，也可了解宫腔情况。 5 .腺肌病是影响术后宫内孕的独立因素。 对于弥漫性腺肌病，首先选择药物治疗，缩小子宫体积后进行自然宫内孕或辅助生殖技术治疗的药物治疗无效

10、者，可以对可以进行子宫楔形切除的局限性子宫腺肌瘤进行手术切除。 6、临床医生对内症不孕不育患者进行ART前应用GnRH-a3-6个月可提高临床宫内孕率(2014年ESHRE B级推荐)，DIE的治疗、手术指征： (1)疼痛症状、药物治疗无效(2)卵巢子宫内膜异位症囊肿与不孕不育合并(3)肠道、输尿管等对需要保留年轻生育功能的患者，以保守性病灶切除术为主，年龄大、无生育要求或病情重，尤其是复发患者，可采用子宫切除或子宫及双侧附件切除术。手术要点、可疑肠道DIE、术前可进行肠镜检查、排除肠道肿瘤提示骨盆粘连的患者，进行双肾超声波检测排除肾盂输尿管积水，必要时以静脉肾盂造影(IVP )为一盏茶暴露手

11、术视野的手术尽量切除病灶不侵犯肠壁者由于肠壁浸润，不狭窄，优选病灶缩小，肠壁病灶增大，适宜切除肠壁缝合、肠段切除吻合，特殊类型的DIE、输尿管DIE隐藏较少发病，难以早期诊断，症状和病变程度不平行的诊断由影像学检查(优先医学超声)诊断。 其他原因引起的输尿管梗阻治疗以手术切除为主，术前、术后可辅助药物治疗。 手术以切除病灶、恢复解剖、尽量保留和改善肾功能为主要目的，尽量切除盆腔其他部位的异性病灶以减少复发。特殊类型的DIE、膀胱DIE少见，位于膀胱后壁和顶部的典型症状为膀胱刺激症状，血尿稀少，合并皮肉之苦诊断依赖医学超声、MRI和膀胱镜检查，除膀胱肿瘤外，确定病灶与输尿管开口的关系以手术切除为

12、主，留心病灶与输尿管开口的关系是术后输尿管通畅、粗的输尿管无内异症复发和联合特罗尔，内异症在手术和药物治疗症状缓解后，临床症状再次出现，可恢复或加重到治疗前水平，子宫内膜异位囊肿再次出现。 治疗原则：基本遵循初治原则，个体化、子宫内膜异位囊肿的治疗、年轻时需要保留生育功能者、手术或医学超声引导下穿刺术、术后药物或辅助生殖技术治疗。 年龄大或影像学检查提示囊内有实性部分或有明显血流者，手术好。 治疗大姨妈痛，术后复发，先用药物治疗仍无效，应考虑手术。 年龄大、无生育要求、症状重者，可考虑行子宫切除或子宫及双侧附件切除术。 合并不孕不育治疗，子宫内膜异位囊肿，以医学超声引导下穿刺术优先，GnRH-

13、a 36个月后行IVF-ET。 复发者IVF-ET的宫内孕率是再手术后宫内孕率的2倍(分别为40%、20% )。 未合并子宫内膜异位症囊肿者，于GnRH-a 36个月后进行IVF-ET，进行内症的恶变，恶变率约为1%的主要恶变部位：与卵巢内异症相关的卵巢罹患癌症(EAOC )少的部位：阴道直肠间隔、腹壁或会阴切口内异症为卵巢子宫内膜样癌和透明细胞球癌等卵巢癌卵巢高级浆液性癌和黏液性癌的风险不增加，2、3、4、1、诊断标准、癌组织和内异症组织并存于同一病变两者存在组织学相关性，是否类似子宫内膜间质的组织包围特征性内膜腺体，有陈旧性出血的内异症向恶性转移的形态学证据，良性内异症组织、Sampson

14、 1925年，Scott 1953年，绝经后内病患者，疼痛节律改变，1，卵巢囊肿过大，直径10 cm； 2、影像学检查发现卵巢囊肿内部实性或乳头状结构，彩超检查病灶血流丰富，抵抗低，3、血清CA125水平高于200kU/L (感染或腺肌病除外)。4、以下情况应警惕内异症的恶变，治疗按卵巢癌治疗原则发病年龄轻、周期快、预后比非EAOC更重视内异症的早期诊断和治疗是预防恶变的最佳策略，绝经后内异症比较少见、无症状，多在盆腔肿瘤就诊的一种进展性疾病是生殖器梗阻如合并阴道闭锁或阴道斜隔综合征的临床特征痛经或周期性腹痛伴胃肠或膀胱症状的卵巢子宫内膜异位症囊肿DIE少见，治疗特罗尔皮肉之苦， 保留其生育功能延缓复发的皮肉之苦：以药物为主的同龄期异位患者卵巢子宫内膜异位症囊肿：腹腔镜手术药物治疗对有梗阻性生殖道畸形患者应及时解除梗阻， 单一黄体酮或GnRH-a有效但可引起骨缺损的16岁青少年内异症连续性或周期性口服避孕药治疗(第一线方案) 16岁青少年内异症口服避孕药GnRH-a的逆向添加治疗、内异症患者的荷尔蒙激素补充问题， 内异症患者绝经后或子宫和双侧附件切除术后个性化补充荷尔蒙激素治疗子宫已切除残馀病灶无雌性激素黄体酮残馀病灶的雌性激素可检测血中雌二醇水平，即“两高一低”，即“高到不出现症状，高到不引起骨缺损， 无内异症复发”E2 146