糖尿病周围神经病变临床诊疗规范标准

1、糖尿病神经末梢病变的诊治规范、2、糖尿病神经末梢病变的临床诊治规范由中国医师协会内分泌代谢科医师分会组织制定，3、内容内容内容内容、定义、流行病学及分型病因、发病机制及病理学诊断处理、4， 定义definition of dpn糖尿病神经末梢病变(diabetic peripheral neuropathies，dpn )是指糖尿病患者在排除其他原因时出现与神经末梢功能故障相关的症状和(或)体征。 andrew j.m .博尔通、md、frcp； diabeticneuropathies-astatementbytheamericandiabetesassociation。 diabetes

2、care、volume 28、number 4、april 2005，最常见的是慢性远端对称感觉运动性多发性神经病变“狭义dpn”、5、dpn的概述。 渐进的，隐匿的过程病理变化和症状严重度不一致危害增加了足部损伤的危险，影响患者的生活质量(感觉异常或皮肉之苦性神经病变)，6，中华医学会糖尿病学分会在1991年1月2000年12月对24，496例dm患者的分析中，神经损伤占60.3%，1型44.9%， 发现占2型61.8%的dm在10年内诊断为发生常见的临床糖尿病神经末梢病变，该病与病程有关。 神经功能检测60%-90%的患者有不同程度的神经病变，其中30%-40%的患者无症状。 吸烟、年龄超

3、过40岁、血糖连特罗尔差的患者神经病变感染率更高。流行病学epidemiology of dpn，中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组1991-2000年全国住院糖尿病患者慢性并发症及相关大血管病变回顾性分析中国医学科学院学报第24卷第5期，7、 糖尿病神经末梢病变的分型classificationofdiabeticperipheralneuropathy， 远端对称性多发性神经病变是糖尿病神经末梢病变最常见类型的局灶性单神经病变或单神经病变，累及单颅神经和脊神经的非对称性的多发局灶性神经病变云同步累及多单神经的神经病变被称为多发性单神经病变(或非对称性多神经病变)多发神经根病变最常见的是

4、腰段多发神经根病变主要是由l2、l3和l4等高腰段神经根病变引起的一系列症状自律神经病变糖尿病自律神经病变(dan )是糖尿病常见的并发症，8， 糖尿病神经末梢病变的病因和发病机制pathogenandpathogenesisofdiabeticperipheralneuropathy，dpn的发病原因和发病机制主要有代谢障碍引起的氧化应激、血管性缺血缺氧、神经生长因子(ngf )缺乏等自身免疫因子、维生素缺乏、 遗传和环境因子等也有可能有关系9， 10、糖尿病周围神经病变的病理变化pathologyofdiabeticperiphh节段性脱髓鞘、轴突变性，常见病理变化有节段性脱髓鞘和轴突变性

5、、有髓鞘神经纤维、无髓鞘神经纤维、11、病理大姨妈变化、12、神经末梢系统图、13、糖尿病神经末梢疾病的诊断， 1 .糖尿病病史2 .神经末梢疾病的症状和体征3糖尿病神经末梢病变的诊断diagnosisofdiabeticperipheralneuropathy，病史糖尿病类型和病史糖尿病家族史吸烟史饮酒史既往史等，15、 糖尿病神经末梢病变的诊断diagnosisofdiabeticperipheralneuropathy，症状和体征远端对称性多神经病变：病情多隐藏，进展慢的主要症状为四肢末端麻痹症、刺痛、感觉异常，通常呈现手套或袜子样分布，多发生于下肢对称夜间症状变得剧烈。 体格检查仅示足

6、部皮肤颜色暗、汗毛稀少、皮肤温度低的痛觉、振动觉减退或缺损、踝反射正常或轻度减弱，运动功能基本完整。 局限性单神经病变：主要累及正中神经、尺神经、桡神经及第、颅神经，面部麻痹症在糖尿病患者中的发生率也高于非糖尿病患者。 大部分几个月后恢复了16、糖尿病神经末梢病变的诊断diagnosisofdiabeticperipheralneuropathy，症状及体征非对称性的多发性局部性神经病变：发病急促，以运动障碍为主，肌无力、萎缩、踝反射减弱，大多数数月后自愈。 多发性神经根病变：腰段多发神经根变性的发病较陡，主要见于下肢近端肌群，患者通常为单一患肢近端肌肉疼痛，无力，皮肉之苦呈深持续性钝痛，夜间

7、较重，23周内出现肌肉萎缩，进行性进展，并在6个月后达到平台期。17、糖尿病神经末梢病变的诊断diagnosisofdiabeticperipheralneuropathy，症状及体征自律神经病变：心血管自律神经症状：直立性低血压、晕厥、冠脉舒缩功能异常、无痛性心肌梗死、心脏突然地停止或突然地死。 消化器官自律神经症状：便秘拉肚子上腹部饱腹胃部不适吞咽困难反胃等。 泌尿生殖系自律神经症状：排尿障碍、尿潴留、尿失禁、泌尿道感染、性欲减退、阳痿、月经障碍等。 其他自律神经症状：体温调节和发汗反常的等，表示发汗减少或不发汗，手脚干燥裂开，容易继发感染。 另外，毛细血管由于自身张力缺乏的，可引起静脉扩

8、张，在局部形成“微小血管瘤”，易继发感染。 低血糖反应不能正常感知等。 18、糖尿病神经末梢病变诊断diagnosisofdiabeticperipheralneuropathy，神经系统检测筛分法疼痛感：针刺测定足部对皮肉之苦反应温度感觉：根据温度变化测定足部对温度变化感觉的易感性。 压力觉：用semmes-weinstein单丝(5.07/10 g单丝)进行测量。 将两脚丫子拇趾和第跖骨的掌面作为检查部位(避免脑南朝梁和溃疡的部位)，将物质丝状体放置在检查部位，弯曲，持续12秒，在患者闭着眼睛的状况下回答是否感觉到物质丝状体的刺激，每个部位3次，3次中2次以上的回答错误判断为压力感觉缺失，

9、 3次中2次以上，10g单丝状体压力感，温度感觉，19，检查前注意事项房间温度控制在30左右，安静放松心情检查开始前的患者在房间内不冷的感觉检查时避免脑南朝梁和溃疡，尽量让患者说出最真实的感觉，10g单丝状体检查， 20结果：对每个做评估部位能正确感知保护性感觉正常的3次中的2次以上者对每个保护性感觉缺损部位误感知的3次中的2次以上的备注：这是2007年国际糖尿病联盟的评价标准，单脚丫子的3分中如果有1分缺损则可以评价为缺损，10g单线检查， 21结果：做评估二保护性感觉正常10次检查中患者感觉8次以上保护性感觉较弱10次检查中患者感觉1-7次保护性感觉缺失10次检查中患者感觉0次备注：该评价

10、标准是密歇根筛选标准上的标准，两脚丫子采用10分检查后，10g单纤维22糖尿病神经末梢病变的诊断diagnosisofdiabeticperipheralneuropathy，神经系统检查筛分法振动觉：常用128hz音叉检查。 将振动了的128hz音叉的末端各放置3次，在两个脚丫子母趾背面的骨隆突部，询问患者闭着眼睛的状况下是否能感觉到音叉的振动，3次中2次以上是振动感觉缺失，3次中2次以上回答正确的话，就判断存在振动感觉。 踝反射：根据踝反射情况可分为亢进、减弱及正常，反映下肢深感觉的功能情况。23、糖尿病神经末梢病变诊断diagnosisofdiabeticperipheralneurop

11、athy、神经系统检测神经电大姨妈及形态学检测神经电大姨妈检测神经传导功能检测(ncv )适用于经上述检测怀疑dpn但未确诊的患者，周围有髓鞘的粗纤维神经传导形态学检查皮肤活检：为创伤性检查，多用于临床研究。 神经活检：为创伤性检查，多用于临床研究。ncv、24、糖尿病神经末梢病变的诊断diagnosisofdiabeticperipheralneuropathy、神经系统检查等诊断和评价方法qst定量感官检查qst检测仪具有多种感官测定模式，其中，轻触觉和振动感觉能评价髓粗的神经纤维功能。 痛温觉可评价骨髓或无髓细小神经纤维功能的vpt震感阈值测定简便、无创、重现性好、患者顺应性好，临床以v

12、pt 25伏特为做评估脚丫子溃疡风险的重要指标25、 糖尿病神经末梢病变的诊断diagnosisofdiabeticperipheralneuropathy神经系统检查其他诊断和评价方法的神经功能评价：更详细、更全面，如密歇根评价法包括患者完成的15个问题症状问题单和简单医生完成的足部常规体检量表，用于dpn的流行病学调查脊神经根冠位mri :疑似多发神经根病变者，可对脊神经根冠位mri进行t1增强像薄层(23mm )扫描检查，有助于鉴别诊断和确诊。 26、糖尿病神经末梢病变诊断标准criteriaforthediagnosisofdiabeticperipheralneuropathy，明确

13、糖尿病病史。 糖尿病诊断时或之后出现的神经病变临床症状和生命体征与dpn的表现一致以下5个检查发现2个以上异常即诊断为dpn :温度觉异常尼龙线检查、足部感觉减退或消失振动觉异常脚丫子颈反射消失的神经传导速度(ncv ) 有2项或2项以上排除其他病变(如颈腰椎病变、脑梗塞、灰熊综合征等)，27、诊断、排除性诊断vitb12缺乏症甲减酒精中毒尿毒症慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病变(cidp )局部因素：肿瘤压迫， 糖尿病自律神经病变的诊断diagnosisofdiabeticautonomicneuropathy，糖尿病心脏自律神经病变的目前统一诊断标准检查项目为心率变异、valsalva试验(

14、最长r-r间期与最短比值)、握力试验(持续握力3min测定血压)其他糖尿病自律神经病变目前是统一的、预防糖尿病神经末梢病变prophylaxisofdiabeticperipheralneuropathy，特罗尔血糖，纠正血脂异常，特罗尔高血压。加强足部护理定期筛查和病情评估的所有患者诊断为糖尿病后，应至少每年筛查一次dpn，对糖尿病病程长或合并眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应每3-6个月复查30次原因治疗：积极特罗尔高血糖是防治dpn最根本且最重要的手段血糖控制特罗尔神经修复：如甲钴胺的抗氧化应激：抗硫辛酸改善微循环：如普贝生代谢障碍：如已醛糖还原酶催化剂阻化剂其他：如神经营养对症治疗

15、： 主要对皮肉之苦的治疗顺序为：甲钴胺和硫辛酸传统抗痉挛药新一代抗痉挛药片止痛药等，31，糖尿病神经末梢病变的治疗therapyofdiabeticperipheralneuropathy，控制血糖的2型糖尿病患者的视网膜病变， 肾脏病变及可能的神经病变可通过降低血糖水平改善，微血管并发症总发生率降低2 5 %，感觉神经功能减退的相对危险度(r r )降低4 0 %，即使在良好的血糖特罗尔，如果神经功能不能完全改善严格的血糖控制特罗尔，也容易引起严重低血糖，甚至出现昏睡、癫痫发作， 32糖尿病神经末梢病变的治疗therapyofdiabeticperipheralneuropathy，神经修复

16、神经损伤通常伴有节段性脱髓鞘和轴突变性，其修复常是一个漫长的过程， 如轴突变性修复需要增强最长18个月的神经元细胞内核酸、蛋白质及磷脂复合物合成刺激轴突再生促进神经修复的常用药，如甲钴胺、33，糖尿病神经末梢病变的治疗therapyofdiabeticperipheralneuropathy， 抗氧化应激能抑制脂质过氧化，增加神经营养血管的血流量，增加神经na -k -atp酶活力，得到保护的硫辛酸(ala )等常用药物。 改善微循环，提高神经元细胞的血液供应和氧气供应。 常用药物有普贝生(pge2)、六酮可可盐化学基、山莨菪碱、西洛他唑、活血化瘀系中药饮片等。 改善代谢障碍通过可逆地抑制已醛糖还原酶催化剂起作用。 下一代已醛糖还原酶催化剂阻化剂(ari )中包含意大利面等。 其他神经营养物质包括神经营养因子、c肽、肌醇、神经节氰苷类(gs )、亚麻油酸等。 34、糖尿病神经末梢病变的治疗therapyofdiabeticperipheralneuropathy，对症治疗甲钴胺和硫辛酸：可作为对症处理的第一阶段药物。 传统的抗惊厥药主要有丙戊酸金属钍